內(nèi)科學(xué)第二章垂體瘤

編者楊濤《內(nèi)科學(xué)》第8版一、知識(shí)要點(diǎn)二、病例分析三、練習(xí)思考四、課外閱讀內(nèi)容提要知識(shí)要點(diǎn)

概念分類臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療概念

垂體瘤(pituitarytumors)是較為常見的內(nèi)分泌腺瘤，起源于腺垂體、神經(jīng)垂體和胚胎期顱咽管上皮細(xì)胞，可表現(xiàn)為垂體激素過度分泌或分泌不足，約占顱內(nèi)腫瘤的15%分類功能學(xué)功能性腫瘤：PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤、LH/FSH瘤、混合瘤、未分類腺瘤等無功能性腫瘤：不分泌具有生物學(xué)活性的激素腫瘤大小微腺瘤（直徑＜10mm）和大腺瘤（直徑＞10mm）生物學(xué)行為分類侵襲性和非侵襲性垂體腺瘤免疫組化和電鏡特征

垂體大腺瘤垂體微腺瘤垂體瘤（頭顱MRI）SteveRostad.Pituitaryadenomapathogenesis:anupdate.CurrOpinEndocrinolDiabetesObes2012,19:322–327.尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的無功能垂體腺瘤，體積巨大，侵犯第三腦室病變占位擴(kuò)張表現(xiàn)腫瘤直徑大于1cm者可因壓迫鞍膈而有頭痛向前上方：壓迫視神經(jīng)交叉出現(xiàn)視力減退、視野缺損向上方：影響下丘腦而有尿崩癥、睡眠異常、食欲亢進(jìn)或減退、體溫調(diào)節(jié)障礙、自主神經(jīng)功能失常、性早熟、性腺功能減退、性格改變向側(cè)方：影響海綿竇，壓迫第3、4、6腦神經(jīng)而引起瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視，還可影響第5對(duì)腦神經(jīng)眼支和上頜支而有神經(jīng)麻痹、感覺異常等臨床表現(xiàn)廖二元《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》；AnneKlibanski.Prolactinomas.NEnglJMed2010;362:1219-26.1.雙顳側(cè)偏盲（80%）；2.雙顳側(cè)中心視野暗點(diǎn)（10-15%）3.同向性偏盲（5%）；4.單眼失明（5%）5.一側(cè)視力下降伴對(duì)側(cè)顳側(cè)上部視野缺損（少見）視野眼視神經(jīng)視交叉視束45123

左眼右眼

左眼右眼視野缺損與病變部位的關(guān)系

激素分泌過多癥候群

PRL瘤：女性多見，典型表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育；男性表現(xiàn)為性欲減退、陽(yáng)萎、乳腺發(fā)育、不育等

GH瘤：未成年病人可發(fā)生生長(zhǎng)過速，巨人癥；成人以后為肢端肥大的表現(xiàn)

ACTH瘤：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋、毳毛增多等；重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，可合并高血壓、糖尿病、血鉀減低、骨質(zhì)疏松、骨折等

TSH瘤：少見，由于垂體促甲狀腺激素分泌過盛多，引起甲亢癥狀

FSH/LH瘤：非常少見，有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子數(shù)目減少等臨床表現(xiàn)AnterriorPituitary.MarkE.Molitch.CecilTextbookofMedicine-24thCushing’s病肢端肥大癥1977年1981年1983年1988年

激素分泌減少因腫瘤增大壓迫正常垂體組織所致，表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退癥和生長(zhǎng)激素缺乏

