風(fēng)濕性心肌炎護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，16歲，學(xué)生，因“發(fā)熱伴胸悶、心悸1周，加重2天”于2025年3月10日收入我院心血管內(nèi)科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。家族中無遺傳性疾病史?；颊咂剿厣钜?guī)律，學(xué)習(xí)壓力中等，發(fā)病前2周曾有咽痛、咳嗽癥狀，自行服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀緩解。（二）現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，伴乏力、食欲減退，同時出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，活動后加重，休息后可稍緩解，無胸痛、呼吸困難、頭暈、暈厥等表現(xiàn)。當(dāng)時未予重視，未及時就醫(yī)。2天前上述癥狀加重，胸悶、心悸明顯，夜間平臥時感不適，需半臥位休息，體溫升至39.1℃，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，乳酸脫氫酶（LDH）250U/L；心電圖示：竇性心動過速，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波低平）。急診以“心肌炎？”收入院。（三）身體評估入院時體溫38.9℃，脈搏118次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，體重52kg，身高160cm。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍直徑約1.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率118次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)天）：白細(xì)胞計數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.1%，淋巴細(xì)胞百分比16.8%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血沉（ESR）45mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；心肌酶譜（入院當(dāng)天）：CK320U/L，CK-MB42U/L，LDH270U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）；抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）800IU/mL（參考值＜240IU/mL）；類風(fēng)濕因子（RF）陰性；抗核抗體譜陰性；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。2.心電圖：入院當(dāng)天心電圖示竇性心動過速（心率120次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV，T波倒置，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。3月12日復(fù)查心電圖：心率105次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至基線，T波低平，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波較前改善。3.心臟超聲：3月11日檢查示：左心室舒張末期內(nèi)徑45mm（正常范圍35-50mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%（正常范圍55%-70%），室間隔及左心室后壁厚度正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，心包腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。4.胸部X線片：3月10日檢查示：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、胸悶、心悸，發(fā)病前有上呼吸道感染史）、輔助檢查（ASO明顯升高，ESR、CRP增高，心肌酶譜及肌鈣蛋白I升高，心電圖有心肌缺血樣改變），結(jié)合心臟超聲未見明顯結(jié)構(gòu)異常，診斷為“風(fēng)濕性心肌炎”。風(fēng)濕性心肌炎是風(fēng)濕熱的重要表現(xiàn)之一，主要由A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的自身免疫性疾病，病變主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織，可導(dǎo)致心肌炎癥、水腫，嚴(yán)重時可影響心臟功能。該患者目前病情處于活動期，心肌有輕度損傷，但心功能尚未明顯受損，需及時給予抗感染、抗風(fēng)濕、營養(yǎng)心肌等治療及精心護理，防止病情進展。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體溫過高與風(fēng)濕熱活動、心肌炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.活動無耐力與心肌受損、心輸出量減少有關(guān)。3.焦慮與疾病帶來的不適、對疾病預(yù)后不了解有關(guān)。4.知識缺乏與患者及家屬對風(fēng)濕性心肌炎的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。（二）護理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者活動耐力逐漸提高，住院期間能耐受輕度活動（如床邊活動、室內(nèi)散步），無胸悶、心悸加重表現(xiàn)。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。4.患者及家屬能掌握風(fēng)濕性心肌炎的病因、治療方法、護理要點及預(yù)防措施。5.患者住院期間不發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，出院后能遵醫(yī)囑預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。（三）護理措施計劃1.體溫過高的護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等），必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500-2000mL，以補充水分，促進散熱；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%；及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。