全科醫(yī)學(xué)科胸痛急診護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE胸痛快速評(píng)估與分診病因鑒別關(guān)鍵要點(diǎn)緊急處理核心措施專(zhuān)科護(hù)理操作規(guī)范特殊人群管理策略后續(xù)處理與協(xié)作流程01胸痛快速評(píng)估與分診PART明確癥狀特征與危險(xiǎn)信號(hào)典型心絞痛表現(xiàn)高危預(yù)警體征非典型胸痛鑒別胸骨后壓榨性疼痛，可向左肩、下頜或左上肢放射，持續(xù)3-5分鐘，活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油緩解。需警惕ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的持續(xù)性胸痛（＞20分鐘）。包括胸膜炎樣銳痛（呼吸加重）、反流性食管炎燒灼感、肋軟骨炎局部壓痛等。需結(jié)合伴隨癥狀（如發(fā)熱、呼吸困難、咯血）排除肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等急癥。突發(fā)暈厥、血壓不對(duì)稱(chēng)（雙上肢壓差＞20mmHg）、頸靜脈怒張、新發(fā)心臟雜音，提示需立即排除心包填塞或主動(dòng)脈夾層。采用改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）或HEART評(píng)分系統(tǒng)，量化評(píng)估患者生命體征（心率、血壓、血氧）、心電圖變化及病史風(fēng)險(xiǎn)，劃分高危（≥7分）、中危（4-6分）、低危（≤3分）層級(jí)。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診流程分級(jí)評(píng)估工具應(yīng)用10分鐘內(nèi)完成肌鈣蛋白（hs-cTn）、D-二聚體、血?dú)夥治黾澳δ軝z測(cè)，結(jié)合即時(shí)超聲（POCUS）評(píng)估心包積液或室壁運(yùn)動(dòng)異常?？焖賹?shí)驗(yàn)室檢測(cè)每15分鐘復(fù)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察ST-T動(dòng)態(tài)演變，對(duì)中?；颊呙?小時(shí)重新分級(jí)，避免漏診進(jìn)展性病變。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與再評(píng)估時(shí)間窗管理確診STEMI患者需在首次醫(yī)療接觸（FMC）后90分鐘內(nèi)完成冠脈造影，門(mén)-球囊時(shí)間（D2B）控制在60分鐘內(nèi)；主動(dòng)脈夾層患者需30分鐘內(nèi)完成CTA并聯(lián)系心血管外科。啟動(dòng)急診綠色通道標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制同步通知心內(nèi)科、介入導(dǎo)管室、胸外科團(tuán)隊(duì)，啟動(dòng)“一鍵呼叫”系統(tǒng)，確保檢驗(yàn)科、影像科24小時(shí)待命，優(yōu)先處理高?；颊邩?biāo)本與影像檢查。轉(zhuǎn)運(yùn)與交接規(guī)范配備轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)設(shè)備（除顫儀、便攜呼吸機(jī)），填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化交接單（含用藥記錄、過(guò)敏史、初步處置措施），由專(zhuān)科醫(yī)師全程陪同轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室或手術(shù)室。02病因鑒別關(guān)鍵要點(diǎn)PART心源性胸痛多表現(xiàn)為壓榨性、緊縮性或燒灼感，常位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩、下頜或背部放射，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15分鐘需高度警惕心肌梗死。心源性胸痛鑒別要素典型疼痛特征常伴有冷汗、惡心、嘔吐、呼吸困難或?yàn)l死感，部分患者可能出現(xiàn)暈厥或心律失常，需結(jié)合心電圖動(dòng)態(tài)變化及心肌酶譜檢測(cè)綜合判斷。伴隨癥狀高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥及冠心病家族史是重要危險(xiǎn)因素，需納入鑒別診斷權(quán)重分析。危險(xiǎn)因素評(píng)估非心源性胸痛排查路徑呼吸系統(tǒng)病因如肺栓塞（突發(fā)胸痛伴咯血、呼吸急促）、氣胸（單側(cè)銳痛伴皮下氣腫）、肺炎（發(fā)熱+咳嗽+胸膜性疼痛），需通過(guò)D-二聚體、胸片或CT進(jìn)一步鑒別。消化系統(tǒng)關(guān)聯(lián)胃食管反流（胸骨后燒灼感，餐后加重）、食管痙攣（間歇性劇痛）、膽囊炎（右上腹痛向右肩放射），可通過(guò)內(nèi)鏡或腹部超聲輔助診斷。骨骼肌肉因素肋軟骨炎（局部壓痛）、帶狀皰疹（沿神經(jīng)分布的皰疹前驅(qū)痛），需結(jié)合體格檢查及病史排除。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定ST段抬高或壓低、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速等，需立即啟動(dòng)胸痛中心綠色通道。心電圖危急征象影像學(xué)紅色警報(bào)縱隔增寬（主動(dòng)脈夾層）、肺門(mén)截?cái)嗾鳎ǚ嗡ㄈ?