慢性腎衰竭患者營養(yǎng)支持護理查房記錄一、疾病介紹（一）概述慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指各種慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）持續(xù)進展至后期所出現(xiàn)的一種臨床綜合征。它不是一個獨立的疾病，而是各種慢性腎臟病共同的終末階段。隨著病情的進展，腎功能逐漸減退，機體出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以及全身各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀和體征。（二）病因慢性腎衰竭的病因較為復(fù)雜，在不同的國家和地區(qū)，其病因構(gòu)成存在一定差異。在我國，常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、多囊腎、梗阻性腎病等。近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病腎病和高血壓腎小動脈硬化導(dǎo)致的慢性腎衰竭發(fā)病率呈逐年上升趨勢。（三）發(fā)病機制慢性腎衰竭的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要與以下因素有關(guān)：腎小球高濾過學(xué)說：健存腎單位為了代償受損腎單位的功能，會出現(xiàn)腎小球高灌注、高壓力和高濾過，長期的高濾過會導(dǎo)致腎小球硬化，進一步加重腎功能損害。腎單位高代謝學(xué)說：殘余腎單位的腎小管處于高代謝狀態(tài)，氧自由基產(chǎn)生增多，可引起腎小管損傷和間質(zhì)纖維化。矯枉失衡學(xué)說：當腎功能受損時，體內(nèi)某些物質(zhì)的代謝失衡，機體通過調(diào)節(jié)機制進行矯正，但這種矯正往往又會引發(fā)新的失衡，加重機體損害。氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)：慢性腎衰竭患者體內(nèi)氧化應(yīng)激增強，炎癥因子釋放增加，可導(dǎo)致腎組織損傷和全身多系統(tǒng)損害。其他：還包括脂質(zhì)代謝紊亂、腎小管間質(zhì)損傷、蛋白尿、遺傳因素等。（四）臨床表現(xiàn)慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)涉及全身各個系統(tǒng)，早期癥狀可不明顯，隨著病情進展，癥狀逐漸加重。消化系統(tǒng)：是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等。嚴重者可出現(xiàn)消化道出血。心血管系統(tǒng)：高血壓最為常見，主要與水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活等有關(guān)。還可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、尿毒癥性心肌病、心包炎等。血液系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為腎性貧血，與促紅細胞生成素生成減少、鐵攝入不足、慢性失血等有關(guān)。此外，還可出現(xiàn)出血傾向和白細胞功能異常。神經(jīng)系統(tǒng)：早期可有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進展，可出現(xiàn)意識障礙、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病表現(xiàn)。周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、燒灼感等。呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)尿毒癥性肺炎、肺水腫、胸膜炎等，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等。皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢是常見癥狀，與尿素霜沉積、鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。還可出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、色素沉著等。內(nèi)分泌與代謝紊亂：可出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、胰島素抵抗、性腺功能減退等。代謝紊亂主要表現(xiàn)為糖耐量降低、高脂血癥等。骨骼肌肉系統(tǒng)：可出現(xiàn)腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、肌無力、骨骼變形、骨折等。（五）治療原則慢性腎衰竭的治療原則是延緩腎功能進展，防治并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。主要治療措施包括：營養(yǎng)治療：限制蛋白質(zhì)攝入，保證充足的熱量供應(yīng)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。藥物治療：控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；糾正貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等并發(fā)癥；使用排毒藥物促進代謝產(chǎn)物排出。腎臟替代治療：當腎功能嚴重受損，達到尿毒癥期時，需進行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民。因“慢性腎衰竭5年，乏力、食欲差1周”于2025年7月20日入院。（二）現(xiàn)病史患者5年前因“水腫、蛋白尿”在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性腎小球腎炎”，后逐漸進展為慢性腎衰竭。5年來，患者規(guī)律服用降壓藥（硝苯地平控釋片30mgqd）、排毒藥（尿毒清顆粒5gtid）等藥物治療，定期復(fù)查腎功能（具體數(shù)值不詳）。