常州市中醫(yī)院護理不良事件管理考核一、單選題（每題2分，共20題）1.常州市中醫(yī)院規(guī)定，護理不良事件報告應在事件發(fā)生后的多少小時內(nèi)完成？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.護理不良事件中，屬于“未遂事件”的是？A.靜脈輸液外滲B.給藥錯誤C.患者跌倒未造成傷害D.患者管路脫落3.常州市中醫(yī)院護理不良事件管理流程中，第一步是什么？A.調查分析B.報告事件C.制定整改措施D.記錄歸檔4.護理不良事件根因分析中，最常用的工具是？A.5Why分析法B.魚骨圖C.流程圖D.餅圖5.常州市中醫(yī)院要求，護理不良事件上報時必須包含哪些內(nèi)容？A.事件經(jīng)過、原因、整改措施B.患者基本信息、事件經(jīng)過C.員工姓名、事件經(jīng)過D.事件經(jīng)過、原因6.護理不良事件中，屬于“高危事件”的是？A.體溫單填寫錯誤B.給藥劑量錯誤C.輸液速度記錄錯誤D.患者身份識別錯誤7.常州市中醫(yī)院護理不良事件管理中，以下哪項不屬于“系統(tǒng)因素”？A.工作流程不合理B.員工培訓不足C.設備故障D.員工責任心不強8.護理不良事件預防中，以下哪項措施最有效？A.加強員工培訓B.優(yōu)化工作流程C.使用信息化系統(tǒng)D.以上都是9.常州市中醫(yī)院護理不良事件管理中，事件調查小組應由誰組成？A.護士長、質控科人員B.醫(yī)生、護士長C.院領導、科室主任D.以上都是10.護理不良事件報告表中，以下哪項內(nèi)容不需要填寫？A.事件發(fā)生時間B.患者病情變化C.員工姓名D.整改措施二、多選題（每題3分，共10題）1.常州市中醫(yī)院護理不良事件上報的渠道有哪些？A.線上報告系統(tǒng)B.電話報告C.書面報告D.班組討論2.護理不良事件管理中，哪些屬于“可避免事件”？A.給藥錯誤B.患者跌倒C.輸液反應D.醫(yī)囑執(zhí)行錯誤3.護理不良事件根因分析中，常見的“人因失誤”包括？A.注意力不集中B.操作不熟練C.信息傳遞錯誤D.工作負荷過大4.常州市中醫(yī)院護理不良事件管理中，以下哪些屬于“系統(tǒng)因素”？A.工作流程不完善B.設備設計不合理C.員工培訓不足D.管理制度缺失5.護理不良事件預防中，以下哪些措施屬于“工程控制”？A.使用條碼識別系統(tǒng)B.優(yōu)化工作區(qū)域布局C.使用智能輸液泵D.加強員工培訓6.護理不良事件報告表中，以下哪些內(nèi)容必須填寫？A.事件發(fā)生時間B.患者姓名（匿名）C.事件經(jīng)過D.整改措施7.護理不良事件管理中，哪些屬于“高危事件”？A.給藥錯誤B.靜脈輸液外滲C.患者跌倒D.患者管路脫落8.護理不良事件根因分析中，常見的“環(huán)境因素”包括？A.光線不足B.噪音過大C.工作空間狹小D.設備故障9.常州市中醫(yī)院護理不良事件管理中，以下哪些屬于“組織因素”？A.工作流程不合理B.員工培訓不足C.管理制度缺失D.資源配置不足10.護理不良事件預防中，以下哪些屬于“個人防護措施”？A.加強員工培訓B.使用標準化操作流程C.提供充足的工作時間D.使用防護設備三、判斷題（每題2分，共10題）1.常州市中醫(yī)院規(guī)定，所有護理不良事件都必須上報。2.護理不良事件中，未遂事件比已遂事件更嚴重。3.護理不良事件管理中，根因分析是關鍵步驟。4.常州市中醫(yī)院要求，護理不良事件報告必須匿名。5.護理不良事件中，系統(tǒng)因素比個人因素更重要。6.護理不良事件預防中，工程控制比個人防護更有效。7.