風(fēng)濕性肺炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶氣促1月余，加重3天”于2025年8月15日收入我院呼吸內(nèi)科。患者既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長期口服“甲氨蝶呤10mg/周、羥氯喹0.2gbid”治療，病情控制尚可。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般，能基本承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有少量白色黏痰，伴活動(dòng)后胸悶氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行口服“止咳糖漿”治療后癥狀無明顯改善。3天前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，呈白色泡沫痰，胸悶氣促明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難，夜間不能平臥，需高枕臥位。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示“雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影及實(shí)變影，考慮炎癥性病變”，血常規(guī)示“白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%”，給予“頭孢曲松鈉”抗感染治療3天，癥狀無緩解，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院。（三）既往史患者10年前因“多關(guān)節(jié)腫痛”確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，長期規(guī)律服用甲氨蝶呤、羥氯喹治療，近2年未定期復(fù)查風(fēng)濕免疫指標(biāo)。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）身體評(píng)估入院查體：T37.8℃，P108次/分，R26次/分，BP125/80mmHg，SpO?88%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)急促，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音，以雙下肺為主。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.5%，淋巴細(xì)胞百分比12.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L；血沉（ESR）65mm/h；類風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性；降鈣素原（PCT）0.3ng/ml；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常；血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)下）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年8月15日）：雙肺野可見多發(fā)斑片狀、片絮狀密度增高影，以雙下肺及肺外周帶為主，部分病灶內(nèi)可見支氣管充氣征，雙肺門影不大，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心包及胸腔內(nèi)未見積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率108次/分，大致正常心電圖；心臟彩超：各心腔大小正常，心功能EF值65%；肺功能檢查：因患者呼吸困難明顯，未能配合完成。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情突然加重，出現(xiàn)明顯呼吸困難，擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，夜間難以入睡。患者文化程度較低，對(duì)風(fēng)濕性肺炎的疾病知識(shí)了解甚少，擔(dān)心治療費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但同樣缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，希望得到醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋和指導(dǎo)。（七）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺間質(zhì)炎癥、肺泡內(nèi)滲出物增多導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽無力有關(guān)。3.體溫過高與肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.焦慮與病情加重、擔(dān)心預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)風(fēng)濕性肺炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺纖維化、藥物不良反應(yīng)（如激素相關(guān)副作用）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上；氣道分泌物能有效排出；體溫恢復(fù)正常；焦慮情緒減輕；掌握風(fēng)濕性肺炎的疾病知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)；無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)應(yīng)計(jì)劃1.氣體交換受損目標(biāo)：住院3天內(nèi)患者呼吸困難癥狀減輕，SpO?維持在95%以上；住院1周內(nèi)PaO?恢復(fù)至正常范圍。措施：給予氧療，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧濃度及給氧方式；密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?；協(xié)助患者采取舒適的體位，如半坐臥位或端坐位；遵醫(yī)囑給予抗炎、免疫抑制等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.清理呼吸道無效目標(biāo)：住院2天內(nèi)患者能有效咳嗽咳痰，氣道分泌物減少；住院5天內(nèi)雙肺濕性啰音明顯減少或消失。措施：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰方法；給予胸部叩擊、體位引流；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療；保持病室空氣濕潤，鼓勵(lì)患者多飲水；密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量。3.體溫過高目標(biāo)：住院24小時(shí)內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下；住院48小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常。措施：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次并記錄；給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；遵醫(yī)囑給予退熱藥物治療；鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分；保持病室通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃。4.焦慮目標(biāo)：住院3天內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通；住院期間睡眠質(zhì)量改善。措施：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心解釋病情及治療方案；傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰；介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證充足的睡眠。5.知識(shí)缺乏目標(biāo)：住院期間患者及家屬能說出風(fēng)濕性肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)；出院前能掌握藥物的正確使用方法及注意事項(xiàng)。措施：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)；發(fā)放健康宣教資料；定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)講座；出院前進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)。6.潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無呼吸衰竭、肺纖維化、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。措施：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識(shí)狀態(tài)；定期復(fù)查胸部CT、血?dú)夥治龅葯z查；遵醫(yī)囑合理使用藥物，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如激素引起的血糖升高、血壓升高、消化道出血等；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)SpO?88%（自然狀態(tài)下），存在明顯缺氧，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，半小時(shí)后復(fù)查SpO?升至92%。遵醫(yī)囑完善血?dú)夥治鰴z查，結(jié)果示pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，考慮為I型呼吸衰竭。向患者及家屬解釋氧療的重要性，指導(dǎo)患者不要自行調(diào)節(jié)氧流量。密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，每1-2小時(shí)測量一次，發(fā)現(xiàn)SpO?低于93%時(shí)及時(shí)調(diào)整氧流量。