山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范(2025版)考試試題(含答案)

姓名：__________考號(hào)：__________一、單選題(共10題)1.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷的基本內(nèi)容？()A.病史采集B.體格檢查C.診斷結(jié)果D.患者姓名2.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的規(guī)范要求？()A.字跡清晰B.格式規(guī)范C.內(nèi)容真實(shí)D.不得涂改3.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的時(shí)效性要求？()A.病史采集應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成B.體格檢查應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成C.診斷應(yīng)在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成D.治療方案應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成4.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的完整性要求？()A.病史采集全面B.體格檢查詳細(xì)C.診斷明確D.治療措施合理5.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的連續(xù)性要求？()A.病程記錄及時(shí)B.治療過程完整C.檢查結(jié)果準(zhǔn)確D.病情變化記錄6.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的客觀性要求？()A.病史采集客觀B.體格檢查客觀C.診斷客觀D.治療方案主觀7.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的保密性要求？()A.患者隱私保護(hù)B.醫(yī)療信息保密C.病歷資料歸檔D.病歷查閱權(quán)限8.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的準(zhǔn)確性要求？()A.病史采集準(zhǔn)確B.體格檢查準(zhǔn)確C.診斷準(zhǔn)確D.治療方案準(zhǔn)確9.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的完整性要求？()A.病史采集全面B.體格檢查詳細(xì)C.診斷明確D.治療過程完整10.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的連續(xù)性要求？()A.病程記錄及時(shí)B.治療過程完整C.檢查結(jié)果準(zhǔn)確D.病情變化記錄二、多選題(共5題)11.病歷書寫與管理中，以下哪些屬于病歷的基本內(nèi)容？()A.病史采集B.體格檢查C.診斷結(jié)果D.患者基本信息E.治療方案12.病歷書寫與管理中，以下哪些是病歷書寫的規(guī)范要求？()A.字跡清晰B.格式規(guī)范C.內(nèi)容真實(shí)D.不得涂改E.保密性13.病歷書寫與管理中，以下哪些屬于病歷書寫的時(shí)效性要求？()A.病史采集應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成B.體格檢查應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成C.診斷應(yīng)在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成D.治療方案應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成E.病程記錄應(yīng)在患者出院后7天內(nèi)完成14.病歷書寫與管理中，以下哪些屬于病歷書寫的客觀性要求？()A.病史采集客觀B.體格檢查客觀C.診斷客觀D.治療方案主觀E.病程記錄客觀15.病歷書寫與管理中，以下哪些屬于病歷書寫的連續(xù)性要求？()A.病程記錄及時(shí)B.治療過程完整C.檢查結(jié)果準(zhǔn)確D.病情變化記錄E.病歷資料歸檔三、填空題(共5題)16.病歷書寫中，病史采集應(yīng)包括患者的哪些信息？17.病歷書寫中，體格檢查應(yīng)按照哪些順序進(jìn)行？18.病歷書寫中，診斷結(jié)果應(yīng)包括哪些內(nèi)容？19.病歷書寫中，治療方案應(yīng)包括哪些方面？20.病歷書寫中，病歷資料的歸檔應(yīng)在患者出院后多少天內(nèi)完成？四、判斷題(共5題)21.病歷書寫中，患者的隱私信息不得泄露。()A.正確B.錯(cuò)誤22.病歷書寫中，病歷資料可以在未經(jīng)患者同意的情況下被查閱。()A.正確B.錯(cuò)誤23.病歷書寫中，病史采集應(yīng)當(dāng)由患者本人提供。()A.正確B.錯(cuò)誤24.病歷書寫中，病歷資料應(yīng)當(dāng)隨時(shí)更新，以反映患者的最新情況。()A.正確B.錯(cuò)誤25.病歷書寫中，病歷的修改應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生本人進(jìn)行。()A.正確B.錯(cuò)誤五、簡(jiǎn)單題(共5題)26.請(qǐng)簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。27.病歷書寫中，如何確保病史采集的準(zhǔn)確性？28.請(qǐng)說(shuō)明病歷書寫中體格檢查的注意事項(xiàng)。29.病歷書寫中，如何處理病歷的修改和補(bǔ)充？30.病歷書寫與管理中，如何確保病歷資料的安全和保密？

