扁桃體結(jié)核的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“咽痛伴發(fā)熱1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科?；颊呒韧小胺谓Y(jié)核病史”5年，規(guī)律抗結(jié)核治療4年，于2024年10月自行停藥。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日約半斤白酒，發(fā)病后已戒煙酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽痛，呈持續(xù)性鈍痛，吞咽時(shí)加重，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.2℃之間，夜間明顯，無(wú)寒戰(zhàn)、盜汗。自行口服“阿莫西林膠囊”“布洛芬緩釋片”等藥物治療，癥狀無(wú)明顯緩解。3天前咽痛加重，吞咽困難，體溫升至38.8℃，伴乏力、食欲減退，體重較1月前下降約5kg。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診行喉鏡檢查示：雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面可見(jiàn)多個(gè)灰白色潰瘍，覆有偽膜，取潰瘍處分泌物送病理檢查，回報(bào)示“可見(jiàn)結(jié)核分枝桿菌感染跡象”，門診以“扁桃體結(jié)核”收入院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫38.7℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道清潔，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻黏膜充血，雙側(cè)鼻腔通暢，各鼻竇體表投影區(qū)無(wú)壓痛?？诖金つじ稍?，口腔黏膜光滑，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面可見(jiàn)3-4個(gè)直徑約0.5-1.0cm的灰白色潰瘍，覆有薄偽膜，觸之質(zhì)軟，無(wú)出血，扁桃體周圍組織輕度充血水腫，咽后壁淋巴濾泡增生。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58.2%，淋巴細(xì)胞比例32.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血沉55mm/h；C反應(yīng)蛋白28mg/L；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑18mm，伴水皰）；結(jié)核抗體：陽(yáng)性；痰涂片找結(jié)核分枝桿菌：陰性；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.1mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示：雙肺上葉可見(jiàn)條索狀、斑片狀高密度影，邊界欠清，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化，考慮陳舊性肺結(jié)核；縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無(wú)積液。頸部彩超示：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，雙側(cè)扁桃體區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)回聲，血流信號(hào)稍豐富。3.喉鏡檢查：雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面可見(jiàn)多個(gè)灰白色潰瘍，最大直徑約1.0cm，潰瘍邊緣稍隆起，基底較淺，覆有薄偽膜，取潰瘍邊緣組織送病理檢查，回報(bào)示“送檢組織可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)形成及干酪樣壞死，抗酸染色陽(yáng)性”。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因咽痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且既往有肺結(jié)核病史，對(duì)此次病情存在較大擔(dān)憂，擔(dān)心疾病難以治愈，害怕傳染給家人，表現(xiàn)為焦慮、煩躁。患者文化程度較低，對(duì)扁桃體結(jié)核的疾病知識(shí)了解甚少，治療依從性有待提高。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子在家務(wù)農(nóng)，子女在外務(wù)工，住院期間由妻子陪護(hù)，家庭支持系統(tǒng)尚可。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.急性疼痛與扁桃體潰瘍、炎癥刺激有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、吞咽困難及結(jié)核感染導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)。4.焦慮與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后及傳染家人有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏扁桃體結(jié)核的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)。6.有傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)核分枝桿菌存在于咽喉分泌物中有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如肝損傷、聽(tīng)力損害等）、扁桃體出血、窒息。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者咽痛癥狀在1周內(nèi)明顯緩解，吞咽困難改善，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的7分降至3分以下。3.患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬能掌握扁桃體結(jié)核的疾病知識(shí)、治療方法、自我護(hù)理要點(diǎn)及傳染預(yù)防措施。6.患者在住院期間未發(fā)生結(jié)核分枝桿菌傳播給他人的情況。7.患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)、扁桃體出血、窒息等并發(fā)癥，或發(fā)生后能得到及時(shí)處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括病情觀察、體溫護(hù)理、疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康教育、感染控制及并發(fā)癥預(yù)防等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切觀察患者的生命體征，尤其是體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，并記錄于體溫單上，觀察體溫波動(dòng)規(guī)律。觀察咽痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，使用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估2次，記錄疼痛評(píng)分變化。