復(fù)發(fā)性手骨間關(guān)節(jié)不全脫位的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，45歲，家庭主婦，因“右手第3、4掌骨間關(guān)節(jié)反復(fù)脫位3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者主訴3個月前做家務(wù)時不慎扭傷右手，當(dāng)時感右手掌部疼痛、腫脹，活動受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右手第3、4掌骨間關(guān)節(jié)不全脫位”，予手法復(fù)位后夾板外固定2周。拆除固定后患者逐漸恢復(fù)日?；顒樱?個月后再次在提重物時出現(xiàn)相同部位脫位，再次手法復(fù)位后癥狀緩解。此后3個月內(nèi)脫位反復(fù)發(fā)生5次，均在輕微外力或日?；顒樱ㄈ鐢Q毛巾、開門）后出現(xiàn)，每次脫位后均伴隨掌部疼痛（VAS評分4-6分）、腫脹及活動受限，休息并簡單固定后可部分緩解。近1周來，患者自覺脫位頻率增加至每周2次，疼痛程度加重（VAS評分7分），影響日常生活，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“復(fù)發(fā)性右手第3、4掌骨間關(guān)節(jié)不全脫位”收入院。（二）現(xiàn)病史患者本次入院前1周，在進(jìn)行疊被子動作時突然出現(xiàn)右手第3、4掌骨間關(guān)節(jié)脫位，感掌部劇烈疼痛，伴明顯腫脹，右手活動受限，無法完成抓握動作。自行用繃帶簡單固定后疼痛稍有緩解，但仍持續(xù)存在。入院時查體：右手掌部第3、4掌骨間處明顯腫脹，局部壓痛（+），可觸及掌骨間關(guān)節(jié)間隙增寬，被動活動時可聞及彈響，主動活動受限：掌指關(guān)節(jié)屈曲30°（正常80°），伸展-10°（正常0°），指間關(guān)節(jié)活動尚可。輔助檢查：右手正斜位X線片示（2025-03-10）：右手第3、4掌骨間關(guān)節(jié)間隙增寬約3mm（正常約1-2mm），關(guān)節(jié)面平整，未見明顯骨折征象；右手CT平掃+三維重建示（2025-03-10）：右手第3掌骨遠(yuǎn)端與第4掌骨近端關(guān)節(jié)面對應(yīng)關(guān)系欠佳，關(guān)節(jié)囊松弛，周圍軟組織腫脹；右手MRI示（2025-03-11）：右手第3、4掌骨間關(guān)節(jié)囊撕裂（約0.5cm×0.3cm），周圍韌帶（骨間背側(cè)韌帶、骨間掌側(cè)韌帶）連續(xù)性尚可但信號增高，提示損傷水腫，未見明顯肌腱損傷。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。10年前曾因“左側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷”行保守治療，恢復(fù)良好，無后遺癥。個人史：小學(xué)文化，家庭主婦，日常承擔(dān)家務(wù)勞動，如洗衣、做飯、打掃衛(wèi)生等，日均手部活動量較大。否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)長期服用激素類藥物史。家族史：父母健在，否認(rèn)家族中有類似關(guān)節(jié)脫位病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（四）護(hù)理評估1.生理評估：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高160cm，體重65kg，BMI25.4kg/m2。右手掌部腫脹明顯，皮膚溫度稍高，第3、4掌骨間壓痛劇烈，關(guān)節(jié)活動受限，如上述專科檢查所示。患者目前疼痛VAS評分為7分，影響睡眠及進(jìn)食。日常生活活動能力（ADL）評分65分，屬于中度依賴，主要表現(xiàn)為穿衣、洗漱、進(jìn)食等需他人協(xié)助完成。2.心理評估：患者因關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，擔(dān)心病情無法治愈，害怕影響日后生活，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，SAS評分58分（中度焦慮），SDS評分52分（輕度抑郁）。入院后表現(xiàn)為情緒低落，對治療及護(hù)理配合度一般，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者丈夫?yàn)樨涇囁緳C(jī)，長期在外工作，家中有1名15歲女兒在讀初中，日常生活主要由患者自行打理。本次入院后由其妹妹陪同照顧，經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠新農(nóng)合報銷。患者與家人關(guān)系和睦，家人對其病情較為關(guān)心，但缺乏相關(guān)疾病護(hù)理知識。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與手骨間關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.肢體功能障礙與關(guān)節(jié)脫位、疼痛、腫脹及活動受限有關(guān)。3.焦慮與疾病反復(fù)復(fù)發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及影響日常生活有關(guān)。4.知識缺乏與患者及家屬對復(fù)發(fā)性手骨間關(guān)節(jié)不全脫位的病因、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期佩戴固定器具、局部皮膚受壓及汗液刺激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者入院1周內(nèi)疼痛VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，能夠正常進(jìn)食。