扁桃體原位癌的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，56歲，已婚，漢族，退休教師，戶籍所在地為北京市朝陽區(qū)?；颊哂?025年3月10日因“反復(fù)咽痛伴咽部異物感6個月，加重1周”入院。入院時由家屬陪同，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自述睡眠質(zhì)量欠佳，近1周因咽痛影響進食?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M行。家族中無惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，呈間歇性鈍痛，伴咽部異物感，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無吞咽困難及呼吸困難。自行口服“咽炎片”“阿莫西林”等藥物后，癥狀可暫時緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，咽痛頻率增加，異物感明顯，進食時癥狀尤為突出，遂來我院耳鼻喉科就診。門診行電子喉鏡檢查示：右側(cè)扁桃體黏膜粗糙，可見灰白色斑塊，表面欠光滑，范圍約1.5cm×1.2cm，取活檢送病理檢查。2025年3月8日病理回報：（右側(cè)扁桃體）鱗狀細胞原位癌，未見間質(zhì)浸潤。為進一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重近6個月下降約3kg。（三）身體評估T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，體重68kg，BMI：22.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉專科檢查：外耳及外耳道未見異常，鼓膜完整，標(biāo)志清晰。鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谘什浚嚎谇火つす饣?，牙齦無紅腫出血，伸舌居中，右側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見灰白色斑塊，質(zhì)脆，觸之易出血，邊界尚清，左側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁黏膜輕度充血，咽反射存在。喉部：間接喉鏡下見喉黏膜光滑，聲帶運動正常，閉合良好。頸部：對稱，無畸形，未觸及腫塊，無壓痛，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。血糖：空腹血糖5.4mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.3ng/mL，細胞角蛋白19片段3.1ng/mL，鱗狀細胞癌抗原1.2ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查：頸部增強CT：右側(cè)扁桃體區(qū)可見軟組織密度影，大小約1.6cm×1.3cm，邊界尚清，增強掃描輕度強化，未見明顯腫大淋巴結(jié)，余頸部結(jié)構(gòu)未見異常。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.病理檢查：2025年3月8日我院病理科（病理號：2025-P12345）：（右側(cè)扁桃體）鱗狀細胞原位癌，腫瘤細胞局限于上皮層內(nèi)，未突破基底膜，未見間質(zhì)浸潤及脈管癌栓。免疫組化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67指數(shù)約15%，P53（野生型），HPV（-）。4.其他檢查：電子喉鏡檢查：右側(cè)扁桃體黏膜粗糙，可見灰白色斑塊，表面欠光滑，范圍約1.5cm×1.2cm，取活檢3塊，質(zhì)地較脆。左側(cè)扁桃體及咽喉部其他部位黏膜未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查：FEV1/FVC=85%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值88%，肺功能輕度減退。（五）心理社會評估患者得知自己患有“癌癥”后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、對治療前景擔(dān)憂。與家屬溝通了解到，患者平時性格較為內(nèi)向，退休后社交活動減少，遇到問題不愿與人過多交流。家屬對疾病知識了解較少，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況，希望得到詳細的病情解釋和護理指導(dǎo)?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，醫(yī)療費用有保障，家屬支持系統(tǒng)完善，妻子及子女均表示會全力配合治療和護理。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與扁桃體癌組織刺激及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險及治療效果有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與咽痛影響進食、疾病消耗增加有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與咽痛、焦慮情緒有關(guān)。5.知識缺乏：與對扁桃體原位癌疾病知識、治療方案及術(shù)后護理要點不了解有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)。7.有出血的風(fēng)險：與腫瘤組織質(zhì)脆、手術(shù)創(chuàng)面血管豐富有關(guān)。