、氣胸線(xiàn)（張力性氣胸），需緊急干預(yù)以避免猝死風(fēng)險(xiǎn)。表現(xiàn)為低血壓（收縮壓<90mmHg）、心率>100次/分或意識(shí)改變，提示急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或心包填塞等危急狀況。致命性胸痛預(yù)警體征03緊急處理核心措施PART確?；颊邭獾劳〞?，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或使用球囊面罩通氣；根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，避免高濃度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留。氣道管理與氧療立即建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率及心電圖變化；對(duì)低血壓患者快速補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物維持灌注壓。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與支持針對(duì)劇烈胸痛患者，優(yōu)先給予硝酸甘油或嗎啡緩解癥狀；對(duì)躁動(dòng)或焦慮患者評(píng)估后使用鎮(zhèn)靜藥物，避免加重心肌耗氧。疼痛控制與鎮(zhèn)靜生命支持系統(tǒng)建立規(guī)范疑似急性冠脈綜合征患者需立即嚼服阿司匹林，并依據(jù)病情選擇肝素或低分子肝素抗凝，降低血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)?？寡“迮c抗凝治療硝酸甘油適用于心肌缺血性胸痛，需監(jiān)測(cè)血壓避免低血壓；β受體阻滯劑用于控制心率過(guò)快，減少心肌氧耗。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者評(píng)估溶栓指征；急性心力衰竭患者可靜脈推注呋塞米，聯(lián)合正性肌力藥物改善心功能。溶栓與強(qiáng)心藥物急救藥物使用適應(yīng)證心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備預(yù)案快速識(shí)別與團(tuán)隊(duì)分工一旦發(fā)現(xiàn)無(wú)脈性室速或心室顫動(dòng)，立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇流程，明確團(tuán)隊(duì)成員角色（胸外按壓、除顫、給藥、記錄）。高質(zhì)量胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)按壓深度至少5cm，頻率100-120次/分，保證充分回彈；每2分鐘輪換按壓者以避免疲勞影響效果。電除顫與高級(jí)氣道管理室顫或無(wú)脈性室速患者需在3分鐘內(nèi)完成首次除顫；復(fù)蘇持續(xù)5分鐘未恢復(fù)自主循環(huán)者考慮氣管插管及機(jī)械通氣支持。04專(zhuān)科護(hù)理操作規(guī)范PART選擇無(wú)毛發(fā)、無(wú)破損的皮膚區(qū)域，按照標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)位置（RA/LA/RL/LL/V1-V6）粘貼電極片，確保信號(hào)傳導(dǎo)穩(wěn)定，避免肌電干擾或基線(xiàn)漂移。電極片規(guī)范粘貼根據(jù)患者病情設(shè)定心率（成人默認(rèn)60-100次/分）、ST段監(jiān)測(cè)范圍（±0.1mV為異常閾值），并動(dòng)態(tài)調(diào)整血壓、血氧飽和度報(bào)警上下限，避免漏報(bào)或誤報(bào)。參數(shù)設(shè)置與報(bào)警閾值調(diào)整定期檢查導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)是否老化斷裂，排除電磁設(shè)備干擾（如手機(jī)、高頻電刀），每日用75%酒精清潔電極片接觸面以降低皮膚阻抗。干擾排除與設(shè)備維護(hù)心電監(jiān)護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)氧療管理階梯方案鼻導(dǎo)管低流量給氧適用于輕度低氧血癥（SpO?90%-94%），氧流量設(shè)置為1-5L/min，濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水每日更換，避免鼻腔黏膜干燥出血。無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡方案對(duì)合并呼吸肌疲勞患者，采用BiPAP模式（IPAP8-12cmH?O，EPAP4-6cmH?O），同步監(jiān)測(cè)潮氣量及人機(jī)協(xié)調(diào)性，預(yù)防胃脹氣并發(fā)癥。儲(chǔ)氧面罩高濃度給氧用于中重度缺氧（SpO?＜90%），氧流量需≥6L/min以確保FiO?達(dá)60%以上，監(jiān)測(cè)CO?潴留風(fēng)險(xiǎn)，每2小時(shí)檢查面罩密閉性。03標(biāo)本采集時(shí)效控制02動(dòng)脈血?dú)夥治鲱A(yù)處理采血后針頭密封排氣，注射器垂直混勻5次，冰袋保存條件下30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)，延遲超1小時(shí)需備注采樣時(shí)間重新評(píng)估結(jié)果。微生物培養(yǎng)標(biāo)本優(yōu)先級(jí)血培養(yǎng)瓶需在抗菌藥物使用前采集，每套雙瓶（需氧+厭氧）接種量8-10ml，嚴(yán)格消毒避免污染，優(yōu)先傳送至微生物室（≤2小時(shí)）。