表層鞏膜炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為中學(xué)教師。因“右眼紅痛3天，加重1天”于2025年3月10日14:00步行入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，規(guī)律作息，日均睡眠時間約7小時。家族史：父母均健康，無眼部疾病遺傳史。（二）入院病情描述患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼發(fā)紅，伴輕微異物感及脹痛，無視力下降、畏光、流淚，未予特殊處理。1天前上述癥狀加重，右眼紅痛明顯加劇，脹痛感放射至右側(cè)額部，視物模糊，遂來我院眼科就診。門診查右眼視力0.8，左眼視力1.0，右眼結(jié)膜混合充血（+++），顳側(cè)表層鞏膜彌漫性充血水腫，壓痛（+），角膜透明，前房深淺正常，房閃（-），瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明。門診以“右眼表層鞏膜炎”收入院。入院時患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，表情痛苦，自述右眼脹痛難忍，NRS疼痛評分6分。食欲尚可，二便正常。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162cm，體重58kg，BMI22.1kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，右眼結(jié)膜混合充血（+++），顳側(cè)表層鞏膜可見彌漫性充血水腫區(qū)，范圍約4mm×5mm，壓痛（+），左眼結(jié)膜無充血，鞏膜無異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.視力檢查：右眼裸眼視力0.8，矯正視力1.0；左眼裸眼視力1.0，矯正視力1.0。2.眼壓檢查：右眼眼壓18mmHg，左眼眼壓16mmHg（非接觸式眼壓計測量）。3.裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜混合充血（+++），顳側(cè)表層鞏膜彌漫性充血水腫，血管迂曲擴(kuò)張，呈紫紅色，可推動，無結(jié)節(jié)形成；角膜上皮完整，透明，KP（-）；前房深度正常，房水清澈，房閃（-），浮游體（-）；虹膜紋理清晰，無前后粘連；瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏；晶狀體透明，位置正常。左眼裂隙燈檢查未見明顯異常。4.眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清晰，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例1:2，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜無出血、滲出。5.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。6.血沉：20mm/h（正常參考值0-20mm/h），處于正常上限。7.C反應(yīng)蛋白：6mg/L（正常參考值0-10mg/L），正常范圍。8.類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜：均為陰性。9.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，血糖5.2mmol/L，均正常。（五）入院診斷右眼表層鞏膜炎（彌漫性）二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與右眼表層鞏膜充血水腫、炎癥刺激有關(guān)，NRS疼痛評分6分。2.焦慮：與眼部疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作生活有關(guān)。3.知識缺乏：與對表層鞏膜炎的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)。4.有眼部感染加重的風(fēng)險：與眼部充血、黏膜屏障功能下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者右眼疼痛明顯緩解，NRS疼痛評分降至2分以下，住院期間無劇烈疼痛發(fā)生。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療護(hù)理，自述心理壓力減輕。3.患者能說出表層鞏膜炎的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，掌握正確的用藥方法。4.患者住院期間眼部感染未加重，無新的眼部并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛變化，遵醫(yī)囑給予藥物止痛，指導(dǎo)患者采取放松技巧緩解疼痛，創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境。2.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，傾聽其訴求，向患者講解疾病相關(guān)知識及預(yù)后情況，給予心理支持，緩解焦慮情緒。3.健康教育：制定個性化的健康教育計劃，通過口頭講解、圖文資料、示范操作等方式，向患者傳授表層鞏膜炎的相關(guān)知識及用藥、護(hù)理技巧。4.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，觀察眼部癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并報告醫(yī)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與評估入院后建立護(hù)理記錄單，每2小時觀察患者右眼病情變化，包括結(jié)膜充血程度、鞏膜水腫情況、壓痛程度、視力變化、有無畏光流淚等癥狀，并記錄NRS疼痛評分。