一、疾病介紹（一）定義妊娠合并甲狀腺功能亢進（簡稱妊娠合并甲亢）是指妊娠期女性同時患有甲狀腺功能亢進，是一種較為常見的妊娠期內(nèi)分泌疾病。甲狀腺功能亢進是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組臨床綜合征，其特征為神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進。（二）病因彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）：是妊娠合并甲亢最常見的原因，約占所有病例的85%~90%。它是一種自身免疫性疾病，患者體內(nèi)產(chǎn)生針對甲狀腺細胞促甲狀腺激素（TSH）受體的自身抗體（TSH受體抗體，TRAb），該抗體可刺激甲狀腺細胞增生，導致甲狀腺激素合成和分泌增加。毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：較少見，多發(fā)生于年齡較大的孕婦，常由甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)引起。甲狀腺自主高功能腺瘤：單個或多個自主功能亢進的甲狀腺腺瘤分泌過多甲狀腺激素而導致甲亢。其他原因：如亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺毒癥、碘攝入過多等，在妊娠期相對少見。（三）發(fā)病機制甲狀腺激素包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4），它們對機體的新陳代謝、生長發(fā)育等具有重要調(diào)節(jié)作用。在正常妊娠時，胎盤會分泌人絨毛膜促性腺激素（hCG），hCG與TSH結(jié)構(gòu)相似，具有一定的促甲狀腺激素作用，可使甲狀腺激素分泌輕度增加，反饋性抑制垂體TSH分泌，導致妊娠期TSH水平較非妊娠期略低。對于妊娠合并甲亢的患者，由于存在上述病因，甲狀腺激素分泌過多，超過了妊娠期的生理調(diào)節(jié)范圍。過多的甲狀腺激素作用于全身各個系統(tǒng)，使細胞代謝增強，耗氧量增加，產(chǎn)熱增多，從而引起一系列臨床癥狀。同時，過高的甲狀腺激素還會通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能和生長發(fā)育。（四）對妊娠和胎兒的影響對妊娠的影響（1）妊娠期高血壓疾病：甲亢患者體內(nèi)的甲狀腺激素可導致血管痙攣，血壓升高，增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風險。（2）流產(chǎn)、早產(chǎn)：過多的甲狀腺激素會影響子宮內(nèi)膜的環(huán)境，不利于胚胎著床和發(fā)育，增加流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率。（3）胎盤早剝：甲亢可能引起子宮肌層的異常收縮，導致胎盤血液供應減少，增加胎盤早剝的風險。（4）產(chǎn)后出血：甲亢患者常伴有子宮收縮乏力，加上可能存在的凝血功能異常，容易導致產(chǎn)后出血。對胎兒的影響（1）胎兒生長受限：母體甲亢時，胎盤功能可能受到影響，胎兒獲得的營養(yǎng)和氧氣不足，導致生長發(fā)育遲緩。（2）胎兒甲狀腺功能異常：母體的甲狀腺激素和自身抗體可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，若TRAb陽性且滴度較高，可能導致胎兒甲亢；若母體接受抗甲狀腺藥物治療過量，則可能導致胎兒甲狀腺功能減退。（3）早產(chǎn)、死胎：嚴重的甲亢未得到有效控制時，可能導致胎兒在宮內(nèi)缺氧，增加早產(chǎn)和死胎的風險。（4）新生兒甲亢或甲減：如前所述，受母體因素影響，新生兒可能出現(xiàn)短暫的甲亢或甲減，需要密切監(jiān)測和及時處理。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女，28歲，孕24周，于2025年7月10日因“心慌、多汗、體重下降2周”入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2025年1月15日，預產(chǎn)期為2025年10月22日。（二）現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)心慌，活動后加重，休息后稍緩解，同時伴有多汗，夜間睡眠時出汗明顯，需頻繁更換衣物。近2周來體重下降約3kg，食欲亢進，但易饑餓。無明顯怕熱、手抖、煩躁易怒等癥狀。為明確診斷，遂來我院就診，門診查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）8.5pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）28.6pmol/L（參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.01mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），門診以“妊娠合并甲狀腺功能亢進”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳，大小便正常。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。無甲狀腺疾病史。（四）家族史患者母親有甲亢病史，目前口服藥物治療，病情控制尚可。父親及兄弟姐妹體健，無甲狀腺疾病及其他遺傳性疾病史。（五）入院查體體溫36.8℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。