8.語言溝通障礙：與術(shù)后咽部疼痛、吞咽困難導(dǎo)致說話費力有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者咽痛癥狀得到緩解，疼痛評分控制在3分以下。2.患者焦慮情緒減輕，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到6-8小時。3.患者營養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平在正常范圍內(nèi)。4.患者及家屬掌握扁桃體原位癌的疾病知識、治療方案及術(shù)后護理要點。5.患者術(shù)后未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。6.患者術(shù)后語言溝通能力逐漸恢復(fù)，能夠進行正常交流。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解疼痛；保持口腔清潔，避免刺激咽部。2.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求；向患者及家屬詳細講解疾病知識、治療方案及預(yù)后情況；鼓勵家屬給予患者心理支持；必要時請心理醫(yī)生會診。3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者口味和病情，制定合理的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。4.睡眠護理：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣；遵醫(yī)囑給予助眠藥物緩解失眠癥狀。5.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育；重點講解術(shù)前準備、術(shù)后飲食、活動、口腔護理等要點。6.感染預(yù)防：術(shù)前指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，預(yù)防感冒；術(shù)后密切觀察體溫、咽部體征變化；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；嚴格執(zhí)行無菌操作。7.出血預(yù)防：術(shù)前評估患者凝血功能；術(shù)后密切觀察咽部創(chuàng)面出血情況；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、咳痰，避免進食粗糙、堅硬食物；備好止血藥物和急救設(shè)備。8.溝通護理：術(shù)后指導(dǎo)患者采用手勢、寫字板等方式進行溝通；鼓勵患者少量多次練習(xí)發(fā)聲，逐漸恢復(fù)語言功能。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：患者入院時主訴咽痛評分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。護理人員每4小時評估患者疼痛程度，指導(dǎo)患者通過聽音樂、看報紙等方式分散注意力。同時，每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，避免食物殘渣刺激咽部加重疼痛。經(jīng)過3天的護理，患者咽痛評分降至2分。2.心理護理：入院后，責(zé)任護士主動與患者溝通，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細講解扁桃體原位癌的特點，說明該病屬于早期癌癥，未突破基底膜，手術(shù)治療效果良好，5年生存率可達90%以上。同時，介紹手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和手術(shù)室的環(huán)境，減輕患者對手術(shù)的恐懼。邀請同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與李某交流，分享治療經(jīng)歷和感受。家屬也積極配合，多陪伴、鼓勵患者。通過一系列心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯減輕，能夠主動向醫(yī)護人員咨詢治療相關(guān)問題，睡眠質(zhì)量有所改善，每晚睡眠時間可達5-6小時。3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的飲食喜好，制定了高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食計劃，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚肉粥等。每日評估患者進食情況，患者入院時每日進食量約為平時的70%，指導(dǎo)患者少量多次進食，避免過熱、辛辣刺激食物。遵醫(yī)囑給予維生素B族片口服，促進黏膜修復(fù)。入院第5天，患者進食量逐漸增加至平時的85%，體重?zé)o明顯變化。4.睡眠護理：保持病房安靜，調(diào)整室內(nèi)溫度至22-24℃，濕度50%-60%。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免睡前飲用濃茶、咖啡?；颊呷源嬖谌胨щy時，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，每晚1次。經(jīng)過護理，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間達到6-7小時。5.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果正常。