每日晨起及睡前測量眼壓，監(jiān)測眼壓變化。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉等炎癥指標(biāo)，評估炎癥控制情況。3月10日16:00評估：患者右眼結(jié)膜混合充血（+++），鞏膜水腫無明顯變化，壓痛（+），NRS疼痛評分5分，視力0.8，眼壓17mmHg。3月11日8:00評估：右眼結(jié)膜混合充血（++），鞏膜水腫較前減輕，壓痛（±），NRS疼痛評分3分，視力0.8，眼壓16mmHg。3月12日8:00評估：右眼結(jié)膜混合充血（+），鞏膜水腫明顯減輕，壓痛（-），NRS疼痛評分2分，視力0.9，眼壓15mmHg。3月13日8:00評估：右眼結(jié)膜充血基本消退，鞏膜無水腫，壓痛（-），NRS疼痛評分1分，視力1.0，眼壓15mmHg。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)1.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予普拉洛芬滴眼液（0.1%）滴眼，每次1滴，每日4次，用于緩解眼部炎癥和疼痛。3月10日15:00首次給藥后，觀察患者用藥反應(yīng)，無眼部刺痛、瘙癢等不適。用藥后1小時評估疼痛評分降至5分，效果明顯。2.物理緩解：指導(dǎo)患者閉目休息，避免強(qiáng)光刺激，可佩戴深色防護(hù)眼鏡。給予右眼冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，通過冷敷使眼部血管收縮，減輕充血水腫，緩解疼痛。3月10日17:00給予冷敷后，患者自述疼痛有所減輕，NRS評分降至4分。3.放松技巧：向患者傳授深呼吸放松法，指導(dǎo)患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行5-10分鐘，每日2次?；颊弑硎就ㄟ^深呼吸能有效放松身心，減輕疼痛帶來的不適感。4.環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，光線柔和，避免強(qiáng)光直射。減少探視人員，保證患者充足的休息時間，利于疼痛緩解。（三）心理護(hù)理干預(yù)1.溝通交流：入院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士主動與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂。患者表示擔(dān)心眼部疾病會影響視力，進(jìn)而影響教學(xué)工作，害怕疾病復(fù)發(fā)。責(zé)任護(hù)士對患者的擔(dān)憂表示理解，并向其詳細(xì)講解表層鞏膜炎的疾病特點(diǎn)，說明該病多為良性病變，預(yù)后良好，一般不會遺留視力損害，緩解其對視力的擔(dān)憂。2.疾病知識宣教：向患者發(fā)放表層鞏膜炎健康教育手冊，結(jié)合患者的病情，用通俗易懂的語言講解病因、治療方案及護(hù)理措施。告知患者目前所使用的藥物作用及療程，讓患者了解治療過程，增強(qiáng)治療信心。3.心理支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。責(zé)任護(hù)士每日定時與患者交流，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予心理疏導(dǎo)?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，3月11日自述焦慮感明顯減輕，能積極配合治療護(hù)理。4.分散注意力：根據(jù)患者興趣愛好，建議其閱讀書籍、聽舒緩音樂等，分散對眼部疼痛和疾病的注意力，緩解心理壓力。患者表示聽音樂后心情較為放松。（四）用藥護(hù)理干預(yù)1.眼部用藥指導(dǎo)：向患者及家屬示范正確的滴眼方法：洗凈雙手，取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴藥后閉眼5-10分鐘，并用手指按壓內(nèi)眼角，防止藥液經(jīng)鼻淚管吸收。告知患者滴藥時瓶口不要接觸眼瞼、睫毛，避免污染藥液。分別講解普拉洛芬滴眼液、氟米龍滴眼液（3月11日遵醫(yī)囑加用，0.1%，每次1滴，每日3次）的作用、用法、用量及注意事項。普拉洛芬滴眼液為非甾體抗炎藥，可能引起眼部刺激感，如出現(xiàn)明顯不適及時告知護(hù)士；氟米龍滴眼液為糖皮質(zhì)激素滴眼液，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥，以免引起眼壓升高、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)。2.用藥監(jiān)督與觀察：每日定時檢查患者用藥情況，確保患者按醫(yī)囑正確滴眼。觀察患者用藥后眼部反應(yīng)，如有無刺痛、瘙癢、視物模糊加重等。3月12日患者自述滴用氟米龍滴眼液后無明顯不適，眼部充血水腫進(jìn)一步減輕。3.眼壓監(jiān)測：因使用糖皮質(zhì)激素滴眼液可能引起眼壓升高，每日晨起及睡前為患者測量眼壓。3月11日-3月13日眼壓測量結(jié)果分別為16mmHg、15mmHg、15mmHg，均在正常范圍，未出現(xiàn)眼壓升高情況。（五）眼部護(hù)理干預(yù)1.眼部衛(wèi)生指導(dǎo)：告知患者保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止手部細(xì)菌帶入眼內(nèi)引起感染。洗臉時使用溫和的潔面產(chǎn)品，避免刺激性物質(zhì)接觸眼部。2.眼部休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者減少用眼時間，避免長時間看書、看電腦、看手機(jī)等，每用眼30分鐘休息5-10分鐘，閉目養(yǎng)神或遠(yuǎn)眺。