山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范(2025版)考試試題(含答案)一、單選題(共10題)1.【答案】D【解析】病歷的基本內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、診斷結(jié)果等，患者姓名屬于患者基本信息，但不屬于病歷的基本內(nèi)容。2.【答案】D【解析】病歷書寫的規(guī)范要求包括字跡清晰、格式規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)等，不得涂改是病歷書寫的基本原則，不屬于規(guī)范要求的具體內(nèi)容。3.【答案】B【解析】病歷書寫的時(shí)效性要求包括病史采集、診斷和治療方案的時(shí)效性，體格檢查應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，而非48小時(shí)。4.【答案】D【解析】病歷書寫的完整性要求包括病史采集全面、體格檢查詳細(xì)、診斷明確等，治療措施合理是治療原則，不屬于完整性要求。5.【答案】C【解析】病歷書寫的連續(xù)性要求包括病程記錄及時(shí)、治療過程完整、病情變化記錄等，檢查結(jié)果準(zhǔn)確是病歷書寫的基本要求，但不屬于連續(xù)性要求。6.【答案】D【解析】病歷書寫的客觀性要求包括病史采集、體格檢查、診斷等客觀記錄，治療方案應(yīng)基于客觀情況制定，不應(yīng)主觀。7.【答案】C【解析】病歷書寫的保密性要求包括患者隱私保護(hù)、醫(yī)療信息保密等，病歷資料歸檔是病歷管理的要求，不屬于保密性要求。8.【答案】D【解析】病歷書寫的準(zhǔn)確性要求包括病史采集、體格檢查、診斷等準(zhǔn)確記錄，治療方案準(zhǔn)確是治療原則，不屬于準(zhǔn)確性要求。9.【答案】D【解析】病歷書寫的完整性要求包括病史采集全面、體格檢查詳細(xì)、診斷明確等，治療過程完整是治療原則，不屬于完整性要求。10.【答案】C【解析】病歷書寫的連續(xù)性要求包括病程記錄及時(shí)、治療過程完整、病情變化記錄等，檢查結(jié)果準(zhǔn)確是病歷書寫的基本要求，但不屬于連續(xù)性要求。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCDE【解析】病歷的基本內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、診斷結(jié)果、患者基本信息和治療方案，這些都是病歷記錄的核心內(nèi)容。12.【答案】ABCDE【解析】病歷書寫的規(guī)范要求包括字跡清晰、格式規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、不得涂改以及保密性，這些都是確保病歷質(zhì)量的重要要求。13.【答案】ABCD【解析】病歷書寫的時(shí)效性要求包括病史采集、體格檢查、診斷和治療方案應(yīng)在患者入院后的特定時(shí)間內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)在患者出院后的一定時(shí)間內(nèi)完成。14.【答案】ABCE【解析】病歷書寫的客觀性要求包括病史采集、體格檢查、診斷和病程記錄的客觀性，治療方案應(yīng)基于客觀情況制定，不應(yīng)主觀。15.【答案】ABCD【解析】病歷書寫的連續(xù)性要求包括病程記錄及時(shí)、治療過程完整、檢查結(jié)果準(zhǔn)確和病情變化記錄，病歷資料歸檔是病歷管理的要求，不屬于連續(xù)性要求。三、填空題(共5題)16.【答案】主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史【解析】病史采集是病歷書寫的第一步，需要全面收集患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史等信息，以便為診斷和治療提供依據(jù)。17.【答案】一般情況、皮膚、粘膜、頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)【解析】體格檢查是病歷書寫的重要部分，應(yīng)按照一般情況、皮膚、粘膜、頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)的順序進(jìn)行，以確保檢查的全面性和邏輯性。18.【答案】主要診斷、次要診斷、鑒別診斷【解析】診斷結(jié)果是病歷書寫的核心內(nèi)容，應(yīng)包括主要診斷、次要診斷和鑒別診斷，以便明確患者的疾病狀況和治療方案。19.【答案】藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、心理治療、健康教育【解析】治療方案應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、心理治療和健康教育等方面，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。20.【答案】7天【解析】病歷資料的歸檔是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)在患者出院后7天內(nèi)完成，以確保病歷資料的完整性和歸檔的及時(shí)性。四、判斷題(共5題)21.【答案】正確【解析】保護(hù)患者隱私是醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)，病歷書寫和管理過程中應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者的隱私信息。22.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷資料的查閱應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得隨意查閱或泄露病歷資料。23.【答案】錯(cuò)誤【解析】病史采集可以由患者本人提供，也可以由家屬或知情者提供，但需確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。24.【答案】正確【解析】病歷資料應(yīng)及時(shí)更新，以反映患者的最新病情和治療情況，確保病歷的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。25.【答案】正確【解析】病歷的修改應(yīng)由原記錄的醫(yī)生本人進(jìn)行，并注明修改日期和原因，以保證病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性。五、簡(jiǎn)答題(共5題)26.【答案】病歷書寫的基本原則包括客觀性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性、時(shí)效性和保密性?！窘馕觥坎v書寫的基本原則是確保病歷記錄的真實(shí)性、可靠性，以及保護(hù)患者隱私，這些原則對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益至關(guān)重要。27.【答案】為確保病史采集的準(zhǔn)確性，應(yīng)詳細(xì)詢問患者，注意傾聽患者的描述，避免主觀臆斷，并做好記錄。【解析】病史采集是病歷書寫的核心內(nèi)容，準(zhǔn)確記錄病史對(duì)于診斷和治療至關(guān)重要。通過詳細(xì)詢問、傾聽患者描述和做好記錄，可以確保病史采集的準(zhǔn)確性。28.【答案】體格檢查時(shí)應(yīng)注意檢查順序、檢查方法、檢查結(jié)果的記錄，以及患者隱私的保護(hù)?！窘馕觥矿w格檢查是病歷書寫的重要部分，檢查時(shí)應(yīng)遵循一定的順序，采用正確的檢查方法，準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果，并注意保護(hù)患者的隱私。29.【答案】病歷的修改和補(bǔ)充應(yīng)由原記錄者進(jìn)行，并在修改處簽名或蓋章，注明修改日期和原因?！窘馕觥?/p>