身高162cm，體重52kg。神志清楚，精神可，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼球無突出，眼裂無增寬，輻輳反射正常。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，表面光滑，無結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹膨隆，符合孕24周大小，宮高22cm，腹圍85cm，胎心150次/分，規(guī)律。雙下肢無水腫。（六）輔助檢查甲狀腺功能檢查（2025年7月10日門診）：FT38.5pmol/L，F(xiàn)T428.6pmol/L，TSH0.01mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）35IU/ml（參考值0-34IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）20IU/ml（參考值0-60IU/ml），TRAb5.2IU/L（參考值0-1.75IU/L）。血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L。心電圖：竇性心動過速，心率105次/分。產(chǎn)科超聲：宮內(nèi)單活胎，雙頂徑6.2cm，股骨長4.0cm，羊水深度4.5cm，胎盤位于子宮前壁，功能Ⅰ級，胎兒心率155次/分。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性腫大，實質(zhì)回聲不均勻，血流信號豐富，呈“火海征”。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征（1）高代謝癥狀：患者存在心慌、多汗、體重下降、食欲亢進等典型的高代謝癥狀。心慌在活動后加重，脈搏105次/分，高于正常妊娠期孕婦的脈搏范圍（正常妊娠期孕婦脈搏略增快，一般為60-100次/分）。多汗導致患者夜間睡眠受影響，頻繁更換衣物。（2）甲狀腺腫大：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，表面光滑，無結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果，符合Graves病的表現(xiàn)。（3）產(chǎn)科情況：孕24周，宮高22cm，腹圍85cm，胎心150次/分，產(chǎn)科超聲顯示胎兒發(fā)育基本符合孕周，羊水、胎盤未見明顯異常。實驗室及輔助檢查結(jié)果評估（1）甲狀腺功能：FT3、FT4升高，TSH降低，TRAb陽性且滴度較高，提示為Graves病引起的甲亢。TPOAb、TgAb在正常范圍內(nèi)，說明自身免疫性甲狀腺損傷相對較輕。（2）血常規(guī)：各項指標基本正常，無明顯貧血、感染等情況。（3）肝腎功能：均在正常范圍內(nèi)，說明目前患者肝腎功能未受明顯影響，為抗甲狀腺藥物治療提供了一定的基礎(chǔ)。（4）心電圖：竇性心動過速，與甲亢導致的心率增快相符。（5）甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性腫大，血流信號豐富，“火海征”進一步支持Graves病的診斷。（6）產(chǎn)科超聲：胎兒目前發(fā)育狀況良好，但需密切監(jiān)測，警惕甲亢對胎兒后續(xù)生長發(fā)育的影響。（二）心理評估患者因突然出現(xiàn)身體不適且被診斷為妊娠合并甲亢，擔心疾病對胎兒造成不良影響，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。入院后頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及胎兒的安危，對治療方案存在顧慮，擔心抗甲狀腺藥物會影響胎兒發(fā)育。夜間睡眠除了受多汗影響外，焦慮情緒也導致其入睡困難，睡眠質(zhì)量較差。（三）社會評估家庭支持：患者丈夫?qū)ζ涫株P(guān)心，能夠陪伴患者就診和住院，家庭經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔治療費用?；颊吣赣H有甲亢病史，對疾病有一定的了解，能給予患者一定的心理支持和照顧。社會資源：患者對孕期保健知識有一定的了解，能夠配合醫(yī)護人員進行檢查和治療。所在社區(qū)有孕婦學校，患者之前參加過相關(guān)課程，具備一定的自我保健意識。（四）治療依從性評估患者目前對疾病有一定的認識，愿意配合治療，但由于擔心藥物對胎兒的影響，在用藥方面存在一定的顧慮，需要加強健康宣教，提高其治療依從性。四、護理問題（一）活動無耐力與甲亢導致的代謝率增高、心率加快有關(guān)患者因甲亢導致代謝率增高，心率加快（105次/分），活動后心慌加重，表現(xiàn)出活動耐力下降。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與代謝率增高、體重下降有關(guān)盡管患者食欲亢進，但由于甲亢導致代謝率顯著增高，機體消耗增加，近2周體重下降3kg，存在營養(yǎng)攝入不能滿足機體需要的問題。（三）焦慮與擔心疾病對胎兒的影響、對治療方案不了解有關(guān)患者因擔心甲亢及其治療會影響胎兒的生長發(fā)育，對疾病預后和治療效果不確定，從而產(chǎn)生焦慮情緒。（四）睡眠形態(tài)紊亂與多汗、焦慮有關(guān)多汗導致患者夜間頻繁更換衣物，加上焦慮情緒，使其入睡困難，睡眠質(zhì)量下降，出現(xiàn)睡眠形態(tài)紊亂。（五）潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、胎兒生長受限、早產(chǎn)、藥物不良反應等甲狀腺危象：是甲亢最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不充分的甲亢患者，在感染、手術(shù)、分娩等應激情況下易誘發(fā)?