一、疾病介紹（一）概述妊娠合并外陰癌是指在妊娠期或產(chǎn)后短期內(nèi)發(fā)生的外陰惡性腫瘤，臨床較為罕見(jiàn)。外陰癌占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的3%～5%，而妊娠合并外陰癌的發(fā)生率更低，僅占外陰癌的1%～3%。由于其發(fā)病部位特殊，且處于妊娠這一特殊生理時(shí)期，給診斷、治療及護(hù)理帶來(lái)了較大挑戰(zhàn)。（二）病因與發(fā)病機(jī)制目前，妊娠合并外陰癌的病因尚未完全明確，可能與多種因素綜合作用相關(guān)。人乳頭瘤病毒（HPV）感染被認(rèn)為是重要的危險(xiǎn)因素，尤其是高危型HPV（如HPV16、18型）感染，可導(dǎo)致外陰上皮內(nèi)病變，長(zhǎng)期持續(xù)感染可能進(jìn)展為外陰癌。此外，慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良（如外陰硬化性苔蘚）、外陰部慢性炎癥長(zhǎng)期刺激、吸煙、免疫功能低下、性傳播疾病史等因素也可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠期，女性體內(nèi)激素水平發(fā)生顯著變化，免疫功能相對(duì)降低，可能會(huì)影響外陰組織的正常生理狀態(tài)，從而在一定程度上促進(jìn)了外陰癌的發(fā)生與發(fā)展。（三）病理類(lèi)型妊娠合并外陰癌中，以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占外陰惡性腫瘤的80%～90%，其他類(lèi)型如基底細(xì)胞癌、前庭大腺癌、惡性黑色素瘤等較少見(jiàn)。鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生于大陰唇，其次為小陰唇、陰蒂等部位，常表現(xiàn)為局部腫塊、潰瘍或菜花狀贅生物，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑為直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。（四）臨床表現(xiàn)外陰瘙癢：為常見(jiàn)癥狀，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，常伴有局部灼熱感或疼痛。外陰腫塊或潰瘍：患者可自行發(fā)現(xiàn)外陰部有結(jié)節(jié)狀、菜花狀或潰瘍狀病灶，質(zhì)地較硬，邊界不清，部分患者伴有出血或異常分泌物。其他癥狀：當(dāng)腫瘤侵犯尿道時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀；侵犯直腸時(shí)，可出現(xiàn)排便困難、便血等癥狀。晚期患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力等全身癥狀。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，30歲，孕30周，因“外陰瘙癢2月余，發(fā)現(xiàn)外陰腫塊伴疼痛1周”于2025年7月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2024年11月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年8月22日。孕早期無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4月自覺(jué)胎動(dòng)，孕期定期產(chǎn)檢，未見(jiàn)明顯異常。（二）現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)外陰瘙癢，呈持續(xù)性，夜間加重，自行用溫水清洗后癥狀無(wú)明顯緩解，未予重視及診治。1周前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)大陰唇有一約3cm×2.5cm大小腫塊，質(zhì)地較硬，邊界不清，觸碰時(shí)疼痛明顯，伴有少量血性分泌物。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“妊娠合并外陰腫物性質(zhì)待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便基本正常，體重較孕前增加8kg。（三）既往史平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（四）個(gè)人史生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。（五）婚育史已婚，孕2產(chǎn)1，10年前自然分娩一健康女?huà)?，體健。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，身高160cm，體重65kg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可。左側(cè)大陰唇可見(jiàn)一3cm×2.5cm大小腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，表面欠光滑，有少量血性分泌物，觸痛明顯，活動(dòng)度差。外陰皮膚無(wú)明顯紅腫、破潰。頭部及其器官：頭顱大小正常，無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部膨隆，符合孕30周腹型，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。產(chǎn)科檢查：宮高28cm，腹圍90cm，胎心率140次/分，胎位為頭位，先露未入盆。四肢及脊柱：四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)正常。（二）輔助檢查評(píng)估婦科檢查：外陰：左側(cè)大陰唇見(jiàn)3cm×2.5cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，觸痛（+），有血性分泌物。陰道：通暢，黏膜光滑，分泌物量中，色白，無(wú)異味。宮頸：光滑，大小正常，無(wú)接觸性出血。宮體：增大如孕30周大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白115g/L，血小板250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）3.0ng/ml，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）2.5ng/ml。影像學(xué)檢查：盆腔B超：宮內(nèi)單胎妊娠，胎兒雙頂徑7.8cm，股骨長(zhǎng)5.6cm，羊水深度4.5cm，胎盤(pán)位于子宮前壁，成熟度Ⅰ級(jí)。左側(cè)大陰唇可見(jiàn)一3.2cm×2.6cm低回聲腫塊，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，血流信號(hào)豐富。病理檢查：外陰腫塊活檢示：鱗狀細(xì)胞癌。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者得知自己患有外陰癌且處于妊娠期，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病對(duì)胎兒的影響，害怕手術(shù)及術(shù)后預(yù)后。對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解，對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理存在諸多疑問(wèn)?；颊哒煞蚣凹胰藢?duì)其非常關(guān)心，積極陪伴，但也存在擔(dān)憂和焦慮情緒。家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。四、護(hù)理問(wèn)題（一）焦慮與恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及胎兒安全有關(guān)?；颊邔?duì)癌癥的恐懼以及對(duì)胎兒健康的擔(dān)憂，使其出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，影響睡眠和食欲。（二）疼痛與外陰腫塊刺激及觸碰有關(guān)。腫塊導(dǎo)致患者外陰持續(xù)疼痛，觸碰時(shí)疼痛加劇，影響患者的日常生活和休息。（三）知識(shí)缺乏與對(duì)妊娠合并外陰癌疾病知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及護(hù)理知之甚少，不利于配合治療和護(hù)理。（四）睡眠形態(tài)紊亂與外陰瘙癢、疼痛及焦慮情緒有關(guān)。外陰瘙癢和疼痛在夜間加重，加上患者的焦慮心理，導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量下降，睡眠時(shí)間減少。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降有關(guān)?；颊咭蚣膊『徒箲]情緒導(dǎo)致食欲稍差，可能影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，不利于孕婦和胎兒的健康。（六）潛在并發(fā)癥感染：與外陰腫塊破潰、血性分泌物及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。