01心肌標(biāo)志物快速送檢抽取肌鈣蛋白T/I、CK-MB等血樣后，立即置于抗凝管中，15分鐘內(nèi)送檢實(shí)驗(yàn)室，避免溶血或酶活性降解影響檢測(cè)準(zhǔn)確性。05特殊人群管理策略PART老年患者綜合評(píng)估要點(diǎn)多系統(tǒng)共病評(píng)估老年患者常合并心血管、呼吸、代謝等多系統(tǒng)疾病，需全面評(píng)估心功能、肺功能、腎功能及電解質(zhì)平衡，避免單一癥狀掩蓋潛在風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知與功能狀態(tài)篩查通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或日常生活能力量表（ADL）評(píng)估患者認(rèn)知障礙及自理能力，制定個(gè)體化護(hù)理方案。藥物相互作用分析重點(diǎn)核查患者當(dāng)前用藥（如抗凝劑、降壓藥、降糖藥等），警惕非甾體抗炎藥與抗血小板藥物的疊加出血風(fēng)險(xiǎn)。衰弱與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Fried衰弱量表或計(jì)時(shí)起走測(cè)試（TUG），識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并加強(qiáng)防跌倒干預(yù)。妊娠期胸痛處置原則優(yōu)先排除危及生命病因妊娠期胸痛需緊急排除肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及心肌梗死，結(jié)合D-二聚體、超聲心動(dòng)圖及低劑量CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行鑒別。多學(xué)科協(xié)作管理聯(lián)合產(chǎn)科、心血管科及麻醉科會(huì)診，制定分娩期應(yīng)急預(yù)案，確保母嬰安全。胎兒安全考量避免電離輻射檢查（如冠脈CTA），首選無(wú)創(chuàng)手段（如心電圖、心臟超聲）；用藥需權(quán)衡母胎獲益風(fēng)險(xiǎn)（如β受體阻滯劑替代硝酸酯類(lèi)）。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)強(qiáng)化妊娠期血容量增加可能掩蓋低灌注癥狀，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，警惕子癇前期相關(guān)胸痛。慢性病患者用藥銜接慢性心衰患者胸痛發(fā)作時(shí)需評(píng)估利尿劑與血管擴(kuò)張劑劑量，避免過(guò)度降壓導(dǎo)致冠脈灌注不足；糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)對(duì)心肌缺血的影響。原發(fā)病藥物調(diào)整長(zhǎng)期服用阿司匹林或華法林者，需根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定急診介入治療前的藥物暫?；驑蚪臃桨福ㄈ绲头肿痈嗡靥娲？寡“迮c抗凝過(guò)渡慢性腎病或肝病患者避免使用非甾體抗炎藥，優(yōu)先選用對(duì)乙酰氨基酚或小劑量阿片類(lèi)藥物控制胸痛。鎮(zhèn)痛藥物選擇出院前明確藥物調(diào)整清單，指導(dǎo)患者識(shí)別藥物不良反應(yīng)（如他汀類(lèi)肌痛、抗血小板藥出血），并建立48小時(shí)內(nèi)專(zhuān)科隨訪(fǎng)機(jī)制。隨訪(fǎng)與教育強(qiáng)化06后續(xù)處理與協(xié)作流程PART轉(zhuǎn)診指征與交接規(guī)范高危胸痛患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疑似急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層或肺栓塞等危及生命的胸痛患者，需立即轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及急救藥品備用。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立胸痛中心與心內(nèi)科、影像科、急診科的實(shí)時(shí)溝通渠道，明確轉(zhuǎn)診聯(lián)系人及響應(yīng)時(shí)限，確保無(wú)縫銜接。交接內(nèi)容完整性轉(zhuǎn)診時(shí)需提供完整的病歷摘要、已執(zhí)行的檢查結(jié)果（如心電圖、心肌酶譜）、用藥記錄及當(dāng)前生命體征，避免信息遺漏導(dǎo)致診療延誤。胸痛癥狀識(shí)別指導(dǎo)根據(jù)患者個(gè)體情況制定戒煙、限酒、低脂飲食及規(guī)律運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，必要時(shí)推薦營(yíng)養(yǎng)師或康復(fù)師參與隨訪(fǎng)。生活方式干預(yù)建議結(jié)構(gòu)化隨訪(fǎng)流程出院后1周內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)評(píng)估癥狀變化，1個(gè)月門(mén)診復(fù)查心電圖及血脂指標(biāo)，高危患者納入長(zhǎng)期心血管事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。向患者及家屬詳細(xì)講解胸痛的典型與非典型表現(xiàn)（如放射性疼痛、伴隨冷汗等），強(qiáng)調(diào)及時(shí)就醫(yī)的重要性，并提供書(shū)面警示清單。健康教育與隨訪(fǎng)計(jì)