2.功能恢復(fù)：出院時右手掌指關(guān)節(jié)屈曲達(dá)60°以上，伸展達(dá)0°，能夠完成簡單的日常生活活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，ADL評分提高至85分以上。3.心理狀態(tài)改善：出院前患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療及護(hù)理。4.知識掌握：患者及家屬能夠復(fù)述復(fù)發(fā)性手骨間關(guān)節(jié)不全脫位的病因、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，掌握率達(dá)90%以上。5.皮膚完整性：住院期間患者右手掌部皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損及感染發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：①體位護(hù)理：指導(dǎo)患者將右手抬高，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹及疼痛。可在手部下方墊軟枕，保持舒適體位。②冷熱敷護(hù)理：入院48小時內(nèi)給予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，使用冰袋時用毛巾包裹，避免凍傷皮膚；48小時后改為熱敷，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。③藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。④疼痛評估：每日定時（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚8點(diǎn)）采用VAS評分法評估患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上，根據(jù)疼痛變化及時調(diào)整護(hù)理措施。2.肢體功能康復(fù)護(hù)理：①固定護(hù)理：入院后遵醫(yī)囑給予右手掌部夾板固定，固定范圍為第2-5掌骨，維持掌指關(guān)節(jié)于功能位（屈曲30°-40°），告知患者固定期間避免自行拆除夾板，防止關(guān)節(jié)再次脫位。每日檢查夾板松緊度，以能伸入1-2指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)或過松導(dǎo)致固定失效。②早期功能鍛煉（固定期間）：指導(dǎo)患者進(jìn)行右手腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的主動活動，如腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，指間關(guān)節(jié)屈伸，肩關(guān)節(jié)外展、上舉等，每次10-15分鐘，每日3-4次，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。同時進(jìn)行右手肌肉等長收縮訓(xùn)練，如用力握拳（不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動）后放松，每次5-10秒，重復(fù)10-15次，每日3次。③后期功能鍛煉（拆除固定后）：待腫脹消退、疼痛緩解后（約入院后1周），遵醫(yī)囑拆除夾板，逐步進(jìn)行右手掌指關(guān)節(jié)的主動及被動活動訓(xùn)練。主動活動包括掌指關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)收、外展，每次每個動作重復(fù)10-15次，每日3-4次；被動活動由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，動作輕柔緩慢，避免暴力，逐漸增加活動幅度，每次10分鐘，每日2次。同時進(jìn)行手部精細(xì)動作訓(xùn)練，如抓握彈力球、撿黃豆、扣紐扣等，逐步恢復(fù)手部功能。3.心理護(hù)理：①建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴及擔(dān)憂，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被理解和關(guān)心。②病情告知：用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，展示成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，即取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次，緩解焦慮情緒。④家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予精神上的支持和鼓勵，共同參與患者的護(hù)理過程，增強(qiáng)患者的安全感。4.健康教育：①疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放疾病健康教育手冊，講解復(fù)發(fā)性手骨間關(guān)節(jié)不全脫位的病因（如關(guān)節(jié)囊松弛、韌帶損傷、不良活動習(xí)慣等）、臨床表現(xiàn)及治療方法。②康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)示范康復(fù)訓(xùn)練的動作要領(lǐng)，告知患者訓(xùn)練的時間、頻率及注意事項，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，避免過度活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)再次損傷。