保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于7小時，促進(jìn)眼部恢復(fù)。3.避免刺激因素：告知患者避免接觸煙塵、風(fēng)沙等刺激性環(huán)境，外出時可佩戴防風(fēng)眼鏡。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免加重眼部炎癥。（六）健康教育干預(yù)1.疾病知識宣教：詳細(xì)向患者講解表層鞏膜炎的病因，目前病因尚未完全明確，可能與過敏、感染、自身免疫性疾病等有關(guān)，告知患者本次檢查未發(fā)現(xiàn)明顯誘因，無需過度擔(dān)憂。講解疾病的臨床表現(xiàn)，如眼部紅痛、充血水腫等，讓患者了解疾病特點(diǎn)。2.治療與護(hù)理知識宣教：再次強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知患者即使癥狀緩解也需按療程用藥，不可自行停藥。講解眼部護(hù)理要點(diǎn)，如眼部衛(wèi)生、休息、避免刺激因素等。告知患者定期復(fù)查的時間及項目，出院后1周、1個月到眼科門診復(fù)查，復(fù)查項目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查等，以便醫(yī)生評估病情，調(diào)整治療方案。3.預(yù)防復(fù)發(fā)知識宣教：指導(dǎo)患者保持規(guī)律作息，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食均衡，多吃富含維生素A、維生素C的食物，如胡蘿卜、菠菜、橙子等，增強(qiáng)眼部抵抗力。避免接觸已知的過敏原，如花粉、塵螨等。如出現(xiàn)眼部不適，如發(fā)紅、疼痛、異物感等，及時到醫(yī)院就診，避免延誤病情。4.工作與生活指導(dǎo)：患者為中學(xué)教師，告知其出院后可逐漸恢復(fù)工作，但初期避免長時間用眼，注意課堂間隙休息。避免熬夜備課，合理安排工作與休息時間。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院期間，通過積極的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。患者右眼疼痛明顯緩解，NRS疼痛評分從入院時的6分降至出院時的1分；焦慮情緒得到有效緩解，能主動配合治療護(hù)理，對疾病預(yù)后充滿信心；掌握了表層鞏膜炎的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，能正確進(jìn)行眼部用藥；住院期間眼部感染未加重，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂?025年3月14日病情好轉(zhuǎn)出院，出院時右眼結(jié)膜充血消退，鞏膜無水腫，壓痛（-），視力1.0，眼壓15mmHg。出院時患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.健康教育的深度不夠：在對患者進(jìn)行健康教育時，雖然涵蓋了疾病知識、治療護(hù)理、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面，但對于患者提出的“如何準(zhǔn)確判斷眼部不適是否為表層鞏膜炎復(fù)發(fā)”這一問題，回答不夠具體，未能結(jié)合患者的實(shí)際情況給出詳細(xì)的判斷要點(diǎn)。2.心理護(hù)理的持續(xù)性不足：在患者入院初期，心理護(hù)理干預(yù)較為頻繁，但隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，對患者心理狀態(tài)的關(guān)注有所減少，未能持續(xù)評估患者的心理變化，尤其是在患者即將出院時，未充分了解其對回歸工作生活的擔(dān)憂。3.疼痛評估的細(xì)化程度不夠：雖然每2小時對患者進(jìn)行疼痛評估，但評估內(nèi)容主要集中在NRS疼痛評分，對于疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等方面的記錄不夠詳細(xì)，不利于更精準(zhǔn)地制定疼痛護(hù)理措施。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.深化健康教育內(nèi)容：制定更詳細(xì)的健康教育手冊，針對患者可能提出的疑問，如疾病復(fù)發(fā)的判斷要點(diǎn)、不同眼部不適的鑒別方法等，進(jìn)行具體闡述。在健康教育過程中，采用提問互動的方式，了解患者的知識掌握情況，對于薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解，確保患者能準(zhǔn)確理解和應(yīng)用所學(xué)知識。例如，告知患者表層鞏膜炎復(fù)發(fā)時多表現(xiàn)為眼部突發(fā)紅痛，充血多局限于表層鞏膜，可伴有輕微壓痛，無視力明顯下降，與結(jié)膜炎的區(qū)別在于結(jié)膜炎充血以瞼結(jié)膜和球結(jié)膜為主，無鞏膜壓痛等。2.加強(qiáng)心理護(hù)理的持續(xù)性：建立患者心理狀態(tài)動態(tài)評估表，從入院到出院，每日定時評估患者的心理狀態(tài)，記錄患者的情緒變化及擔(dān)憂問題。針對不同階段患者的心理特點(diǎn)，采取相應(yīng)的心理護(hù)理措施。在患者出院前，重點(diǎn)評估其對回歸工作生活的擔(dān)憂，給予針對性的心理疏導(dǎo)和建議，如指導(dǎo)患者如何合理安排工作與休息，如何應(yīng)對工作中的用眼壓力等，幫助患者做好心理準(zhǔn)備。3.細(xì)化疼痛評估內(nèi)容：完善疼痛評估記錄單，除記錄NRS疼痛評分外，增加疼痛性質(zhì)（如脹痛、刺痛、灼痛等）、持續(xù)時間、誘發(fā)因素（如