一、臨床背景與治療地位2型糖尿?。═2DM）的管理已從單純血糖控制轉(zhuǎn)向心血管代謝風險的多維度防控。胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）憑借“葡萄糖依賴性降糖、顯著減重、心血管/腎臟獲益”的獨特優(yōu)勢，在《中國2型糖尿病防治指南（2022年版）》《ADA/EASD共識》中被推薦為T2DM治療的核心藥物，尤其適用于合并心血管疾?。ˋSCVD）、慢性腎臟?。–KD）或肥胖的患者。二、作用機制與核心優(yōu)勢GLP-1是腸道L細胞分泌的腸促胰素，生理狀態(tài)下通過以下途徑調(diào)節(jié)糖代謝：葡萄糖依賴性促胰島素分泌：僅在血糖升高時刺激胰島β細胞釋放胰島素，避免低血糖；抑制胰高血糖素分泌：減少肝糖原輸出，降低空腹血糖；延緩胃排空+增加飽腹感：減少食物攝入，助力體重管理；β細胞保護：通過抗凋亡、促增殖機制改善β細胞功能，延緩疾病進展。GLP-1RA通過結(jié)構(gòu)修飾（如利拉魯肽、司美格魯肽）突破天然GLP-1易被DPP-4酶降解的局限，實現(xiàn)更持久的藥理效應。三、臨床應用指征（一）單藥治療適用人群：二甲雙胍不耐受/禁忌（如嚴重胃腸道反應、eGFR<45）、患者偏好注射制劑、或HbA1c≥9.0%且需快速降糖的初診患者。證據(jù)支持：單藥可降低HbA1c1.0-1.5%，減重2-5kg，低血糖風險極低。（二）聯(lián)合治療1.二甲雙胍控制不佳：HbA1c仍>7.0%（或個體化目標）時，優(yōu)先聯(lián)合GLP-1RA（尤其合并肥胖、ASCVD時）；2.多藥聯(lián)合/胰島素強化：與SGLT2抑制劑、DPP-4抑制劑或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用，進一步改善血糖、減重并減少胰島素用量；3.特殊人群優(yōu)先：合并ASCVD、CKD（eGFR≥15）、心力衰竭（HF）或肥胖（BMI≥28）的患者，無論血糖水平如何，均推薦早期聯(lián)用（循證依據(jù)：LEADER、SUSTAIN-6研究）。四、藥物分類與臨床特點（一）短效制劑（每日注射）艾塞那肽：首類GLP-1RA，需每日2次（早餐、晚餐前1小時），降糖幅度~1.0%，減重3-4kg；利司那肽：每日1次（早餐前），側(cè)重餐后血糖控制，適用于餐后高血糖為主的患者。（二）長效制劑（每周注射）利拉魯肽：每日1次，LEADER研究證實可降低MACE（主要心血管不良事件）風險13%，減重5-7kg；度拉糖肽：每周1次，注射裝置簡便，降糖、減重效果與利拉魯肽相當；司美格魯肽：每周1次（或口服制劑），SUSTAIN系列顯示HbA1c降幅達1.8-2.0%，減重7-10kg，且顯著降低MACE、腎病進展風險；替爾泊肽：每周1次（GIP/GLP-1雙受體激動劑），SURPASS研究顯示HbA1c↓2.0-2.5%，減重10-15kg，效果更優(yōu)。五、治療方案選擇與調(diào)整（一）初治患者HbA1c<9.0%：單藥起始（如利拉魯肽0.6mg/d→1.2mg/d→1.8mg/d，或司美格魯肽0.25mg/w→0.5mg/w→1.0mg/w，逐步滴定）；HbA1c≥9.0%：直接啟動聯(lián)合治療（如二甲雙胍+GLP-1RA），或短期（2-3個月）單藥快速降糖。（二）已接受治療的患者二甲雙胍聯(lián)合磺脲類/胰島素后血糖不達標：替換磺脲類為GLP-1RA（減少低血糖+減重），或加用GLP-1RA（與胰島素聯(lián)用時需減少胰島素劑量10-20%，避免低血糖）；胰島素強化治療：加用GLP-1RA可減少餐時胰島素劑量，改善血糖波動與體重。六、聯(lián)合治療策略（一）與二甲雙胍聯(lián)用優(yōu)勢：機制互補（改善胰島素敏感性+促胰島素分泌/減重），低血糖風險低；注意：二甲雙胍可保留（除非eGFR<45），GLP-1RA從小劑量起始，緩解胃腸道反應。（二）與SGLT2抑制劑聯(lián)用優(yōu)勢：“減重+排糖”雙重作用，協(xié)同改善血糖、血壓、尿酸，且均有心血管/腎臟獲益；注意：警惕脫水風險（尤其老年/CKD患者），建議多飲水，監(jiān)測血容量。