常州市中醫(yī)院規(guī)定，護理不良事件報告需經(jīng)科室主任審核。8.護理不良事件中，高危事件必須立即上報。9.護理不良事件根因分析中，5Why分析法是最常用的工具。10.護理不良事件管理中，整改措施必須具有可操作性。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述常州市中醫(yī)院護理不良事件上報的流程。2.簡述護理不良事件根因分析的步驟。3.簡述護理不良事件預防中，工程控制的措施有哪些？4.簡述護理不良事件管理中，系統(tǒng)因素有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者因輸液外滲導致局部組織壞死，事件發(fā)生后護士未及時上報，而是自行處理。請分析該事件存在的問題，并提出改進措施。2.某科室發(fā)生多起給藥錯誤事件，經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)主要原因是工作流程不合理、員工培訓不足。請?zhí)岢鲱A防措施。答案及解析一、單選題1.C（常州市中醫(yī)院規(guī)定，護理不良事件報告應在事件發(fā)生后的6小時內(nèi)完成。）2.C（患者跌倒未造成傷害屬于“未遂事件”，其他均為已遂事件。）3.B（護理不良事件管理流程的第一步是報告事件。）4.A（5Why分析法是護理不良事件根因分析中最常用的工具。）5.A（上報內(nèi)容必須包括事件經(jīng)過、原因、整改措施。）6.B（給藥劑量錯誤屬于“高危事件”，其他屬于“中危事件”。）7.D（員工責任心不強屬于“個人因素”，其他屬于“系統(tǒng)因素”。）8.D（以上都是，預防措施包括加強培訓、優(yōu)化流程、使用信息化系統(tǒng)等。）9.A（事件調查小組應由護士長、質控科人員組成。）10.B（患者病情變化不需要填寫。）二、多選題1.ABC（上報渠道包括線上報告系統(tǒng)、電話報告、書面報告。）2.ABCD（均為可避免事件。）3.ABCD（均為“人因失誤”因素。）4.ABCD（均為“系統(tǒng)因素”。）5.ABC（工程控制措施包括使用條碼識別系統(tǒng)、優(yōu)化工作區(qū)域布局、使用智能輸液泵。）6.ABCD（均為必須填寫的內(nèi)容。）7.ABCD（均為“高危事件”。）8.ABCD（均為“環(huán)境因素”。）9.ABCD（均為“組織因素”。）10.ABCD（均為“個人防護措施”。）三、判斷題1.√2.×（未遂事件比已遂事件更輕微。）3.√4.×（報告需實名，但可匿名。）5.×（個人因素和系統(tǒng)因素同等重要。）6.√（工程控制比個人防護更有效。）7.√8.√9.√10.√四、簡答題1.護理不良事件上報流程：-事件發(fā)生后，護士立即采取補救措施并報告護士長。-護士長審核后，在6小時內(nèi)通過線上系統(tǒng)上報。-科室主任審核，并提交質控科備案。-質控科組織調查分析，制定整改措施。2.護理不良事件根因分析步驟：-描述事件經(jīng)過。-識別直接原因（如操作失誤）。-分析根本原因（如流程不合理）。-制定整改措施。-跟蹤整改效果。3.工程控制措施：-使用條碼識別系統(tǒng)防止身份識別錯誤。-優(yōu)化工作區(qū)域布局減少操作失誤。-使用智能輸液泵控制輸液速度。-提供防護設備減少針刺傷等風險。4.系統(tǒng)因素：-工作流程不合理。-設備設計不合理。-員工培訓不足。-管理制度缺失。-資源配置不足。五、案例分析題1.問題分析：-護士未及時上報，違反規(guī)定。-未進行根因分析，可能導致類似事件再次發(fā)生。-整改措施不明確。改進措施：-加強培訓