2.活動無耐力的護理：評估患者的活動耐力，制定合理的活動計劃，急性期（入院1-3天）囑患者絕對臥床休息，減少心肌耗氧量；臥床期間協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、翻身等；根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸增加活動量，如從床上坐起、床邊站立、床邊活動、室內(nèi)散步等，每次活動時間從5-10分鐘開始，逐漸延長，活動過程中密切觀察患者有無胸悶、心悸、氣促等不適，如有異常立即停止活動并休息；保證患者充足的睡眠，每天睡眠時間不少于8-9小時，創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境。3.焦慮的護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因；向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者了解經(jīng)過積極治療和護理后病情可逐漸好轉(zhuǎn)，減輕其心理負(fù)擔(dān)；鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持；根據(jù)患者的興趣愛好，提供一些娛樂活動，如聽音樂、看雜志等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒。4.知識缺乏的護理：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等多種方式向患者及家屬進行健康宣教；內(nèi)容包括風(fēng)濕性心肌炎的病因（A組乙型溶血性鏈球菌感染）、誘發(fā)因素（受涼、勞累、上呼吸道感染等）、治療藥物的作用及注意事項、飲食要點、休息與活動原則、復(fù)查時間及項目、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的措施（如堅持長效青霉素注射）等；定期評估患者及家屬的知識掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行重點講解。5.潛在并發(fā)癥的護理：密切監(jiān)測患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、胸悶、心悸等癥狀變化；遵醫(yī)囑定期復(fù)查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、ESR、CRP等指標(biāo)，及時了解病情變化；觀察患者有無呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，有無頭暈、黑矇、暈厥等嚴(yán)重心律失常癥狀；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，如青霉素類藥物抗感染、阿司匹林抗風(fēng)濕、維生素C營養(yǎng)心肌等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如青霉素類藥物有無過敏反應(yīng)，阿司匹林有無胃腸道不適、出血傾向等；備好搶救藥品和器械，如強心劑、利尿劑、抗心律失常藥物、除顫儀等，一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進行搶救。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）患者入院時體溫38.9℃，脈搏118次/分，呼吸22次/分，精神萎靡，胸悶、心悸明顯。立即將患者安置在安靜、舒適的單人病房，保持室內(nèi)空氣流通，室溫調(diào)至23℃，濕度55%。給予臥床休息，協(xié)助患者取半臥位，以減輕胸悶不適。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，每小時記錄一次。每4小時測量體溫一次，入院當(dāng)天14:00體溫升至39.2℃，給予溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處）30分鐘后，體溫降至38.5℃；17:00體溫再次升至39.0℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10mL口服，1小時后體溫降至37.8℃。鼓勵患者多飲水，當(dāng)日飲水量約1800mL，協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔。遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬U加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，每8小時一次，用于抗感染治療；阿司匹林腸溶片0.3g口服，每日3次，抗風(fēng)濕治療；維生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日一次，營養(yǎng)心肌治療。在使用青霉素前，嚴(yán)格進行皮膚過敏試驗，結(jié)果為陰性后才給予靜脈滴注，滴注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)，當(dāng)日輸注后無不良反應(yīng)發(fā)生。阿司匹林口服后，詢問患者有無胃腸道不適，患者表示無惡心、胃痛等癥狀?；颊咭?qū)膊〔涣私?，?dān)心影響學(xué)習(xí)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，情緒低落，不愿與人交流。責(zé)任護士主動來到患者床邊，耐心向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生和護士，告知患者目前的病情和治療方案，強調(diào)經(jīng)過積極治療后預(yù)后良好，不會對今后的學(xué)習(xí)和生活造成太大影響。同時鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和支持?；颊咧饾u打開心扉，向護士訴說自己的擔(dān)憂，護士一一給予解答和安慰，患者的焦慮情緒有所緩解。此階段患者絕對臥床休息，協(xié)助患者完成進食、洗漱、翻身等日常生活活動，保證患者充足的睡眠。3月12日復(fù)查體溫36.8℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，患者胸悶、心悸癥狀較前減輕。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.3%；ESR35mm/h；CRP25mg/L；心肌酶譜：CK200U/L，CK-MB25U/L，cTnI0.15ng/mL；心電圖示心率105次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至基線，T波低平。病情較入院時明顯好轉(zhuǎn)。（二）病情穩(wěn)定期護理（3月13日-3月18日）患者體溫維持在正常范圍，生命體征平穩(wěn)，胸悶、心悸癥狀進一步減輕。