放線菌性足菌腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者男性，52歲，農(nóng)民，因“右足部腫脹、破潰流膿1年余，加重2個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊唛L(zhǎng)期居住于南方農(nóng)村，日常從事田間勞作，經(jīng)常赤足行走。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過敏史。已婚，育有1子1女，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1年前在田間勞作時(shí)右足不慎被尖銳石子劃傷，當(dāng)時(shí)自行用清水沖洗后未予特殊處理。1周后傷口處出現(xiàn)紅腫、疼痛，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無(wú)明顯緩解。隨后局部逐漸出現(xiàn)硬結(jié)，伴輕微瘙癢，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。患者未重視，仍堅(jiān)持勞作。3個(gè)月后右足腫脹范圍擴(kuò)大，硬結(jié)中央出現(xiàn)破潰，流出淡黃色黏稠膿液，偶有米粒大小的“硫磺樣顆?！迸懦?。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為“慢性膿腫”，予清創(chuàng)換藥及口服“頭孢呋辛酯”治療2周，癥狀無(wú)改善，傷口持續(xù)破潰流膿。2個(gè)月前上述癥狀明顯加重，右足腫脹明顯，行走時(shí)疼痛加劇，夜間難以入眠，膿液分泌量增多，伴惡臭，遂來我院就診，門診以“右足感染性質(zhì)待查”收入院。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往體健，無(wú)慢性疾病史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，飲酒20年，每日約200ml白酒。家族中無(wú)類似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重58kg，身高165cm，BMI21.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，左下肢活動(dòng)正常，右足明顯腫脹，范圍自足背至踝關(guān)節(jié)上方5cm，皮膚張力增高，顏色暗紅，皮溫稍高。右足背及足底可見3處竇道開口，直徑約0.5-1.0cm，竇道周圍皮膚紅腫、粗糙，有較多淡黃色黏稠膿液流出，伴惡臭，擠壓竇道可見米粒大小的硫磺樣顆粒排出。右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者訴劇烈疼痛。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例16.5%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）45mm/h。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。膿液涂片檢查：革蘭染色可見陽(yáng)性分枝桿菌，抗酸染色陰性，找到硫磺樣顆粒，顆粒壓片可見革蘭陽(yáng)性菌絲，呈放射狀排列。膿液培養(yǎng)：放線菌生長(zhǎng)（具體菌種待進(jìn)一步鑒定）。2.影像學(xué)檢查：右足X線片示：右足諸骨骨質(zhì)疏松，第2、3跖骨遠(yuǎn)端可見骨質(zhì)破壞，邊緣模糊，周圍軟組織腫脹，可見散在鈣化灶。右足MRI示：右足軟組織明顯腫脹，內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則異常信號(hào)影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化，部分區(qū)域可見竇道形成，累及皮下脂肪及肌肉組織，第2、3跖骨骨質(zhì)信號(hào)異常，考慮骨髓炎改變。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者右足腫脹、疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分7分，影響行走及睡眠；傷口持續(xù)破潰流膿，有惡臭，存在感染風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)狀況中等，但因疼痛影響進(jìn)食，需關(guān)注營(yíng)養(yǎng)攝入情況；睡眠質(zhì)量差，每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。2.心理評(píng)估：患者因病情遷延不愈，外觀改變，擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，情緒評(píng)分（SAS）58分，（SDS）55分，屬于輕度焦慮、抑郁。3.社會(huì)評(píng)估：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，子女均在外務(wù)工，主要由妻子照顧。對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，不了解疾病的病因、治療及護(hù)理方法。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，控制患者右足感染，促進(jìn)傷口愈合，減輕疼痛，恢復(fù)肢體功能，改善患者心理狀態(tài)，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平，幫助患者順利康復(fù)出院，并建立良好的出院后延續(xù)護(hù)理機(jī)制。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施1.感染控制：患者右足感染得到有效控制，膿液分泌量減少，惡臭消失，血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，傷口竇道逐漸愈合。2.疼痛管理：患者疼痛程度減輕，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。3.肢體功能維護(hù)：患者右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，腫脹消退，能夠逐漸負(fù)重行走，恢復(fù)基本生活自理能力。4.營(yíng)養(yǎng)支持：患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重維持在58kg以上，血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍。5.心理護(hù)理：患者焦慮、抑郁情緒緩解，SAS、SDS評(píng)分降至正常范圍（SAS＜50分，SDS＜53分），能夠積極配合治療與護(hù)理。6.知識(shí)缺乏：患者及家屬能夠掌握放線菌性足菌腫的病因、治療方法、傷口護(hù)理要點(diǎn)、藥物不良反應(yīng)觀察及出院后注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染控制護(hù)理1.傷口護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，每日進(jìn)行傷口清創(chuàng)換藥。