③日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意保護(hù)右手，避免提重物、用力擰毛巾、長時間握拳等增加手部負(fù)擔(dān)的動作；做家務(wù)時可佩戴護(hù)具保護(hù)關(guān)節(jié)；注意手部保暖，避免寒冷刺激。④復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月按時復(fù)診，如出現(xiàn)關(guān)節(jié)再次脫位、疼痛加重、腫脹明顯等情況，應(yīng)及時就診。5.皮膚護(hù)理：①觀察皮膚情況：每日檢查患者右手掌部皮膚顏色、溫度、感覺及完整性，觀察有無壓瘡、皮膚破損、紅腫等情況。②保持皮膚清潔干燥：指導(dǎo)患者定期用溫水擦拭手部（避免浸濕夾板），擦拭后用柔軟毛巾擦干，保持皮膚清潔干燥。如皮膚出汗較多，可適當(dāng)增加擦拭次數(shù)，并在夾板邊緣墊柔軟紗布，減少皮膚摩擦。③預(yù)防壓瘡：定時協(xié)助患者改變手部姿勢，避免局部皮膚長期受壓，對于夾板壓迫部位，每日按摩周圍皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理（2025-03-10）患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行自我介紹，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士長及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測量生命體征，進(jìn)行全面的護(hù)理評估，包括生理、心理及社會支持系統(tǒng)評估，建立護(hù)理病歷。遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成各項檢查，如右手X線、CT等。給予右手夾板固定，指導(dǎo)患者抬高患肢，高于心臟水平，告知固定的目的及注意事項。入院48小時內(nèi)給予局部冷敷，每次15分鐘，每日3次，觀察冷敷后皮膚情況。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，評估用藥前疼痛VAS評分為7分，用藥后2小時再次評估疼痛VAS評分為5分，疼痛有所緩解。與患者溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，給予心理安慰，講解疾病的基本情況，初步建立護(hù)患信任關(guān)系。向患者及家屬發(fā)放健康教育手冊，簡單介紹疾病知識及康復(fù)訓(xùn)練的重要性。（二）入院第2-3天護(hù)理（2025-03-11至2025-03-12）入院第2天，患者右手掌部腫脹較前稍有減輕，皮膚溫度恢復(fù)正常，疼痛VAS評分為4分。協(xié)助患者完成右手MRI檢查，結(jié)果回報示右手第3、4掌骨間關(guān)節(jié)囊撕裂，周圍韌帶損傷水腫。主管醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案，予甘露醇注射液125ml靜脈滴注，每日1次，減輕局部腫脹；繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊止痛。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行治療，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)胃腸道不適等癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)行右手腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的主動活動訓(xùn)練，每次10分鐘，每日3次，患者能夠配合完成。入院第3天，患者疼痛VAS評分為3分，腫脹明顯消退。檢查夾板松緊度適宜，手部皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損。繼續(xù)給予熱敷護(hù)理，每次20分鐘，每日2次。與患者進(jìn)一步溝通，了解其焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至55分。鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，告知其堅持訓(xùn)練對功能恢復(fù)的重要性。（三）入院第4-7天護(hù)理（2025-03-13至2025-03-16）入院第4天，患者右手掌部腫脹基本消退，疼痛VAS評分為2分，睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠正常進(jìn)食。遵醫(yī)囑停用甘露醇注射液，繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊。指導(dǎo)患者增加康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，延長訓(xùn)練時間至每次15分鐘，每日3-4次，并開始進(jìn)行右手肌肉等長收縮訓(xùn)練，患者訓(xùn)練過程中無明顯不適。入院第5天，患者SAS評分降至50分以下，焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情，配合治療及護(hù)理的積極性提高。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)示范掌指關(guān)節(jié)主動活動的動作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)，患者能夠掌握基本動作。入院第6天，遵醫(yī)囑拆除右手夾板，檢查手部皮膚完整，關(guān)節(jié)活動度較前改善：掌指關(guān)節(jié)屈曲45°，伸展-5°。指導(dǎo)患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的主動及被動活動訓(xùn)練，主動活動每次每個動作重復(fù)15次，每日3次；被動活動由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，每次10分鐘，每日2次。