中醫(yī)門診標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板示例一、病歷標(biāo)準(zhǔn)化的臨床價(jià)值與意義中醫(yī)門診病歷作為診療過程的核心記錄載體，兼具規(guī)范醫(yī)療行為（保障辨證論治的完整性、可追溯性）、傳承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)（為醫(yī)案整理、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供原始素材）、支撐醫(yī)保管理（滿足醫(yī)療文書規(guī)范性要求）的多重價(jià)值。標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板通過統(tǒng)一記錄框架，既保留中醫(yī)“辨證求因、審因論治”的特色思維，又兼顧現(xiàn)代醫(yī)療管理的規(guī)范性，是中醫(yī)臨床工作的重要工具。二、中醫(yī)門診標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板結(jié)構(gòu)與填寫要點(diǎn)（一）基本信息欄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、就診日期、科別（如“中醫(yī)內(nèi)科”）、門診號（可簡化為“MZ-XXX”，避免隱私泄露）、聯(lián)系方式（僅保留“家屬電話：XXX”，隱去具體數(shù)字）。要求：信息完整、準(zhǔn)確，體現(xiàn)中醫(yī)“因人制宜”的診療前提（如年齡、性別與體質(zhì)、疾病的關(guān)聯(lián)）。（二）主訴（核心癥狀+病程）定義：患者就診時(shí)最主要的痛苦或訴求，需癥狀+時(shí)間高度概括（不超過20字為宜）。示例：“反復(fù)眩暈伴頭脹2月，加重3天”“胃脘隱痛1年，食后加劇1周”。（三）現(xiàn)病史（癥狀演變+辨證線索）需圍繞主訴，按“誘因→癥狀發(fā)生發(fā)展→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→當(dāng)前狀態(tài)”的邏輯展開，融入中醫(yī)辨證要素（如癥狀與飲食、情志、季節(jié)的關(guān)聯(lián)，寒熱、虛實(shí)傾向）：誘因：如“因情緒郁怒后出現(xiàn)”“飲食生冷后加重”；癥狀細(xì)節(jié)：疼痛的“部位（胃脘/脅肋）、性質(zhì)（脹痛/刺痛）、程度（隱痛/劇痛）、時(shí)間規(guī)律（晨重暮輕/夜間發(fā)作）”，分泌物/排泄物的“色、質(zhì)、量”（如“咳痰黃黏，量多”“大便溏薄，日3次”）；舌脈線索：初診時(shí)的舌象（“舌淡紅，苔薄白”）、脈象（“脈弦細(xì)”）需同步記錄；診療經(jīng)過：既往是否服用中藥/西藥，療效如何（如“曾服奧美拉唑，胃痛暫緩但反復(fù)”）。（四）既往史與個(gè)人史既往疾?。褐攸c(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的病史（如“既往慢性胃炎5年”）、重大疾病史（如“高血壓病，規(guī)律服藥”）；過敏史：藥物、食物過敏需明確（如“青霉素過敏”）；中醫(yī)體質(zhì)/生活史：可補(bǔ)充“素體脾虛，嗜食肥甘”“長期伏案，少動”等，為辨證提供背景。（五）中醫(yī)四診（望、聞、問、切）1.望診神色形態(tài)：“神清，面色萎黃，形體偏瘦，步態(tài)如常”；局部望診：“目睛微黃”“咽喉紅腫”；舌象：核心辨證點(diǎn)，需記錄“舌質(zhì)（淡/紅/紫）、舌苔（薄/厚，白/黃，潤/燥）、舌形（胖大/齒痕/裂紋）”（如“舌紅，苔黃膩，舌邊有齒痕”）。2.聞診聲音：“語聲低微，氣息稍促”；氣味：“口氣酸腐”“痰味腥臭”。3.問診（深化癥狀辨證）除現(xiàn)病史外，需補(bǔ)充中醫(yī)十問歌相關(guān)內(nèi)容（寒熱、汗、頭身、二便、飲食、睡眠、情志）：寒熱：“自覺畏寒，添衣可緩，無發(fā)熱”；二便：“大便干結(jié)，3日一行，小便黃赤”；飲食：“納差，食后腹脹，喜熱飲”；睡眠：“失眠多夢，易驚醒”。4.