觀察扁桃體潰瘍的愈合情況，有無(wú)新的潰瘍出現(xiàn)，潰瘍表面?zhèn)文な欠衩撀?，有無(wú)出血跡象。觀察患者的精神狀態(tài)、食欲、睡眠情況及體重變化。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核復(fù)發(fā)的癥狀，定期復(fù)查胸部CT。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理患者入院時(shí)體溫38.7℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，采用溫水擦浴，擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測(cè)量體溫，降至38.2℃。囑患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。保持病室環(huán)境整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%?；颊叱龊购蠹皶r(shí)更換衣物和床單，保持皮膚干燥舒適。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋片0.3g口服，用藥后觀察體溫下降情況及有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)3天的護(hù)理，患者體溫逐漸降至正常范圍，3月13日起體溫維持在36.5-37.0℃之間。（三）急性疼痛的護(hù)理評(píng)估患者咽痛程度，入院時(shí)NRS評(píng)分7分，告知患者疼痛時(shí)可采取深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等放松技巧緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予含服康復(fù)新液，每次10ml，每日3次，促進(jìn)扁桃體潰瘍愈合，減輕疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性、過(guò)熱、過(guò)硬的食物，減少對(duì)扁桃體潰瘍的刺激。囑患者少說(shuō)話，避免過(guò)度用嗓，保證咽喉部休息。當(dāng)疼痛評(píng)分超過(guò)4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予利多卡因膠漿含服，每次5ml，每日2次，緩解疼痛。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者咽痛癥狀逐漸緩解，3月17日疼痛評(píng)分降至2分，吞咽困難明顯改善，可正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，入院時(shí)BMI17.9kg/m2，白蛋白32g/L，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。與營(yíng)養(yǎng)師共同制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。每日熱量供給約2500kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg體重。指導(dǎo)患者進(jìn)食牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等食物。由于患者吞咽困難，初期給予米湯、牛奶、豆?jié){、藕粉等流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到粥、爛面條、蒸蛋羹等半流質(zhì)飲食，最后過(guò)渡到軟食。囑患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起不適。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml，每日1次，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。定期監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周測(cè)量1次體重，監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)2周的護(hù)理，患者體重增加至55kg，白蛋白水平升至36g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。（五）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)解釋扁桃體結(jié)核的病因、治療方法、預(yù)后及傳染性等相關(guān)知識(shí)，消除患者對(duì)疾病的誤解和恐懼。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，緩解患者的孤獨(dú)感。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，緩解焦慮情緒。每天與患者溝通1-2次，了解患者的心理狀態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻等。向患者及家屬講解扁桃體結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。告知患者抗結(jié)核藥物的種類、用法、劑量、療程及常見(jiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者自我護(hù)理要點(diǎn)，如保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用含漱液（如復(fù)方氯己定含漱液）含漱，每日3-4次；注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠；戒煙酒，避免接觸刺激性氣體和粉塵。向患者及家屬講解結(jié)核分枝桿菌的傳播預(yù)防措施，如咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，紙巾妥善處理；避免與家人共用餐具、毛巾等個(gè)人物品；保持室內(nèi)通風(fēng)換氣，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘以上。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，了解其對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。經(jīng)過(guò)健康教育，患者及家屬能熟練掌握扁桃體結(jié)核的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理要點(diǎn)。（七）有傳播感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理將患者安置在單人隔離病房，病房門口懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，限制探視人員，探視者需佩戴口罩。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時(shí)需佩戴口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后用速干手消毒劑消毒雙手?；颊叩姆置谖铩⑴判刮锛拔廴疚镄鑷?yán)格按照感染性廢物處理，使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封裝，由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理?