急救搶救記錄登記本填寫規(guī)范指南引言急救搶救記錄登記本（以下簡稱“搶救記錄本”）是醫(yī)療機構(gòu)在對急危重癥患者實施緊急救治過程中，實時、客觀、準確記錄醫(yī)療行為與病情變化的重要醫(yī)療文書。它不僅是反映醫(yī)療質(zhì)量、評估救治效果、總結(jié)臨床經(jīng)驗的原始資料，更是處理醫(yī)療糾紛、進行法律舉證的關(guān)鍵依據(jù)。因此，規(guī)范、完整、及時地填寫搶救記錄本，是每一位參與急救工作醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)和專業(yè)要求。本指南旨在為相關(guān)人員提供清晰、實用的填寫規(guī)范，以期提升搶救記錄的整體質(zhì)量。一、急救搶救記錄填寫的基本原則（一）實事求是，客觀準確搶救記錄必須真實反映搶救過程，所見即所記，嚴禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞。各項數(shù)據(jù)、時間、處置措施均需與實際情況完全相符，避免使用“大約”、“可能”等模糊性詞語。對患者的主訴、體征、檢查結(jié)果以及醫(yī)師的判斷、處理，都應(yīng)客觀記錄，不加主觀臆斷。（二）記錄及時，不補不拖搶救工作一旦啟動，記錄應(yīng)同步或緊隨其后進行。搶救結(jié)束后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)（通常為搶救結(jié)束后即刻或短時間內(nèi)）完成記錄的整理與確認。特殊情況下需事后補記時，務(wù)必注明補記時間，并清晰說明原因，但補記內(nèi)容仍需基于當(dāng)時的原始記憶和客觀依據(jù)，嚴禁憑空捏造。（三）內(nèi)容完整，要素齊全記錄內(nèi)容應(yīng)涵蓋搶救全過程的關(guān)鍵節(jié)點，包括患者到達情況、主要病情、生命體征、重要檢查結(jié)果、診斷（含初步診斷、修正診斷）、搶救措施（如給藥、操作、監(jiān)護等）、病情變化、與家屬溝通情況、搶救結(jié)果及參與人員等。確保要素齊全，無重要信息缺失。（四）邏輯清晰，條理分明記錄應(yīng)按照時間順序或病情發(fā)展、處置先后順序進行，體現(xiàn)出病情演變的邏輯性和醫(yī)療行為的連貫性。避免內(nèi)容混亂、前后矛盾或重要信息分散。對于關(guān)鍵的病情變化和治療反應(yīng)，應(yīng)有明確的因果關(guān)系描述。（五）字跡清晰，簽名規(guī)范無論是手寫還是電子錄入，均要求字跡（或打印字體）清晰可辨，無潦草涂改。如系手寫，出現(xiàn)筆誤時，應(yīng)規(guī)范修改，即在錯字上劃雙線，保持原字跡可辨認，然后在旁邊書寫正確內(nèi)容，并簽名及注明修改時間，嚴禁隨意涂抹或用涂改液覆蓋。記錄完成后，執(zhí)行醫(yī)師、記錄醫(yī)師及其他主要參與人員均需親筆簽名，并注明職稱或職務(wù)。二、急救搶救記錄核心要素及填寫規(guī)范（一）患者基本信息1.姓名、性別、年齡：務(wù)必準確無誤，年齡應(yīng)具體，避免“成人”、“兒童”等模糊表述（嬰幼兒可記錄月齡或日齡）。2.送達時間/入院時間：精確到分鐘，注明是“平車送入”、“步行入院”還是“其他方式”。3.主要診斷/初步診斷：根據(jù)患者主訴、體征及初步檢查結(jié)果，作出最可能的診斷，可記錄多個診斷，按主次或急緩排序。診斷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。4.病史摘要：簡明扼要記錄患者發(fā)病情況、主要癥狀、既往重要病史（尤其是與本次搶救相關(guān)的病史）、過敏史等。力求在最短篇幅內(nèi)提供關(guān)鍵背景信息。（二）搶救開始時間與地點明確記錄搶救正式啟動的時間（精確到分鐘）和具體地點（如急診搶救室、病房、手術(shù)室等）。（三）主要病情及主訴扼要記錄患者送入搶救室時的主要癥狀、體征、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）及神志狀態(tài)（如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷，或使用GCS評分）。生命體征應(yīng)記錄具體數(shù)值及測量時間。（四）體格檢查（重點?？茩z查）根據(jù)初步診斷和病情特點，記錄與搶救相關(guān)的重要陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。無需進行全面系統(tǒng)的體格檢查描述，但關(guān)鍵器官功能狀態(tài)的評估必須詳細。