分葉腎護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，45歲，已婚，育有1子1女，職業(yè)為中學教師。因“反復腰部隱痛3個月，加重伴尿頻、尿急1周”于2025年7月10日收入我院泌尿外科。患者自述3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，休息后可稍緩解，未予重視。1周前腰部隱痛加重，疼痛評分由原來的3分升至6分（采用NRS疼痛評分法），同時出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，白天排尿約8-10次，夜間約3-4次，無肉眼血尿、發(fā)熱、惡心嘔吐等不適。為求進一步診治來我院就診，門診行泌尿系超聲檢查提示：左腎形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀改變，腎內(nèi)可見多個大小不等的液性暗區(qū)，較大者約3.5cm×2.8cm，右腎未見明顯異常。門診以“左腎分葉畸形伴囊腫”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠受尿頻影響欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復腰部隱痛3個月，加重伴尿頻、尿急1周?，F(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部隱痛，呈持續(xù)性，無明顯晝夜差異，疼痛程度較輕，NRS評分3分，無放射至下腹部、會陰部及下肢，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐等癥狀。當時未到醫(yī)院就診，自行休息后癥狀可緩解。1周前患者勞累后腰部隱痛癥狀加重，NRS評分升至6分，休息后緩解不明顯，同時出現(xiàn)尿頻、尿急，白天排尿次數(shù)增多至8-10次，夜間排尿3-4次，每次尿量約150-200ml，無尿痛、排尿困難，無肉眼血尿，無發(fā)熱。遂于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行尿常規(guī)檢查提示：白細胞（+），紅細胞（-），尿蛋白（±）。給予“左氧氟沙星片0.5gpoqd”抗感染治療3天，尿頻、尿急癥狀無明顯改善，腰部疼痛仍持續(xù)存在。為進一步明確診斷及治療，轉(zhuǎn)診至我院，門診行泌尿系超聲檢查示：左腎大小約11.2cm×5.8cm×5.5cm，形態(tài)不規(guī)則，腎表面呈分葉狀改變，腎內(nèi)可見多個液性暗區(qū)，較大者位于中上極，大小約3.5cm×2.8cm，邊界清，內(nèi)透聲可，右腎大小約10.5cm×5.2cm×5.0cm，形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)未見分離。門診以“左腎分葉畸形伴囊腫”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲稍減退，睡眠因尿頻受影響，每晚睡眠時間約5-6小時，大小便正常，近1個月體重無明顯增減。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史。否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史。否認吸煙、飲酒史。否認粉塵、毒物接觸史。適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年6月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。（四）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI：24.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。左側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛（+），右側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-07-10）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，淋巴細胞比例28.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)（2025-07-10）：尿比重1.015，pH值6.5，白細胞（+），紅細胞（-），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽原（正常），膽紅素（-）。腎功能（2025-07-10）：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，估算腎小球濾過率95ml/min·1.73m2。電解質(zhì)（2025-07-10）：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.25mmol/L。血糖（2025-07-10）：5.3mmol/L。2.影像學檢查：泌尿系超聲（2025-07-10，我院門診）：左腎大小約11.2cm×5.8cm×5.5cm，形態(tài)不規(guī)則，腎表面呈分葉狀改變，腎皮質(zhì)回聲均勻，腎內(nèi)可見多個液性暗區(qū)，較大者位于中上極，大小約3.5cm×2.8cm，邊界清，內(nèi)透聲可，后方回聲增強，集合系統(tǒng)未見分離；右腎大小約10.5cm×5.2cm×5.0cm，形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)未見分離。雙側(cè)輸尿管無擴張，膀胱壁光滑，內(nèi)未見明顯異?；芈?。3.其他檢查：心電圖（2025-07-10）：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片（2025-07-10）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）心理社會評估患者為中學教師，文化程度較高，對疾病有一定的認知能力，但因?qū)Ψ秩~腎疾病了解不深入，擔心病情嚴重程度及治療效果，存在焦慮情緒。