患者呼吸困難明顯，協(xié)助其采取半坐臥位，搖高床頭45-60°，減輕肺部淤血，改善呼吸。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，以增強(qiáng)呼吸肌功能。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivq12h抗炎治療，同時(shí)給予阿奇霉素0.5givqd抗感染治療。用藥期間密切觀察患者的呼吸癥狀變化，以及有無胃腸道不適、血糖升高等藥物不良反應(yīng)。入院第2天，患者呼吸困難癥狀較前減輕，SpO?維持在94-96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg，PaCO?37mmHg。入院第3天，將氧流量調(diào)整為2L/min，SpO?仍能維持在95%左右。入院第7天，復(fù)查血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)下）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?39mmHg，氧療效果良好，停用鼻導(dǎo)管吸氧。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)咳嗽頻繁，咳白色泡沫痰，痰液黏稠，不易咳出。首先向患者講解有效咳嗽咳痰的方法：取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，于吸氣末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，利用腹肌的力量將痰液咳出。每天定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3-4次。給予胸部叩擊，協(xié)助患者取側(cè)臥位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。每日給予2次體位引流，根據(jù)胸部CT顯示的病灶部位，采取頭低腳高位（病灶位于雙下肺），每次引流15-20分鐘，引流期間密切觀察患者的呼吸、面色等情況，如有不適立即停止。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg霧化吸入治療，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入后及時(shí)協(xié)助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以濕化氣道，稀釋痰液。入院第2天，患者痰液較前稀薄，能順利咳出，痰量約50ml/日。入院第3天，雙肺濕性啰音較前減少。入院第5天，痰量明顯減少，約20ml/日，雙肺濕性啰音基本消失。（三）體溫過高的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)T37.8℃，給予物理降溫，用溫水擦浴患者的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處，每次擦浴15-20分鐘，擦浴后半小時(shí)測量體溫降至37.5℃。密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次并記錄。鼓勵(lì)患者多飲水，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如小米粥、菜湯等，以補(bǔ)充水分和營養(yǎng)。入院12小時(shí)后，患者體溫升至38.3℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服退熱治療，服藥后1小時(shí)體溫降至37.2℃。入院第2天，患者體溫維持在36.8-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀。住院期間繼續(xù)監(jiān)測體溫，未再出現(xiàn)發(fā)熱。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)患者入院后因擔(dān)心病情預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，夜間難以入睡。護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴，向其詳細(xì)解釋風(fēng)濕性肺炎的病因、治療方案及預(yù)后情況，告知患者只要積極配合治療，病情可以得到有效控制。介紹科室的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持病室整潔，溫度適宜，光線柔和。夜間減少不必要的操作和噪音，保證患者充足的睡眠。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰。向患者及家屬說明醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷政策，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。入院第2天，患者焦慮情緒有所減輕，能主動(dòng)向護(hù)士詢問病情。入院第3天，患者能平靜接受治療，夜間睡眠質(zhì)量改善，平均睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)。住院期間，患者情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)針對(duì)患者及家屬對(duì)風(fēng)濕性肺炎知識(shí)缺乏的情況，護(hù)士采用通俗易懂的語言向其講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因（與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)）、臨床表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸悶氣促等）、治療原則（抗炎、免疫抑制、抗感染等）及護(hù)理要點(diǎn)（氧療、有效咳嗽、藥物護(hù)理等）。發(fā)放風(fēng)濕性肺炎健康宣教手冊，手冊內(nèi)容圖文并茂，便于患者及家屬理解。定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)小講座，每周2次，每次30分鐘，講座后進(jìn)行提問互動(dòng)，及時(shí)了解患者及家屬的掌握情況。針對(duì)患者長期服用甲氨蝶呤、羥氯喹等藥物，詳細(xì)講解藥物的正確使用方法、劑量、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，如甲氨蝶呤需每周固定時(shí)間服用，服藥期間需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。出院前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)（給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物）、休息與活動(dòng)指導(dǎo)（保證充足的睡眠，避免勞累，逐漸增加活動(dòng)量）、用藥指導(dǎo)（按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥）、復(fù)查指導(dǎo)（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR，2周復(fù)查胸部CT，定期到風(fēng)濕免疫科復(fù)診）等。通過提問的方式，患者及家屬能正確說出風(fēng)濕性肺炎的相關(guān)知識(shí)及藥物使用注意事項(xiàng)，掌握了自我護(hù)理要點(diǎn)。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識(shí)狀態(tài)，每1-2小時(shí)觀察一次，發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促、意識(shí)改變等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查胸部CT，入院第7天復(fù)查胸部CT示雙肺病灶較前明顯吸收。每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)?；颊呤褂眉诐娔猃堢晁徕c期間，每日監(jiān)測血糖、血壓變化，血糖維持在正常范圍，血壓穩(wěn)定在120-130/75-85mmHg之間，未出現(xiàn)消化道出血等不良反應(yīng)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。住院期間，患者未出現(xiàn)呼吸衰竭、肺纖維化、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.氧療護(hù)理精準(zhǔn)到位：根據(jù)患者的血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整氧流量，從入院時(shí)的3L/min逐漸降至2L/min，最終停用氧療，既保證了患者的氧供，又避免了長期高濃度吸氧可能引起的氧中毒等不良反應(yīng)。2.呼吸道護(hù)理措施有效：綜合運(yùn)用有效咳嗽咳痰訓(xùn)練、胸部叩擊、體位引流、霧化吸入等多種呼吸道護(hù)理措施，患者痰液能及時(shí)排出，雙肺濕性啰音迅速減少并消失，有效改善了患者的呼吸功能。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)士主動(dòng)溝通，耐心解釋，給予心理支持，同時(shí)爭取家屬的配合，患者焦慮情緒很快得到緩解，積極配合治療，為疾病的康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。4.健康宣教個(gè)體化：根據(jù)患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語言和圖文并茂的手冊進(jìn)行健康宣教，定期組織講座和互動(dòng)提問，確?；颊呒凹覍僬莆占膊≈R(shí)和自我護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的依從性。（二）護(hù)理不足1.對(duì)風(fēng)濕性肺炎的疾病認(rèn)知有待進(jìn)一步加深：雖然對(duì)患者進(jìn)行了護(hù)理，但護(hù)士自身對(duì)風(fēng)濕性肺炎的病理生理機(jī)制、最新治療進(jìn)展等方面的知識(shí)掌握還不夠深入，在與患者及家屬溝通時(shí)，對(duì)一些復(fù)雜問題的解釋不夠透徹。2.護(hù)理評(píng)估的深度不夠：在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，主要關(guān)注了患者的生理指標(biāo)和癥狀變化，對(duì)患者