切診脈象：“脈沉細(xì)無力”“脈弦滑”；腹診（可選）：“胃脘部按之痞硬，無明顯壓痛”。（六）辨證分析（病機(jī)+證型）基于四診資料，提煉病因（如“情志不舒，肝氣犯胃”）、病機(jī)（“氣滯血瘀，胃絡(luò)失和”）、證型（“肝胃不和證”），需體現(xiàn)“病位（臟腑：肝、胃）、病性（寒熱、虛實(shí)、氣血）”的邏輯：>患者因情志郁怒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，致胃失和降；久病入絡(luò)，氣血瘀滯，故見胃脘刺痛、舌紫暗；脾氣素虛，運(yùn)化失司，故納差、便溏。證屬肝胃不和，氣滯血瘀，病位在肝、胃，病性屬本虛（脾虛）標(biāo)實(shí)（氣滯血瘀）。（七）治法與方藥治法：對應(yīng)證型，原則明確（如“疏肝和胃，活血化瘀，兼以健脾”）；方藥：需寫方名（或自擬方）、藥物組成、劑量、煎服法（劑量避免4位以上數(shù)字，單位為“g”）：>柴胡疏肝散合失笑散加減：>柴胡10g，白芍12g，枳殼9g，炙甘草6g（疏肝和胃）；>蒲黃9g（包煎），五靈脂9g（活血化瘀）；>黨參15g，白術(shù)12g（健脾益氣）。>煎服法：水煎400ml，分早晚兩次溫服，每日1劑，連服7劑。（八）醫(yī)囑與復(fù)診建議生活調(diào)攝：“飲食宜清淡易消化，忌生冷辛辣；避免情緒激動，每日散步30分鐘”；復(fù)診計(jì)劃：“7日后復(fù)診，觀察胃痛緩解情況，調(diào)整方藥”；特殊醫(yī)囑：如“監(jiān)測血壓，若頭暈加重及時(shí)就診”（針對合并西醫(yī)疾病者）。（九）醫(yī)師簽名與日期簽名需手寫（模板中可標(biāo)注“醫(yī)師簽名：________”），日期精確到日（如“2023年X月X日”）。三、完整病歷示例（胃脘痛案）基本信息：姓名：李某某性別：女年齡：45歲就診日期：2023年X月X日科別：中醫(yī)內(nèi)科門診號：MZ-XXX聯(lián)系方式：家屬電話：XXX主訴：胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作1年，加重伴噯氣3天。現(xiàn)病史：患者1年前因工作壓力大、飲食不規(guī)律出現(xiàn)胃脘脹痛，曾于外院診斷“慢性胃炎”，服奧美拉唑后癥狀緩解，但每因情緒緊張或進(jìn)食油膩后復(fù)發(fā)。3天前因與家人爭執(zhí)后，脹痛加重，連及脅肋，噯氣頻作，矢氣后稍舒，納差，眠欠安，大便干結(jié)，2日一行。既往史：既往體健，無藥物過敏史。素性急躁，嗜食辛辣。中醫(yī)四診：望診：神清，面色略青，形體適中，舌暗紅，苔黃膩，舌邊有齒痕；聞診：語聲略急，口氣較重；問診：自覺胃脘脹痛，脅肋竄痛，噯氣酸腐，口苦，心煩，小便黃；切診：脈弦滑。辨證分析：患者情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，致胃失和降，故胃脘脹痛連脅；木郁化火，灼津成痰，痰熱互結(jié)，故苔黃膩、口苦；肝木乘土，脾運(yùn)失司，故納差、便結(jié)。證屬肝胃郁熱，痰氣互結(jié)，病位在肝、胃，病性屬實(shí)熱。治法：疏肝泄熱，和胃化痰。方藥：四君子湯合溫膽湯加減：太子參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g（健脾和胃）；法半夏9g，陳皮9g，竹茹12g，枳實(shí)9g（化痰理氣）；柴胡9g，黃芩9g，白芍12g（疏肝泄熱）；炒萊菔子12g（消食導(dǎo)滯）。煎服法：水煎400ml，分早晚兩次溫服，每日1劑，連服7劑。醫(yī)囑：1.飲食：忌食辛辣、油膩，宜食山藥粥、白蘿卜等理氣和胃之品；2.情志：避免情緒激動，可練習(xí)八段錦“調(diào)理脾胃須單舉”；3.復(fù)診：7日后復(fù)診，觀察胃脘痛、噯氣改善情況，調(diào)整方藥。醫(yī)師簽名：________日期：2023年X月X日四、注意事項(xiàng)1.辨證優(yōu)先：病歷需突出“證型”的核心地位，四診資料需圍繞證型邏輯組織（如“舌暗紅、脈弦滑”支撐“氣滯血瘀”）；2.隱私保護(hù)：聯(lián)系方式、門診號等需脫敏處理，避免泄露患者信息；3.動態(tài)調(diào)整：復(fù)診病歷需記錄“前次療效（如‘服藥后胃痛