入院后主動向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案，希望得到詳細的解釋和專業(yè)的護理?；颊呒彝リP(guān)系和睦，配偶及子女對其關(guān)心體貼，能給予充分的情感支持和經(jīng)濟保障?；颊咚趯W校領導及同事也多次來電關(guān)心病情，讓其安心治療。（七）護理診斷1.疼痛：與腎囊腫壓迫周圍組織及腎區(qū)炎癥刺激有關(guān)。2.排尿異常（尿頻、尿急）：與腎囊腫刺激膀胱或合并輕度尿路感染有關(guān)。3.焦慮：與對疾病認知不足、擔心治療效果有關(guān)。4.知識缺乏：與缺乏分葉腎疾病的病因、治療、護理及預后相關(guān)知識有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腎囊腫破裂、感染加重、腎功能損害等。二、護理計劃與目標（一）護理計劃1.疼痛管理：密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，指導患者采取舒適體位及放松技巧，減輕疼痛。2.排尿異常護理：觀察患者排尿次數(shù)、尿量、尿液性狀，監(jiān)測尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，指導患者多飲水，保持外陰清潔，改善排尿癥狀。3.焦慮情緒干預：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，向患者詳細講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，緩解患者焦慮情緒。4.健康知識宣教：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、一對一指導等方式，向患者及家屬傳授分葉腎疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施及預后情況，提高患者及家屬的疾病認知水平。5.并發(fā)癥預防與護理：密切監(jiān)測患者生命體征、腎功能、尿常規(guī)等指標，觀察患者有無腰痛突然加劇、肉眼血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥征象，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。（二）護理目標1.患者疼痛癥狀得到緩解，NRS疼痛評分降至3分以下。2.患者尿頻、尿急癥狀改善，白天排尿次數(shù)減少至4-6次，夜間排尿次數(shù)減少至1-2次。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。4.患者及家屬能掌握分葉腎疾病的相關(guān)知識，能正確復述疾病的病因、治療、護理要點及預后情況。5.患者住院期間未發(fā)生腎囊腫破裂、感染加重、腎功能損害等并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后立即為患者建立靜脈通路，監(jiān)測T、P、R、BP每4小時1次，密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況。記錄患者腰部疼痛的部位、性質(zhì)、程度，使用NRS評分法每2小時評估1次疼痛情況，并做好記錄。觀察患者排尿次數(shù)、尿量、尿液顏色及性狀，指導患者準確記錄24小時出入量。2.疼痛護理：患者入院時NRS疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分，1小時后降至3分。指導患者采取左側(cè)臥位或屈膝臥位，避免劇烈活動及長時間站立，減少腎區(qū)受壓。向患者介紹放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，幫助患者緩解疼痛。3.排尿異常護理：留取患者清潔中段尿標本送檢尿常規(guī)及尿培養(yǎng)+藥敏試驗。指導患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀釋尿液，沖洗尿道。保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰2次，勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲選擇棉質(zhì)透氣材質(zhì)。觀察患者尿頻、尿急癥狀變化，記錄排尿次數(shù)及尿量。4.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮，向患者介紹主管醫(yī)生的專業(yè)水平和治療經(jīng)驗，以及醫(yī)院在泌尿系疾病治療方面的優(yōu)勢。向患者講解分葉腎是一種先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常，大多數(shù)患者無明顯癥狀，定期隨訪即可，若出現(xiàn)囊腫較大或癥狀明顯時可采取相應治療措施，預后良好。通過舉例成功治療的案例，增強患者治療信心，緩解焦慮情緒。5.健康宣教：向患者及家屬發(fā)放分葉腎疾病健康宣教手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查項目及意義。告知患者目前需要完善的檢查項目，如泌尿系CT、腎功能復查等，解釋檢查的目的和注意事項，指導患者積極配合檢查。（二）治療期間護理（入院第3-7天）1.檢查配合護理：患者于入院第3天行泌尿系CT檢查，檢查前向患者講解CT檢查的流程、注意事項，指導患者檢查前去除身上金屬物品，告知患者檢查時保持體位不動，配合呼吸。檢查后及時詢問患者有無不適，協(xié)助患者返回病房。泌尿系CT結(jié)果回報：左腎分葉畸形，腎內(nèi)多發(fā)囊腫，較大者3.6cm×2.9cm，未見明顯強化，右腎未見異常，雙側(cè)輸尿管無擴張，膀胱未見異常。2.用藥護理：根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果（提示大腸埃希菌感染，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感），遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時1次。嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行給藥時間、劑量和方法，注意觀察藥物不良反應，如有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等。輸液過程中調(diào)節(jié)適宜的滴速，避免速度過快引起不適。同時繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，用于緩解腰部疼痛。3.癥狀護理：用藥3天后，患者腰部疼痛明顯緩解，NRS疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。尿頻、尿急癥狀有所改善，白天排尿次數(shù)減少至5-6次，夜間排尿次數(shù)減少至2次。復查尿常規(guī)：白細胞（-），紅細胞（-），尿蛋白（-）。繼續(xù)指導患者多飲水，保持外陰清潔，避免憋尿。4.飲食護理：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、濃茶、咖啡等，以免加重腎臟負擔或刺激膀胱導致排尿不適。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食。5.活動與休息指導：根據(jù)患者病情，指導患者適當進行活動，如在病房內(nèi)散步、緩慢爬樓梯等，避免劇烈運動和重體力勞動。保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的作息習慣，早睡早起。6.心理狀態(tài)持續(xù)評估與干預：通過與患者交談、觀察患者情緒變化等方式，持續(xù)評估患者焦慮情緒改善情況?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情，積極配合治療和護理。鼓勵患者與同病房患者交流，轉(zhuǎn)移注意力，緩解住院期間的緊張情緒。（三）出院前護理（入院第8-10天）1.病情總結(jié)與評估：患者入院治療10天，腰部疼痛癥狀完全緩解，NRS疼痛評分0分；尿頻、尿急癥狀消失，排尿恢復正常，白天排尿4-5次，夜間排尿1次；尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果均正常；患者焦慮情緒完全緩解，對疾病有了充分的認識，能積極配合出院后的護理和隨訪。2.出院健康宣教：（1）疾病知識宣教：再次向患者及家屬強調(diào)分葉腎是先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常，一般無需特殊治療，定期隨訪觀察即可。告知患者腎囊腫目前較小，無明顯壓迫癥狀，暫不需要手術(shù)治療，若囊腫增大或出現(xiàn)明顯癥狀應及時就醫(yī)。（2）生活指導：指導患者保持規(guī)律的生活作息，避免過度勞累和精神緊張。適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動和腹部受到撞擊，以防腎囊腫破裂。飲食上繼續(xù)保持清淡、易消化，多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，避免憋尿，保持尿路通暢。注意個人衛(wèi)生，尤其是會陰部清潔，預防尿路感染。（3）用藥指導：告知患者出院后無需繼續(xù)服用抗生素，若出現(xiàn)腰部疼痛可臨時服用布洛芬緩釋膠囊緩解癥狀，但不宜長期服用。提醒患者避免自行服用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥等，如需用藥應在醫(yī)生指導下進行。（4）隨訪指導：指導患者定期復查，出院后每3-6個月復查泌尿系超聲和腎功能，觀察腎囊腫大小變化及腎功能情況。若出現(xiàn)腰部劇烈疼痛、肉眼血尿、發(fā)熱、尿頻尿急尿痛等癥狀，應及時就醫(yī)。告知患者我院泌尿外科門診時間及預約方式，方便患者復查。3.出院準備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥及病歷資料，告知患者出院后注意事項。留下患者及家屬的聯(lián)系方式，以便進行出院后隨訪。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后及時對患者疼痛進行評估，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合體位護理和放松技巧，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.排尿異常護理針對性強：通過留取尿標本明確病因，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，同時指導患者多飲水、保持外陰清潔等措施，使患者尿頻、尿急癥狀得到明顯改善。3.心理護理到位：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，通過詳細的疾病知識講解和成功案例分享，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療的信心。4.健康宣教全面細致：采用多種宣教方式，向患者及家屬傳授疾病相關(guān)知識、生活指導、用藥指導和隨訪指導等內(nèi)容，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力。（二）護理不足1.對分葉腎疾病的專業(yè)知識掌握不夠深入：在與患者溝通交流過程中，對于患者提出的一些關(guān)于分葉腎疾病的深層次問題，如分葉腎與腎囊腫的關(guān)系、分葉腎是否會遺傳等，回答不夠全面準確，需要進一步加強專業(yè)知識的學習。2.護理評估的深度和廣度有待提高：在對患者進行身體評估時，主要關(guān)注了腰部疼痛和排尿異常等明顯癥狀，對于患者的營養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量等方面的評估不夠細致，未能及時發(fā)現(xiàn)患者食欲稍差、睡眠欠佳等問題并采取針對性的護理措施。3.出院隨訪計劃不夠完善：雖然告知了患者出院后需要定期復查，但未制定詳細的隨訪計劃，