1周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力加重，活動后明顯，伴食欲差，進食量較前減少約1/2，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，為求進一步診治入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠一般，大小便基本正常，近1周體重減輕約1.5kg。（三）既往史既往有高血壓病史12年，最高血壓160/100mmHg，長期服用硝苯地平控釋片控制血壓，血壓控制尚可（130-140/80-90mmHg）。否認糖尿病、冠心病等病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。（四）個人史與家族史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。家族中無類似疾病患者，否認遺傳性疾病史。（五）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。身高170cm，體重60kg，體重指數(shù)20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，貧血貌，皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（+），尿比重1.010。腎功能：血肌酐780μmol/L，尿素氮28mmol/L，血尿酸560μmol/L，估算腎小球濾過率8ml/min。電解質(zhì)：鉀5.8mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣1.9mmol/L，磷2.3mmol/L。肝功能：總蛋白60g/L，白蛋白30g/L，球蛋白30g/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。影像學(xué)檢查：腹部B超：雙腎體積縮小，左腎大小約7.5cm×3.5cm，右腎大小約7.2cm×3.3cm，實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂腎盞無擴張。心臟彩超：左心室肥厚，射血分數(shù)60%。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，均在可控范圍內(nèi)，但血壓略高于理想水平，需持續(xù)監(jiān)測。皮膚黏膜：患者呈貧血貌，皮膚黏膜蒼白，無黃染、出血點，彈性尚可，無干燥、脫屑現(xiàn)象。雙下肢無水腫，未發(fā)現(xiàn)尿素霜沉積。消化系統(tǒng)：患者食欲差，進食量減少，無惡心、嘔吐，腹脹、腹痛等癥狀，腸鳴音正常，說明消化系統(tǒng)目前無嚴重梗阻或感染情況，但消化功能減弱。心血管系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心臟彩超提示左心室肥厚，可能與長期高血壓有關(guān)，需警惕心血管事件發(fā)生。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，呼吸系統(tǒng)目前未見明顯異常。血液系統(tǒng)：血紅蛋白85g/L，存在中度貧血，可能導(dǎo)致患者乏力、活動耐力下降。白細胞和血小板計數(shù)正常，暫時無明顯感染和出血風險。骨骼肌肉系統(tǒng)：患者未訴骨痛、肌無力等癥狀，但血鈣降低、血磷升高，存在腎性骨病的潛在風險。（二）心理社會評估心理狀態(tài)：患者對疾病有一定了解，知道病情進展的嚴重性，存在焦慮情緒，擔心疾病預(yù)后及治療費用。入院后表現(xiàn)出對治療的配合，但偶爾會出現(xiàn)情緒低落。社會支持：患者已婚，妻子身體健康，能夠給予生活上的照顧和情感支持。子女均已成家，在外工作，定期回家探望，經(jīng)濟上能給予一定支持?；颊吲c鄰里關(guān)系和睦，家庭氛圍較好。認知水平：患者文化程度為小學(xué)，對疾病的認知有限，對營養(yǎng)支持、治療方案等方面的知識了解不足，需要護士進行詳細的健康指導(dǎo)。（三）營養(yǎng)狀況評估飲食攝入：患者近1周食欲差，每日主食攝入量約200g，蛋白質(zhì)攝入以植物蛋白為主，如豆腐、豆類等，每日約30g，肉類、蛋類攝入較少，約10g/d。蔬菜攝入約100g/d，水果基本不攝入，因為擔心鉀含量高。每日飲水量約800ml。體重變化：近1周體重減輕約1.5kg，體重指數(shù)20.8kg/m2，在正常范圍內(nèi)，但短期內(nèi)體重下降明顯，提示營養(yǎng)攝入不足。實驗室指標：血清白蛋白30g/L，低于正常水平（35-50g/L），提示存在低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況不佳?？偟鞍?0g/L，處于正常下限（60-80g/L）。血紅蛋白85g/L，中度貧血，與營養(yǎng)攝入不足及腎性貧血有關(guān)。人體測量：三頭肌皮褶厚度10mm，低于正常參考值（男性12.5mm），上臂圍25cm，低于正常參考值（男性27cm），提示體內(nèi)脂肪和肌肉儲備不足。四、護理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、消化吸收功能下降、代謝紊亂有關(guān)?；颊呓?周進食量減少約1/2，血清白蛋白30g/L，低于正常，近1周體重減輕1.5kg，三頭肌皮褶厚度和上臂圍均低于正常參考值。（二）活動無耐力與中度貧血、營養(yǎng)不良有關(guān)?；颊哐t蛋白85g/L，存在中度貧血，且有明顯乏力癥狀，活動后加重。（三）焦慮與疾病預(yù)后不良、擔心治療費用有關(guān)?；颊咧雷约翰∏閲乐兀瑢ξ磥砀械綋鷳n，偶爾出現(xiàn)情緒低落。（四）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥患者目前血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），高于正常；血鈣1.9mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），低于正常；血磷2.3mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），高于正常，存在電解質(zhì)紊亂，易引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。（五）知識缺乏與文化程度低、對疾病相關(guān)知識了解不足有關(guān)?；颊邔I養(yǎng)支持、治療方案等方面的知識掌握較少，需要進一步指導(dǎo)。五、護理措施（一）營養(yǎng)支持護理飲食計劃制定：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃。保證充足的熱量攝入，每日約30-35kcal/kg，以碳水化合物為主，如米飯、面條、饅頭等，每日主食攝入量控制在250-300g。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入每日0.6-0.8g/kg，即36-48g/d，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等動物蛋白，減少植物蛋白的攝入，如豆腐、豆類等。水、電解質(zhì)控制：嚴格控制水的攝入，每日攝入量為前1日尿量加500ml，約800-1000ml。根據(jù)血鉀水平，限制含鉀高的食物，如香蕉、橘子、土豆、菠菜等，避免食用腌制品、罐頭等含鈉高的食物，每日鈉攝入量控制在3g以下。限制含磷高的食物，如動物內(nèi)臟、堅果、蛋黃等，必要時遵醫(yī)囑使用磷結(jié)合劑。飲食指導(dǎo)與監(jiān)督：向患者及家屬詳細講解飲食計劃的重要性和具體內(nèi)容，指導(dǎo)他們正確選擇食物和計算攝入量。護士每日詢問患者的飲食情況，記錄飲食日記，定期評估飲食計劃的執(zhí)行情況，并根據(jù)患者的耐受程度和病情變化進行調(diào)整。改善食欲：創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新。鼓勵患者少量多餐，在食欲較好的時候多進食。根據(jù)患者的口味和喜好，調(diào)整食物的烹飪方式，增加食物的色香味，促進食欲。必要時遵醫(yī)囑使用促進胃腸動力的藥物或助消化藥物。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍等人體測量指標，每周1-2次。定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等實驗室指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（二）活動與休息護理活動計劃：根據(jù)患者的體力狀況和貧血程度，制定合適的活動計劃。指導(dǎo)患者進行適量的床上活動或床邊活動，如翻身、坐起、緩慢行走等，避免劇烈運動和過度勞累?；顒恿恳曰颊卟桓械狡跒橐?，逐漸增加活動強度和時間。休息保障：保證患者充足的休息和睡眠，每天睡眠時間不少于8小時。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不必要的打擾。指導(dǎo)患者采取舒適的體位休息，如半臥位或平臥位。癥狀觀察：密切觀察患者在活動過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、氣短、乏力加重等癥狀，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，并通知醫(yī)生處理。（三）心理護理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔憂。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方法和預(yù)后情況，幫助患者正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持和安慰，緩解其焦慮情緒。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵他們多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和支持。指導(dǎo)家屬如何幫助患者調(diào)整心態(tài)，共同應(yīng)對疾病。社會資源鏈接：根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況，幫助其了解相關(guān)的醫(yī)療救助政策和社會公益組織，為患者提供經(jīng)濟上的幫助，減輕其經(jīng)濟負擔。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護理高鉀血癥預(yù)防與護理：密切監(jiān)測血鉀水平，每日復(fù)查電解質(zhì)。指導(dǎo)患者避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆等。遵醫(yī)囑使用利尿劑、降鉀樹脂等藥物，促進鉀的排出。如患者出現(xiàn)肌無力、心律失常等高鉀血癥癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好緊急處理準備，如靜脈輸注葡萄糖酸鈣、胰島素等。低鈣血癥與高磷血癥預(yù)防與護理：監(jiān)測血鈣、血磷水平，每周復(fù)查1-2次。指導(dǎo)患者增加含鈣豐富的食物攝入，如牛奶、豆制品（在控制磷的前提下）等，避免食用含磷高的食物。遵醫(yī)囑補充鈣劑和活性維生素D，抑制甲狀旁腺激素分泌，降低血磷水平。定期監(jiān)測甲狀旁腺激素水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。（五）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性腎衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，提高他們對疾病的認識。告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按時到醫(yī)院復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標。用藥指導(dǎo)：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者服用降壓藥時要監(jiān)測血壓變化，服用促紅細胞生成素時要注意觀察有無高血壓、血栓等不良反應(yīng)。營養(yǎng)知識指導(dǎo)：通過圖片、通俗易懂的語言等方式，向患者及家屬講解慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)需求和飲食原則，指導(dǎo)他們正確選擇食物，合理搭配飲食。教會患者及家屬計算每日的蛋白質(zhì)、熱量、水、鈉等攝入量，以及如何記錄飲食日記。自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。告知患者避免勞累、受涼，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者觀察自己的尿量、顏色、性狀等變化，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，58歲，因“慢性腎衰竭5年，乏力、食欲差1周”入院。入院檢查顯示患者