換藥前用生理鹽水徹底沖洗傷口及竇道，去除壞死組織及膿液，然后用3%過氧化氫溶液浸泡傷口5分鐘，以殺滅厭氧菌，再用生理鹽水沖洗干凈。用無(wú)菌棉簽取膿液標(biāo)本送培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。傷口局部涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，覆蓋無(wú)菌紗布，用彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎，以減少膿液滲出，促進(jìn)傷口愈合。換藥過程中密切觀察傷口情況，記錄膿液的顏色、性質(zhì)、量及竇道深度變化。更換下來的敷料按感染性醫(yī)療廢物處理，避免交叉感染。2.遵醫(yī)囑用藥：患者入院后根據(jù)膿液涂片及培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)1次，聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次抗感染治療。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，青霉素類藥物使用前常規(guī)進(jìn)行皮試，陰性后方可使用。輸液過程中密切觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、過敏性休克等。告知患者需堅(jiān)持足量、足療程用藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，以免影響治療效果或?qū)е履退幮援a(chǎn)生。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔、安靜、通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次60分鐘?；颊呤褂玫拇矄挝?、床頭柜等物品每日用含氯消毒劑擦拭消毒1次，防止交叉感染。4.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，每日測(cè)量4次并記錄。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)，觀察其變化趨勢(shì)，評(píng)估感染控制情況。患者入院第5天，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，CRP降至30mg/L，ESR降至30mm/h，膿液分泌量明顯減少，惡臭減輕。入院第10天，復(fù)查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常，傷口竇道變淺，有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。（二）疼痛管理護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）每日評(píng)估患者疼痛程度2次，分別在晨起及睡前進(jìn)行，并記錄評(píng)估結(jié)果。同時(shí)觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，為疼痛干預(yù)提供依據(jù)。2.疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施。當(dāng)VAS評(píng)分＞4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，觀察藥物有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)。同時(shí)采取非藥物止痛措施，如抬高右下肢，高于心臟水平15-20cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹及疼痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。為患者創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免外界干擾，保證充足的睡眠，有助于減輕疼痛感受。3.效果評(píng)價(jià)：經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者疼痛程度逐漸減輕。入院第3天，VAS疼痛評(píng)分降至5分；入院第7天，降至3分以下；入院第10天，患者訴疼痛基本消失，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。（三）肢體功能維護(hù)護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高右下肢，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂或負(fù)重，防止腫脹加重。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生。2.功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃。在炎癥控制、疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每次10-15分鐘，每日2次，由護(hù)士或家屬協(xié)助完成。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的自主屈伸、旋轉(zhuǎn)，以及直腿抬高、股四頭肌收縮等訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每日2-3次。鍛煉過程中注意觀察患者反應(yīng)，避免過度活動(dòng)導(dǎo)致疼痛加重或傷口裂開。3.腫脹護(hù)理：除抬高患肢外，每日用50%硫酸鎂溶液濕敷右足腫脹部位，每次20-30分鐘，每日2次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕腫脹。濕敷過程中注意觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅、瘙癢等不良反應(yīng)。4.效果評(píng)價(jià)：入院第2周，患者右足腫脹明顯消退，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度較前增加；入院第3周，能夠進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，可在助行器輔助下短距離行走；出院時(shí)，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，能夠獨(dú)立行走，恢復(fù)基本生活自理能力。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002），評(píng)分2分，存在輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估患者飲食情況，了解其飲食習(xí)慣及進(jìn)食量。定期監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況變化。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg，熱量攝入約25-30kcal/kg。