垂體卒中垂體瘤內(nèi)出血，引起嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷詳細(xì)病史詢問和仔細(xì)體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢查，對(duì)于垂體瘤診斷可提供重要依據(jù)除垂體大腫瘤破壞蝶鞍骨結(jié)構(gòu)，一般頭顱X線檢查缺乏特異性和靈敏度，診斷主要采用CT、MRI，無創(chuàng)傷費(fèi)用低。MRI不僅可發(fā)現(xiàn)直徑3mm的微腺瘤，而且可顯示下丘腦結(jié)構(gòu)，對(duì)于臨床判斷某些病變有肯定價(jià)值各種垂體激素及其動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)對(duì)診斷和鑒別診斷可提供一定的參考和療效判斷。最終診斷取決于病理檢查，包括免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)江蘇省人民醫(yī)院&南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療垂體瘤治療目標(biāo)減輕或消除腫瘤占位病變的影響糾正腫瘤分泌過多激素盡可能保留垂體功能應(yīng)從腫瘤的解剖、病理生理和患者的全身情況來研究具體治療措施手術(shù)治療除催乳素瘤首選藥物治療外，所有垂體瘤尤其大腺瘤和功能性腫瘤，壓迫中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視神經(jīng)束者，藥物治療無效或不能耐受者均宜考慮手術(shù)治療除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁侵犯，需考慮開顱經(jīng)額途徑切除，鞍內(nèi)腫瘤如微腺瘤一般均采取經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)切除。手術(shù)治愈率為70%～80％，復(fù)發(fā)率5%～15％術(shù)后并發(fā)癥包括暫時(shí)性尿崩癥、腦脊液鼻漏、局部血腫膿腫，感染發(fā)生率較低，死亡率很低（＜1%）大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁發(fā)展的腫瘤，手術(shù)治愈率降低，術(shù)后并發(fā)癥增加，較多發(fā)生尿崩癥和腺垂體功能減退癥，死亡率也相對(duì)增加可達(dá)10％治療藥物治療一般首選溴隱亭，可使大多數(shù)患者血中催乳素水平降至正常、腫瘤縮小，療效優(yōu)于手術(shù)，但停藥后可再現(xiàn)高催乳素血癥和腫瘤增大，故需長(zhǎng)期服用其他多巴胺D2受體激動(dòng)劑培高利特和卡麥角林也有效。生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽，可使半數(shù)GH留患者血漿GH和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）恢復(fù)正常，奧曲肽亦適用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH水平并縮小腫瘤治療放射治療垂體腫瘤放療常作為手術(shù)治療的輔助，有常規(guī)放射治療，三維適形、立體定向放射治療、質(zhì)子外照射等，在縮小腫瘤、減少激素分泌作用方面的療效不等，對(duì)于需要迅速解除對(duì)鄰近組織壓迫方面并不滿意放療后隨著時(shí)間遷延，腺垂體功能減退在所難免（50%～70%），依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏放射治療的副作用有腺垂體功能減退癥、視神經(jīng)炎和視力減退以及腦萎縮治療典型病例分析男性患者，36歲，因“手足增大、前額突出十余年”入院患者十余年來手、足逐漸增大，伴雙指（趾）粗大，手掌變厚，足背增厚增寬，同時(shí)伴前額突出、耳鼻寬大、嘴唇肥厚及牙齒稀疏，頭圍、全身毛發(fā)等無明顯改變。2個(gè)月前因雙手手指麻木而就診，查顱腦MR示垂體瘤，為進(jìn)一步明確診斷收住入院T

36.9℃，P

83次/分，R

18次/分，BP

130/90mmHg神清，精神可，全身皮膚無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑。前額突出，頭部無壓痛，雙眼活動(dòng)正常，雙瞳等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻寬大，耳鼻道無異常分泌物?？诖椒屎?，無紫紺，牙齒稀疏，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，無頸靜脈怒張。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、無反跳痛。手指粗，手掌、足背增厚而寬，雙下肢無水腫。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出體格檢查垂體MR增強(qiáng)：垂體異常信號(hào)，考慮垂體瘤（1cm*1cm）GH（基礎(chǔ)）：11.744ng/ml↑ACTH53.3pg/mL，F(xiàn)158.0nmol/l↓甲狀腺功能：無明顯異常性激素六項(xiàng)：FSH8.1IU/L↑、T9.94nmol/L↓、

P0.40nmol/L↓、PRL

9.84ug/L脫氫表雄酮及硫酸酯：3.06umol/L尿常規(guī)：尿隱血3+，紅細(xì)胞2+肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖：正常尿酸738umol/L糖化血紅蛋白5.9%實(shí)驗(yàn)室檢查

8:0016:0024:00F（nmol/L）30016223ACTH（ng/L）62.935.18.9

皮質(zhì)醇節(jié)律

OGTT

高糖抑制試驗(yàn)0min30min60min90min120minGH（ng/ml）18.63414.30813.83714.61618.08IGF-1(ng/ml)7318337680min30min60min90min120minGlu（mmol/l