外陰部位易受細(xì)菌污染，腫塊破潰和手術(shù)創(chuàng)傷增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。出血：與腫瘤侵犯血管及手術(shù)操作有關(guān)。腫瘤組織血供豐富，手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)出血情況。早產(chǎn)：與手術(shù)刺激、疼痛及精神緊張有關(guān)。妊娠期進(jìn)行手術(shù)可能誘發(fā)子宮收縮，導(dǎo)致早產(chǎn)。五、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮、恐懼的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)過(guò)程、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，消除其對(duì)手術(shù)的陌生感和恐懼感。鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，減輕其心理負(fù)擔(dān)。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠。（二）疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，目前患者疼痛評(píng)分為4分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免觸碰外陰腫塊，減少疼痛刺激。保持外陰清潔干燥，每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，每次15-20分鐘，減輕局部炎癥和疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如對(duì)乙酰氨基酚片，每次0.5g，每6小時(shí)1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。用藥期間密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，確保胎兒安全。（三）健康教育向患者及家屬講解妊娠合并外陰癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。介紹手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、飲食準(zhǔn)備等，告知患者配合要點(diǎn)。講解手術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，如傷口護(hù)理、體位、活動(dòng)、飲食等，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行自我護(hù)理。發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，提供咨詢電話，方便患者及家屬隨時(shí)獲取信息。定期組織病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)治療信心。（四）睡眠護(hù)理評(píng)估患者的睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量及影響睡眠的因素。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃）、濕度適宜（50%-60%）。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，避免睡前過(guò)度興奮。針對(duì)外陰瘙癢和疼痛，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如遵醫(yī)囑使用止癢藥物、按時(shí)坐浴、合理使用止痛藥物等，減輕癥狀對(duì)睡眠的影響。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片，每次5mg，睡前服用，改善睡眠質(zhì)量。（五）營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、奶制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。鼓勵(lì)患者少食多餐，增加進(jìn)食次數(shù)，提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，調(diào)整食物的種類(lèi)和烹飪方式，增進(jìn)患者食欲。密切監(jiān)測(cè)患者的體重變化及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血紅蛋白、白蛋白等，及時(shí)了解營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（六）術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天協(xié)助患者進(jìn)行外陰及會(huì)陰部皮膚清潔，剃除陰毛，動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。用碘伏消毒外陰皮膚，預(yù)防感染。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。術(shù)前晚及術(shù)晨給予開(kāi)塞露40ml塞肛，促進(jìn)排便，清空腸道，減少手術(shù)中腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3天每日用碘伏溶液沖洗陰道1次，保持陰道清潔，預(yù)防術(shù)后感染。備血：根據(jù)手術(shù)方式和患者的情況，術(shù)前備血400-800ml，做好輸血準(zhǔn)備，以防手術(shù)中出血過(guò)多。胎兒監(jiān)測(cè)：術(shù)前密切監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次胎心，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒在宮內(nèi)的情況。藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，術(shù)前30分鐘使用。同時(shí)準(zhǔn)備好抑制子宮收縮的藥物，如硫酸鎂，以防手術(shù)誘發(fā)早產(chǎn)。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染預(yù)防：保持外陰清潔干燥，每日更換內(nèi)褲，內(nèi)褲選擇寬松、透氣的棉質(zhì)衣物。密切觀察外陰腫塊有無(wú)破潰、滲液情況，如有異常及時(shí)處理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。出血預(yù)防：術(shù)前密切觀察患者外陰分泌物的顏色、性質(zhì)和量，如有大量血性分泌物，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。手術(shù)中配合醫(yī)生操作，密切觀察出血量，必要時(shí)及時(shí)輸血。術(shù)后觀察傷口有無(wú)滲血、出血情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血及時(shí)更換敷料，并報(bào)告醫(yī)生。早產(chǎn)預(yù)防：術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，減輕患者的精神緊張。手術(shù)過(guò)程中盡量減少對(duì)子宮的刺激，避免誘發(fā)子宮收縮。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)及宮縮情況，如出現(xiàn)宮縮頻繁、腹痛等早產(chǎn)征象，及時(shí)遵醫(yī)囑給予抑制宮縮藥物，如利托君靜脈滴注，并做好早產(chǎn)新生兒的搶救準(zhǔn)備。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房針對(duì)妊娠合并外陰癌患者張某的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了患者存在的護(hù)理問(wèn)題，包括焦慮與恐懼、疼痛、知識(shí)缺乏、睡眠形態(tài)紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及潛在并發(fā)癥等，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過(guò)實(shí)施心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等措施，旨在緩解患者的不適癥狀，提高患者的應(yīng)對(duì)能力，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，確保孕婦和胎兒的安全。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。同時(shí)，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，爭(zhēng)取其積極配合，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。（二）醫(yī)囑術(shù)前繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)，每4小時(shí)1次