術(shù)前1天指導(dǎo)患者進行口腔清潔，使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次。術(shù)前6小時禁食、禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜催眠。備皮范圍為頸部及頜下區(qū)，更換手術(shù)衣，準備好病歷、影像學(xué)資料等帶入手術(shù)室。6.健康教育：向患者及家屬詳細講解手術(shù)過程、術(shù)前注意事項、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法。指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。告知患者術(shù)后需禁食一段時間，待咽部創(chuàng)面愈合后逐漸過渡飲食，避免進食粗糙、堅硬食物。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：患者于2025年3月15日在全麻下行“右側(cè)扁桃體切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)探查術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返耳鼻喉科ICU。術(shù)后給予心電監(jiān)護，密切觀察患者意識、生命體征變化，每30分鐘測量T、P、R、BP一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次。患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，意識清楚，精神狀態(tài)尚可。觀察患者咽部創(chuàng)面出血情況，指導(dǎo)患者將口腔分泌物輕輕吐出，避免吞咽，以便觀察出血量。術(shù)后24小時內(nèi)，患者口腔分泌物為少量淡紅色血性液，無活動性出血。觀察患者頸部敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。2.呼吸道護理：保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物?；颊咝g(shù)后因咽部疼痛不敢咳嗽，護理人員協(xié)助患者取半坐臥位，輕拍背部，促進痰液排出。給予氧氣吸入，氧流量2L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。術(shù)后第1天，患者痰液較少，咳出順利，未發(fā)生肺部并發(fā)癥。3.疼痛護理：術(shù)后患者主訴咽部疼痛劇烈，評分達6分，遵醫(yī)囑給予地佐辛注射液5mg靜脈推注，每6小時一次。同時，采用冰袋冷敷頸部，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，以減輕局部充血水腫，緩解疼痛。護理人員每2小時評估患者疼痛程度，指導(dǎo)患者通過聽舒緩音樂、看視頻等方式分散注意力。術(shù)后24小時后，患者疼痛評分降至3分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次。術(shù)后第3天，疼痛評分降至2分，逐漸減少止痛藥物用量。4.出血預(yù)防與護理：術(shù)后密切觀察咽部創(chuàng)面出血情況，告知患者避免劇烈咳嗽、咳痰，避免用力吞咽，以免引起創(chuàng)面出血。指導(dǎo)患者進食溫涼的流質(zhì)飲食，避免過熱食物刺激創(chuàng)面血管擴張。術(shù)后6小時，患者口腔分泌物中出現(xiàn)少量新鮮血液，立即通知醫(yī)生，給予冰鹽水漱口，靜脈滴注止血敏3.0g。經(jīng)過處理后，出血逐漸停止。術(shù)后24小時內(nèi)，共觀察到患者口腔分泌物中淡紅色血性液約20ml，無活動性出血。術(shù)后第2天，創(chuàng)面無明顯出血，患者生命體征平穩(wěn)。5.口腔護理：術(shù)后保持口腔清潔，預(yù)防感染。每日給予口腔護理4次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，避免觸碰咽部創(chuàng)面。指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每次含漱1-2分鐘，每日4-6次。術(shù)后第3天，患者口腔黏膜清潔，無異味，咽部創(chuàng)面無紅腫、膿性分泌物。6.飲食護理：術(shù)后6小時開始給予溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，少量多次進食。術(shù)后第1天，患者進食流質(zhì)飲食順利，無明顯不適，改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條、魚肉粥等。指導(dǎo)患者進食時動作緩慢，避免食物刺激創(chuàng)面。術(shù)后第3天，患者可進食軟食，如饅頭、米飯（軟爛）、蔬菜泥等。每日評估患者進食量，術(shù)后第5天，患者進食量恢復(fù)至術(shù)前水平，體重?zé)o明顯下降。7.活動護理：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在床上進行輕微活動，如翻身、四肢活動，避免劇烈運動。術(shù)后第2天，協(xié)助患者下床站立、緩慢行走，逐漸增加活動量。告知患者避免頸部劇烈活動，防止創(chuàng)面出血。術(shù)后第3天，患者可在病房內(nèi)自由活動，無明顯不適。8.溝通護理：術(shù)后患者因咽部疼痛說話費力，出現(xiàn)語言溝通障礙。護理人員為患者準備寫字板和筆，指導(dǎo)患者通過寫字的方式表達需求。同時，鼓勵患者少量多次練習(xí)發(fā)聲，從簡單的單音節(jié)開始，逐漸過渡到正常說話。