避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物，戒煙戒酒。鼓勵(lì)患者少量多餐，以增加營(yíng)養(yǎng)攝入。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重1次，定期復(fù)查血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。入院第2周，患者體重增至59kg，血紅蛋白125g/L，白蛋白38g/L；出院時(shí)，體重維持在60kg，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均在正常范圍。（五）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予關(guān)心和安慰。尊重患者的隱私，理解患者的感受，讓患者感受到被重視和關(guān)愛，建立信任的護(hù)患關(guān)系。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解放線菌性足菌腫的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病是可以治愈的，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒給予及時(shí)的疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對(duì)方式，如聽音樂、與家屬朋友交流等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解不良情緒。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和經(jīng)濟(jì)支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何關(guān)心和照顧患者，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，共同幫助患者渡過難關(guān)。4.效果評(píng)價(jià)：經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解。入院第2周，SAS評(píng)分降至45分，SDS評(píng)分降至48分；出院時(shí)，SAS評(píng)分40分，SDS評(píng)分42分，均恢復(fù)正常范圍，患者能夠積極配合治療與護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解放線菌性足菌腫的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥等知識(shí)，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)口服青霉素V鉀片0.5g，每日4次，聯(lián)合甲硝唑片0.4g，每日3次，療程為6-8周。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、皮疹等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.傷口護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬出院后如何進(jìn)行傷口護(hù)理，包括傷口清潔、換藥方法、敷料更換等。告知患者保持傷口清潔干燥，避免傷口沾水，防止感染。指導(dǎo)患者觀察傷口情況，如出現(xiàn)膿液增多、疼痛加劇、傷口裂開等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免過度勞累。保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗腳，穿寬松、透氣、舒適的鞋襪，避免赤足行走，防止足部再次受傷。飲食方面繼續(xù)堅(jiān)持高蛋白、高熱量、高維生素飲食，戒煙戒酒。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，促進(jìn)肢體功能完全恢復(fù)。告知患者鍛煉過程中要循序漸進(jìn)，避免過度活動(dòng)。6.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后每周到醫(yī)院復(fù)診1次，復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等指標(biāo)，觀察病情恢復(fù)情況。如病情穩(wěn)定，1個(gè)月后可每2周復(fù)診1次，3個(gè)月后每月復(fù)診1次，直至完全康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對(duì)該患者實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者右足感染得到有效控制，傷口竇道愈合，疼痛緩解，肢體功能恢復(fù)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，焦慮、抑郁情緒緩解，患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，順利康復(fù)出院。出院時(shí)患者右足腫脹完全消退，傷口愈合良好，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，能夠獨(dú)立行走，生活自理能力恢復(fù)。復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)均在正常范圍，X線片示右足骨質(zhì)破壞較前好轉(zhuǎn)，MRI示軟組織炎癥消退。（二）存在的問題1.傷口護(hù)理技術(shù)有待進(jìn)一步提升：在患者入院初期，由于傷口竇道較深，膿液較多，清創(chuàng)換藥時(shí)對(duì)竇道內(nèi)壞死組織的清除不夠徹底，導(dǎo)致傷口愈合速度較慢。2.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：在疼痛管理過程中，主要采用VAS評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，但該方法受患者主觀因素影響較大，對(duì)疼痛性質(zhì)、程度的評(píng)估不夠全面精準(zhǔn)。3.延續(xù)性護(hù)理機(jī)制不夠完善：患者出院后需要長(zhǎng)期服藥和傷口護(hù)理，但目前缺乏完善的延續(xù)性護(hù)理機(jī)制，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行有效的出院后隨訪和指導(dǎo)，可能影響患者的康復(fù)效果。4.患者及家屬健康知識(shí)掌握程度有待提高：盡管進(jìn)行了多次健康指導(dǎo)，但患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度仍有待提高，在出院前的健康知識(shí)考核中，部分知識(shí)點(diǎn)回答不準(zhǔn)確。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)傷口護(hù)理培訓(xùn)：組織護(hù)士參加傷口護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的