；颊呤褂玫牟途摺⑺葌€(gè)人物品需單獨(dú)存放，每日用含氯消毒劑（濃度500mg/L）浸泡消毒30分鐘后再清洗。病房?jī)?nèi)的地面、床頭柜、床欄等物體表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒2次。患者咳嗽、打噴嚏時(shí)需用紙巾捂住口鼻，紙巾放入黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。指導(dǎo)患者正確佩戴口罩，在外出檢查或與他人接觸時(shí)必須佩戴口罩，避免結(jié)核分枝桿菌傳播?；颊叱鲈汉?，對(duì)病房進(jìn)行終末消毒，包括空氣消毒（紫外線照射60分鐘）、物體表面消毒、床單位消毒等。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的感染控制措施，患者在住院期間未發(fā)生結(jié)核分枝桿菌傳播給他人的情況。（八）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.藥物不良反應(yīng)的護(hù)理：患者遵醫(yī)囑給予異煙肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次進(jìn)行抗結(jié)核治療。用藥前告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎、肝損傷；利福平可能引起肝損傷、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)；乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血癥、肝損傷等。用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、尿酸等指標(biāo)，每周復(fù)查1次肝功能，每2周復(fù)查1次血常規(guī)和尿酸。觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、食欲不振、黃疸、皮膚瘙癢等肝損傷癥狀；有無(wú)四肢麻木、刺痛等周圍神經(jīng)炎癥狀；有無(wú)視力下降、視物模糊、色覺(jué)異常等視神經(jīng)炎癥狀；有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等高尿酸血癥癥狀?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)輕度惡心、食欲不振，遵醫(yī)囑給予維生素B610mg口服，每日3次，癥狀逐漸緩解。肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)。2.扁桃體出血的護(hù)理：密切觀察患者扁桃體潰瘍有無(wú)出血跡象，如口腔內(nèi)有無(wú)鮮血流出、嘔吐物中有無(wú)血跡、大便顏色是否變黑等。告知患者避免用力咳嗽、咳痰，避免進(jìn)食過(guò)硬、帶刺的食物，防止損傷扁桃體潰瘍面引起出血。如發(fā)生少量出血，囑患者保持鎮(zhèn)靜，頭偏向一側(cè)，用冷水含漱或冰袋冷敷頸部；如發(fā)生大量出血，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）靜脈輸注，必要時(shí)行扁桃體切除術(shù)止血?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生扁桃體出血。3.窒息的護(hù)理：觀察患者有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等窒息先兆癥狀。告知患者進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽，進(jìn)食時(shí)不要說(shuō)話或大笑，防止食物嗆入氣管引起窒息。如發(fā)生窒息，立即采取海姆立克急救法進(jìn)行急救，并通知醫(yī)生進(jìn)行搶救?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生窒息。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致全面：在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征、咽痛癥狀、扁桃體潰瘍愈合情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及精神狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院時(shí)體溫較高，通過(guò)及時(shí)的物理降溫和藥物降溫，體溫很快降至正常范圍；通過(guò)每日疼痛評(píng)分評(píng)估，及時(shí)調(diào)整疼痛護(hù)理措施，緩解了患者的咽痛癥狀。2.營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體化：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和吞咽困難程度，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定了個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)?；颊咦≡浩陂g體重增加，白蛋白水平升高，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。3.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，對(duì)患者進(jìn)行單人隔離，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和防護(hù)措施，對(duì)患者的分泌物、排泄物及污染物進(jìn)行規(guī)范處理，有效防止了結(jié)核分枝桿菌的傳播，確保了醫(yī)護(hù)人員和其他患者的安全。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在教育內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對(duì)于抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的觀察要點(diǎn)，只是簡(jiǎn)單告知了常見(jiàn)癥狀，沒(méi)有詳細(xì)講解如何自我監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)；對(duì)于患者出院后的長(zhǎng)期自我護(hù)理和隨訪計(jì)劃，講解不夠具體。2.疼痛評(píng)估工具的使用不夠靈活：在疼痛護(hù)理過(guò)程中，主要使用數(shù)字疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于一些無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度的患者（如意識(shí)障礙患者），缺乏有效的評(píng)估工具。在本案例中，患者意識(shí)清楚，能夠準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，但在今后的護(hù)理工作中，需要學(xué)習(xí)和使用更多的疼痛評(píng)估工具，以適應(yīng)不同患者的需求。3.心理護(hù)理的針對(duì)性有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者的焦慮情緒進(jìn)行了護(hù)理，但在了解患者焦慮的具體原因和制定針對(duì)性的護(hù)理措施方面還存在不足。例如，患者擔(dān)心疾病傳染給家人，只是給予了簡(jiǎn)單的安慰和解釋，沒(méi)有深入了解患者家庭的具體情況，制定更具針對(duì)性的心理支