（三）與胰島素聯(lián)用適用：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1RA（減少基礎(chǔ)胰島素劑量，避免體重增加）；餐時胰島素需謹慎；調(diào)整：胰島素劑量每3-5天減少10-20%，直至空腹血糖達標（4.4-7.0mmol/L）。七、特殊人群管理（一）老年患者（≥65歲）優(yōu)先選擇每周制劑（如度拉糖肽、司美格魯肽），簡化注射頻率；腎功能不全時（eGFR<30），避免短效制劑（如艾塞那肽），優(yōu)先度拉糖肽（eGFR≥15即可）或司美格魯肽（eGFR≥30）。（二）腎功能不全eGFR≥60：所有GLP-1RA均可使用（無需調(diào)整）；eGFR30-60：優(yōu)先度拉糖肽、司美格魯肽（無需調(diào)整），艾塞那肽需減量；eGFR15-30：僅推薦度拉糖肽（無需調(diào)整）、司美格魯肽（謹慎使用）；eGFR<15：禁用所有GLP-1RA。（三）肝功能不全輕中度（Child-PughA/B級）：可使用（無劑量調(diào)整）；重度（Child-PughC級）：謹慎使用（缺乏安全性數(shù)據(jù)）。（四）妊娠/哺乳期禁用：GLP-1RA在妊娠期的安全性尚未確立，計劃妊娠或已妊娠者需停藥，改用胰島素。八、不良反應與處理（一）胃腸道反應（最常見）表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲下降；處理：小劑量起始+緩慢滴定（如利拉魯肽0.6mg→1.2mg→1.8mg，每周加量），隨餐或餐后注射，避免空腹使用；癥狀嚴重時可短暫停藥（2-3天）后再從小劑量重啟。（二）低血糖單用時罕見，聯(lián)合磺脲類/胰島素時風險增加；預防：聯(lián)用前減少磺脲類/胰島素劑量（10-20%），監(jiān)測血糖（尤其治療初期）。（三）胰腺炎罕見（發(fā)生率<0.1%），但需警惕；處理：出現(xiàn)持續(xù)腹痛（尤其是上腹部、向背部放射）時，立即停藥并檢查淀粉酶/脂肪酶。（四）甲狀腺髓樣癌（MTC）風險動物實驗顯示GLP-1RA可能刺激C細胞增殖，有MTC家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）患者禁用；用藥前需詢問家族史，治療中監(jiān)測甲狀腺超聲（如出現(xiàn)頸部腫塊/吞咽困難，及時就診）。九、監(jiān)測與隨訪（一）治療前評估基線檢查：HbA1c、血糖、體重/BMI、血壓、肝腎功能、甲狀腺功能、胰腺炎病史、MTC家族史；排除禁忌：MEN2、胰腺炎急性期、嚴重胃腸道疾病（如胃輕癱）。（二）治療中監(jiān)測短期（1-3個月）：HbA1c、體重、血糖、胃腸道癥狀、低血糖事件；長期（每3-6個月）：肝腎功能、甲狀腺功能、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，評估腎臟獲益）；特殊監(jiān)測：合并ASCVD者每年復查血脂、心電圖；CKD患者每3個月復查eGFR、UACR。（三）方案調(diào)整血糖達標且無嚴重不良反應：維持當前劑量；HbA1c未達標且耐受良好：滴定GLP-1RA至最大劑量（如司美格魯肽1.0mg/w→2.0mg/w）；不良反應無法耐受：換用其他GLP-1RA（如從每日制劑換為每周制劑）。十、注意事項與患者教育（一）藥物儲存未開封：2-8℃冷藏（避免冷凍）；開封后：可室溫（<30℃）保存4周（具體參照說明書），每周制劑開封后需在56天內(nèi)使用。（二）注射技巧部位：腹部、大腿前側(cè)、上臂外側(cè)輪換，避免同一部位重復注射（減少皮下硬結(jié)）；方法：皮下注射（非肌肉/靜脈），注射后停留10秒再拔針，確保藥物完全吸收。（三）生活方式配合飲食：少食多餐，避免高脂/高糖食物（減輕胃腸道負擔），增加膳食纖維；運動：每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），與GLP-1RA協(xié)同減重。（四）依從性管理每周制劑（如度拉糖肽、司美格魯肽）可顯著提高依從性，適合老年或健忘患者；建立注射日歷/使用智能提醒工具，避免漏用。結(jié)語GLP-1RA已成為T2DM治療的“全能型”藥物，其在血糖控制、減重、心血管及腎臟保護方面的多重獲益，使其超越了傳統(tǒng)降糖藥的定位。臨床實踐中，需結(jié)合患者的血糖譜、合并癥、偏好及經(jīng)濟