；颊吣壳凹卓何吹玫娇刂?，存在發(fā)生甲狀腺危象的潛在風險。胎兒生長受限、早產(chǎn)：如疾病介紹中所述，甲亢若控制不佳，可能導致胎兒生長受限、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。藥物不良反應：患者將接受抗甲狀腺藥物治療，抗甲狀腺藥物可能引起白細胞減少、肝功能損害等不良反應，需要密切監(jiān)測。（六）知識缺乏與對妊娠合并甲亢的疾病知識、治療方法、孕期保健知識了解不足有關(guān)患者對妊娠合并甲亢的病因、發(fā)展、預后以及抗甲狀腺藥物的作用、副作用等知識了解不夠，對孕期如何進行自我護理、監(jiān)測病情等也缺乏認識。五、護理措施（一）休息與活動指導為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少噪音和外界刺激，保證患者有充足的休息時間。指導患者合理安排活動量，避免劇烈運動和過度勞累。根據(jù)患者的耐受程度，制定個性化的活動計劃，如在病房內(nèi)緩慢散步，每次10-15分鐘，每日2-3次，以不引起心慌、疲勞為宜。監(jiān)測患者的心率變化，若活動后心率明顯增快（超過110次/分）或出現(xiàn)心慌加重等不適，應立即停止活動，臥床休息。（二）營養(yǎng)支持與營養(yǎng)師共同制定合理的飲食計劃，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。每日熱量攝入較正常妊娠期孕婦增加300-500kcal，以滿足高代謝的需求。鼓勵患者少食多餐，避免一次進食過多導致胃腸不適。選擇易消化、富含蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，同時增加新鮮蔬菜和水果的攝入，補充維生素和礦物質(zhì)。避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海魚等，以免加重甲亢癥狀。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量體重1-2次，觀察體重增長情況，及時調(diào)整飲食計劃。（三）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋妊娠合并甲亢的相關(guān)知識，包括疾病的特點、治療方法及預后，說明只要積極配合治療，大多數(shù)患者都能順利度過妊娠期，生育健康的寶寶，減輕其思想顧慮。向患者介紹成功案例，增強其治療信心。鼓勵患者丈夫及家屬多給予關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍。指導患者運用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（四）癥狀護理針對心慌：密切監(jiān)測心率變化，每4小時測量脈搏一次，必要時遵醫(yī)囑給予β受體阻滯劑（如普萘洛爾）緩解癥狀，但需注意藥物對胎兒的影響，嚴格按照醫(yī)囑用藥。針對多汗：保持病房內(nèi)適宜的溫度和濕度（溫度18-22℃，濕度50%-60%），指導患者勤換衣物，保持皮膚清潔干燥，預防感冒。出汗較多時，及時補充水分，避免脫水。（五）用藥護理患者目前遵醫(yī)囑口服丙硫氧嘧啶（PTU）治療，初始劑量為100mg，每日3次。向患者介紹藥物的作用機制、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應（如白細胞減少、皮疹、肝功能損害等），告知患者不可自行增減藥量或停藥。密切觀察患者用藥后的反應，每周復查血常規(guī)、肝功能一次，監(jiān)測白細胞計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標的變化。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹、黃疸等癥狀，應及時報告醫(yī)生處理。指導患者按時服藥，將藥物放在固定位置，避免漏服。（六）病情監(jiān)測監(jiān)測甲狀腺功能：遵醫(yī)囑每2-4周復查甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）一次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量。產(chǎn)科監(jiān)測：定期進行產(chǎn)前檢查，包括宮高、腹圍測量，胎心監(jiān)測，每4周進行一次產(chǎn)科超聲檢查，觀察胎兒生長發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限、羊水異常等情況。監(jiān)測生命體征：每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察有無甲狀腺危象的先兆癥狀（如高熱、心動過速、煩躁不安、惡心嘔吐、腹瀉等），一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。（七）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解妊娠合并甲亢的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項，提高其對疾病的認識。孕期保健指導：指導患者注意休息，避免勞累和精神刺激；合理飲食，避免食用含碘豐富的食物；保持良好的個人衛(wèi)生習慣，預防感染。自我監(jiān)測指導：教會患者自測脈搏、數(shù)胎動的方法，告知其正常脈搏和胎動的范圍，若發(fā)現(xiàn)異常（如脈搏明顯增快或減慢、胎