根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，調(diào)整活動計劃，指導(dǎo)患者從床上坐起，每次坐起時間5-10分鐘，每日3-4次，坐起過程中密切觀察患者有無不適，患者無胸悶、心悸加重表現(xiàn)。逐漸過渡到床邊站立、床邊活動，每次活動時間10-15分鐘，每日2-3次?；顒雍蠡颊咝穆瘦^活動前增加不超過20次/分，無明顯不適。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予青霉素鈉、阿司匹林、維生素C等藥物治療，用藥過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，3月15日復(fù)查ESR25mm/h，CRP15mg/L；3月17日復(fù)查心肌酶譜：CK150U/L，CK-MB18U/L，cTnI0.08ng/mL，均較前明顯下降。心電圖示竇性心律，心率90次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無明顯異常。加強健康宣教，向患者及家屬詳細(xì)講解風(fēng)濕性心肌炎的飲食要點，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。告知患者要少量多餐，避免暴飲暴食，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。同時向患者及家屬強調(diào)休息與活動的重要性，告知患者出院后仍需注意休息，避免勞累，逐漸增加活動量，不可急于求成?；颊咔榫w狀態(tài)良好，能主動與醫(yī)護人員溝通交流，積極配合治療護理，與同病房患者相處融洽。家屬對疾病的相關(guān)知識也有了一定的了解，能較好地協(xié)助患者進行護理。（三）出院前期護理（3月19日-3月22日）患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱、胸悶、心悸等不適癥狀，生命體征正常。活動耐力明顯提高，能獨立在室內(nèi)散步20-30分鐘，無明顯疲勞感。復(fù)查心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑44mm，LVEF62%，心臟結(jié)構(gòu)及功能正常。ESR15mm/h，CRP8mg/L，心肌酶譜及肌鈣蛋白I均恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑停用青霉素鈉靜脈滴注，改為長效青霉素120萬U肌內(nèi)注射，每4周一次，用于預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，告知患者及家屬肌內(nèi)注射的時間和注意事項。阿司匹林腸溶片繼續(xù)口服，劑量調(diào)整為0.1g每日一次，囑患者繼續(xù)服用3個月后復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整劑量。進行出院前健康宣教，內(nèi)容包括：①用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，了解藥物的作用及不良反應(yīng)，如阿司匹林可能引起胃腸道不適，如出現(xiàn)胃痛、黑便等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)；長效青霉素要按時注射，不可漏注。②休息與活動：出院后仍需注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動，3個月內(nèi)避免上體育課和參加體育比賽。③飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，避免受涼、感冒，注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所。④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查心電圖、心肌酶譜、ESR、CRP、心臟超聲等指標(biāo)，如有胸悶、心悸、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。⑤預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：注意保暖，避免上呼吸道感染，如出現(xiàn)咽痛、咳嗽等癥狀，應(yīng)及時治療，定期進行長效青霉素注射是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，告知患者出院后如有任何問題可隨時與主管醫(yī)生或護士聯(lián)系?；颊呒凹覍賹Υ舜巫≡浩陂g的治療和護理表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心照顧。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.體溫監(jiān)測與降溫護理及時有效：患者入院時體溫較高，護理人員嚴(yán)格按照護理計劃每4小時測量體溫，及時采取物理降溫和藥物降溫措施，密切觀察降溫效果，使患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍并維持穩(wěn)定，有效減輕了心肌的炎癥反應(yīng)。2.活動指導(dǎo)循序漸進：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了合理的活動計劃，從絕對臥床休息逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)散步，活動過程中密切觀察患者有無不適，確保了患者活動安全，同時促進了患者活動耐力的恢復(fù)。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，護理人員主動與患者溝通交流，耐心解釋疾病相關(guān)知識，給予心理支持，同時鼓勵家屬參與，使患者的焦慮情緒得到有效緩解，積極配合治療護理。4.健康宣教全面細(xì)致：采用多種方式向患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病的病因、治療、護理、預(yù)防等各個方面，定期評估知識掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行重點講解，使患者及家屬對疾病有了全面的了解，為出院后的自我護理奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護理不足1.對患者疼痛評估不夠細(xì)致：風(fēng)濕性心肌炎患者可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，在護理過程中，主要關(guān)注了患者的胸悶、心悸等心臟癥狀，對關(guān)節(jié)疼痛的評估不夠及時和細(xì)致，沒有將關(guān)節(jié)疼痛納入常規(guī)評估項目。2.出院后隨訪計劃不夠完善：雖然在出院時向患者及家屬告知了復(fù)查時間和項目，但沒有建立系統(tǒng)的出院后隨訪機制，無法及時了解患者出院后的用藥情況、病情變化和自我護理情況，不利于對