術(shù)后第2天，患者可進行簡單的詞語交流；術(shù)后第4天，患者語言溝通能力基本恢復(fù)，能夠進行正常交流。9.感染預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。密切觀察患者體溫變化，術(shù)后第1天患者體溫37.5℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫降至正常。術(shù)后第3天，復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，無明顯感染跡象。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。（三）術(shù)后康復(fù)期護理1.病情觀察：術(shù)后第5天，患者咽部創(chuàng)面逐漸愈合，疼痛基本消失，無出血、感染等并發(fā)癥。復(fù)查電子喉鏡：右側(cè)扁桃體窩創(chuàng)面黏膜光滑，無紅腫、滲出，可見新鮮肉芽組織生長。頸部超聲檢查：頸部淋巴結(jié)無腫大。患者精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠質(zhì)量佳。2.營養(yǎng)支持：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，鼓勵患者多進食新鮮蔬菜水果，促進創(chuàng)面愈合。指導(dǎo)患者避免進食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒?；颊咝g(shù)后第7天體重較入院時增加1kg，血清白蛋白水平38g/L，營養(yǎng)狀況良好。3.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行咽部功能鍛煉，如張閉口運動、吞咽訓(xùn)練等，以促進咽部功能恢復(fù)。鼓勵患者多說話、多交流，避免因術(shù)后疼痛而沉默不語，影響語言功能恢復(fù)。4.心理護理：患者術(shù)后恢復(fù)良好，心情愉悅，焦慮情緒完全緩解。護理人員繼續(xù)給予心理支持，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，回歸正常生活。告知患者定期復(fù)查的重要性，消除患者對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂。5.出院指導(dǎo)：患者于2025年3月22日出院，出院時給予詳細的出院指導(dǎo)。①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進食軟食1周，逐漸過渡到普通飲食，避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。②口腔護理：堅持用復(fù)方氯己定含漱液漱口1個月，每日4次，保持口腔清潔。③活動指導(dǎo)：避免劇烈運動和重體力勞動1個月，適當(dāng)進行戶外活動，增強體質(zhì)。④復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)查電子喉鏡和頸部超聲，如有咽部不適、出血、發(fā)熱等癥狀，及時就診。⑤用藥指導(dǎo)：出院后無需繼續(xù)服用抗生素，如咽部仍有輕微不適，可口服咽炎片緩解癥狀。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者內(nèi)向、焦慮的特點，采用了“溝通+案例分享+家屬支持”的綜合心理干預(yù)措施，邀請同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者進行交流，增強了患者的治療信心，有效緩解了焦慮情緒?；颊邚娜朐簳r的煩躁不安、失眠，到術(shù)后能夠積極配合治療和護理，心理狀態(tài)得到了明顯改善。2.疼痛管理多元化：術(shù)后采用了藥物止痛（靜脈推注地佐辛、口服布洛芬）與非藥物止痛（冰袋冷敷、分散注意力）相結(jié)合的多元化疼痛管理模式，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，有效控制了術(shù)后疼痛?；颊咝g(shù)后疼痛評分從6分逐漸降至2分，減輕了患者的痛苦，促進了患者的康復(fù)。3.出血預(yù)防及時有效：術(shù)后密切觀察咽部創(chuàng)面出血情況，制定了詳細的出血應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)患者術(shù)后6小時出現(xiàn)少量新鮮出血時，及時通知醫(yī)生，給予冰鹽水漱口和止血藥物治療，出血迅速停止，未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥。同時，加強對患者的飲食和活動指導(dǎo)，避免了因飲食不當(dāng)或活動過度引起的創(chuàng)面出血。4.溝通護理貼心周到：術(shù)后為患者準備寫字板，解決了患者因咽部疼痛導(dǎo)致的語言溝通障礙問題。鼓勵患者積極練習(xí)發(fā)聲，促進了語言功能的快速恢復(fù)，提高了患者的舒適度和滿意度。（二）護理不足1.術(shù)前健康教育深度不夠：雖然術(shù)前對患者及家屬進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對于術(shù)后咽部功能鍛煉的具體方法和重要性講解不夠詳細，導(dǎo)致患者術(shù)后初期對功能鍛煉的重視程度不夠，鍛煉效果不佳。2.術(shù)后飲食指導(dǎo)不夠細致：術(shù)后飲食過渡過程中，雖然制定了飲食計劃，但在具體食物的選擇和進食量的控制上指導(dǎo)不夠細致。例如，術(shù)后第1天患者進食半流質(zhì)飲食時，因進食速度過快出現(xiàn)輕微嗆咳，雖未造成嚴重后果，但反映出飲食指導(dǎo)還需進一步細化。3.康復(fù)期隨