（五）輔助檢查結(jié)果記錄搶救過程中已完成或可獲得的重要輔助檢查結(jié)果，如心電圖、床旁快速檢驗（如血糖、血氣分析）、影像學(xué)檢查（如床旁X線、超聲）等。注明檢查項目、時間及主要結(jié)果。（六）診斷（包括初步診斷、修正診斷及診斷依據(jù)）清晰列出初步診斷，并簡述診斷依據(jù)。若搶救過程中診斷發(fā)生變化，應(yīng)及時記錄修正診斷及其依據(jù)。（七）搶救經(jīng)過與重要醫(yī)療措施此部分為搶救記錄的核心，應(yīng)詳細、有序記錄：1.時間節(jié)點：關(guān)鍵處置措施的執(zhí)行時間需精確到分鐘，如給藥時間、氣管插管時間、除顫時間、胸外按壓開始與停止時間等。2.處置措施：*用藥情況：詳細記錄所用藥物名稱、劑量（避免使用模糊表述，如“常規(guī)劑量”，應(yīng)寫明具體劑量）、給藥途徑、頻次、時間。對于特殊藥品或高風(fēng)險藥品，需記錄核對過程。*操作記錄：如氣管插管（型號、深度、是否順利、確認方法）、中心靜脈置管、胸外心臟按壓（頻率、深度、是否有效）、電除顫（能量、次數(shù)、結(jié)果）、呼吸機參數(shù)設(shè)置與調(diào)整等，均需詳細記錄。*病情監(jiān)測：記錄重要生命體征、血氧飽和度、心電圖變化等的動態(tài)監(jiān)測結(jié)果。3.病情變化與治療反應(yīng)：密切觀察并記錄患者對治療措施的反應(yīng)，病情好轉(zhuǎn)、惡化或出現(xiàn)新情況時，應(yīng)詳細描述，并記錄相應(yīng)的處理和醫(yī)師指示。4.多學(xué)科協(xié)作：若有其他科室醫(yī)師參與會診或協(xié)同搶救，應(yīng)記錄會診醫(yī)師姓名、科室、到達時間及主要會診意見。（八）與家屬溝通情況及知情同意記錄與患者家屬（或授權(quán)委托人）就病情危重程度、搶救方案、可能風(fēng)險及預(yù)后等進行溝通的主要內(nèi)容、時間。對于有創(chuàng)操作、輸血、使用特殊藥物或放棄搶救等重要醫(yī)療決策，需明確記錄家屬意見及是否簽署相關(guān)知情同意書（注明文書名稱及簽署時間）。（九）搶救結(jié)果1.搶救成功：患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，脫離危險，轉(zhuǎn)歸去向（如收入院、留觀、轉(zhuǎn)院等）。2.搶救無效死亡：記錄宣告死亡的時間（精確到分鐘）、死亡診斷。死亡患者需注明尸體料理情況、家屬意見及后續(xù)處理（如開具死亡證明等）。（十）搶救結(jié)束時間明確記錄搶救成功或宣告搶救無效的時間。（十一）參與搶救人員及簽名詳細記錄所有參與搶救的醫(yī)護人員姓名、職稱/職務(wù)。記錄醫(yī)師、上級醫(yī)師（或現(xiàn)場最高資質(zhì)醫(yī)師）需親筆簽名，并注明簽名時間。三、特殊情況處理與注意事項（一）多人搶救時的記錄分工大型搶救或多人參與時，應(yīng)有明確的記錄分工，通常由指定醫(yī)師或高年資護士負責(zé)主要記錄，其他人員可協(xié)助提供信息，但最終記錄需由負責(zé)醫(yī)師審核確認。確保信息不重復(fù)、不遺漏。（二）搶救過程中的口頭醫(yī)囑執(zhí)行與記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需大聲復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容（藥物名稱、劑量、途徑），經(jīng)下達醫(yī)囑醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行后，應(yīng)立即在臨時醫(yī)囑單或?qū)Ｓ糜涗洷旧嫌涗?，并由下達醫(yī)囑醫(yī)師及時補簽名。搶救記錄中應(yīng)體現(xiàn)口頭醫(yī)囑的下達、復(fù)述、執(zhí)行及確認過程。（三）記錄的修改與補充如前文原則所述，修改需規(guī)范。補充記錄應(yīng)在原有記錄后續(xù)寫，并注明“補充記錄”及補充時間。（四）避免使用非標準化、不規(guī)范術(shù)語應(yīng)使用全國通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語、藥品名稱（通用名）、計量單位。避免使用方言、俚語或科室內(nèi)部約定俗成但不規(guī)范的簡稱。（五）保護患者隱私在記錄中涉及患者隱私信息時，應(yīng)注意保護，記錄內(nèi)容僅限醫(yī)療目的使用。四、總結(jié)與要求急救搶救記錄是醫(yī)療文書中的重中之重，其質(zhì)量直接反映了醫(yī)療機構(gòu)的急救水平和醫(yī)療安全管理能力。每一位參與急救工作的醫(yī)務(wù)人員都必須充分認識其