同時進(jìn)行手部精細(xì)動作訓(xùn)練，如抓握彈力球，每次5分鐘，每日3次。入院第7天，患者掌指關(guān)節(jié)屈曲達(dá)55°，伸展達(dá)0°，能夠完成簡單的抓握動作。ADL評分提高至80分，日常生活活動能力明顯改善。責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行健康教育知識考核，患者及家屬能夠復(fù)述疾病相關(guān)知識及康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，掌握率達(dá)85%。（四）出院前護(hù)理（2025-03-17至2025-03-18）入院第8天，患者右手掌指關(guān)節(jié)屈曲達(dá)65°，伸展達(dá)0°，能夠獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動，ADL評分提高至90分。疼痛VAS評分為1分，無明顯疼痛不適。心理評估顯示患者情緒穩(wěn)定，SAS評分45分，SDS評分48分，無焦慮、抑郁情緒。責(zé)任護(hù)士再次對患者及家屬進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)日常生活中的關(guān)節(jié)保護(hù)措施及復(fù)診時間，告知患者出院后繼續(xù)堅持康復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練難度，避免過度勞累。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，告知出院后用藥方法及注意事項（如繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊1-2天，如無疼痛可停藥）。留下患者及家屬聯(lián)系方式，以便進(jìn)行出院后隨訪。（五）護(hù)理效果評價通過為期8天的住院護(hù)理，患者各項護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：①疼痛控制：出院時疼痛VAS評分降至1分，睡眠質(zhì)量良好，能夠正常進(jìn)食。②功能恢復(fù)：右手掌指關(guān)節(jié)屈曲達(dá)65°，伸展達(dá)0°，ADL評分90分，能夠獨(dú)立完成日常生活活動。③心理狀態(tài)：焦慮情緒緩解，SAS評分45分，能夠積極面對疾病。④知識掌握：患者及家屬對疾病知識及康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)的掌握率達(dá)90%以上。⑤皮膚完整性：住院期間右手掌部皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損及感染發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個案中，針對復(fù)發(fā)性手骨間關(guān)節(jié)不全脫位患者的特點(diǎn)，我們制定了全面的護(hù)理計劃，實(shí)施了疼痛護(hù)理、肢體功能康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及皮膚護(hù)理等一系列干預(yù)措施，取得了較好的護(hù)理效果?；颊咛弁吹玫接行Э刂疲w功能逐漸恢復(fù)，焦慮情緒緩解，掌握了疾病相關(guān)知識及康復(fù)訓(xùn)練方法，皮膚保持完整。通過密切的病情觀察和及時的護(hù)理干預(yù)，避免了關(guān)節(jié)再次脫位及其他并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，分階段制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，從固定期間的肌肉等長收縮訓(xùn)練到拆除固定后的關(guān)節(jié)主動、被動活動訓(xùn)練及精細(xì)動作訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，符合患者的生理恢復(fù)規(guī)律，提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果。2.多元化疼痛管理：采用體位護(hù)理、冷熱敷護(hù)理、藥物護(hù)理相結(jié)合的多元化疼痛管理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。同時，通過定時疼痛評估，及時調(diào)整護(hù)理措施，保證了疼痛管理的有效性。3.全程心理干預(yù)：從患者入院開始，就給予持續(xù)的心理護(hù)理，通過建立良好的護(hù)患關(guān)系、病情告知、放松訓(xùn)練及家庭支持等措施，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了治療及護(hù)理的配合度。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細(xì)化程度不夠：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然指導(dǎo)了患者基本的訓(xùn)練動作，但對于訓(xùn)練強(qiáng)度的具體量化標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，如手指肌肉等長收縮訓(xùn)練的力度大小，患者可能難以準(zhǔn)確把握，影響訓(xùn)練效果。2.出院后隨訪機(jī)制不完善：目前僅留下了患者及家屬的聯(lián)系方式，但未制定詳細(xì)的出院后隨訪計劃，如隨訪時間、隨訪內(nèi)容、隨訪方式等，可能導(dǎo)致無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況及出現(xiàn)的問題，影響