濟南市中醫(yī)院病案質(zhì)量檢查考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病案質(zhì)量檢查的核心目的是什么？A.提高病案編碼的準確性B.規(guī)范病歷書寫格式C.降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率D.優(yōu)化醫(yī)院管理流程答案：C解析：病案質(zhì)量檢查的主要目的是通過規(guī)范化和標準化的管理，減少醫(yī)療差錯和糾紛，保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。2.濟南市中醫(yī)院病案首頁填寫要求中，以下哪項不屬于必填項？A.患者姓名B.住院號C.醫(yī)保卡號D.病歷號答案：C解析：醫(yī)?？ㄌ栐卺t(yī)保結(jié)算中填寫，非首頁必填項；其他三項均為核心標識信息。3.病歷書寫中，以下哪種情況屬于“涂改”？A.使用紅筆標重點B.刪除后簽名日期C.原始記錄上劃線標注D.電子病歷系統(tǒng)內(nèi)修改答案：B解析：涂改指刪除內(nèi)容后未按規(guī)定處理，而其他選項均符合規(guī)范操作。4.濟南地區(qū)病案歸檔要求中，普通住院病歷的保存期限為多少年？A.15年B.30年C.10年D.25年答案：B解析：根據(jù)山東省病歷管理規(guī)定，普通住院病歷需保存30年。5.病案首頁診斷填寫時，以下哪種情況應(yīng)使用“主要診斷”？A.導致患者本次住院最主要原因的疾病B.次要癥狀表現(xiàn)C.伴隨的其他疾病D.術(shù)后并發(fā)癥答案：A解析：主要診斷是導致患者住院治療的核心疾病，需準確反映病情。6.病歷書寫中，以下哪項不屬于“現(xiàn)病史”？A.起病時間及誘因B.既往治療經(jīng)過C.癥狀發(fā)生順序D.患者職業(yè)信息答案：D解析：現(xiàn)病史聚焦于本次發(fā)病過程，職業(yè)信息屬于一般信息。7.濟南地區(qū)電子病歷系統(tǒng)對“體溫單”填寫要求，以下哪項錯誤？A.每日測量4次體溫需標注B.發(fā)熱患者需標注體溫曲線C.體溫異常需紅筆標注D.體溫記錄間隔不得超過4小時答案：C解析：電子病歷體溫單應(yīng)使用系統(tǒng)預(yù)設(shè)顏色，非手工紅筆標注。8.病案質(zhì)量檢查中，“邏輯性錯誤”主要指什么？A.字跡潦草B.診斷前后矛盾C.日期順序混亂D.拼寫錯誤答案：B解析：邏輯性錯誤指病歷內(nèi)容內(nèi)在矛盾，如診斷與檢查結(jié)果不符。9.以下哪項屬于“病案首頁填寫完整性”檢查項？A.醫(yī)療費用明細B.護理記錄評分C.住院天數(shù)填寫D.患者過敏史答案：C解析：住院天數(shù)是首頁必填項，其他選項非首頁要求。10.濟南地區(qū)病案編碼標準中，ICD-10編碼位數(shù)是多少？A.6位B.7位C.8位D.9位答案：C解析：ICD-10編碼由3位字母+2位數(shù)字組成，共8位。二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫中，以下哪些屬于“客觀資料”？A.患者主訴B.肺部啰音C.血壓測量值D.患者疼痛程度描述答案：BC解析：客觀資料是醫(yī)生檢查所得，主觀資料包括主訴和患者自述。2.濟南地區(qū)病案質(zhì)量檢查中，以下哪些屬于“病歷書寫規(guī)范性”檢查內(nèi)容？A.醫(yī)囑執(zhí)行時間與記錄時間一致B.手術(shù)記錄與麻醉記錄一致性C.知情同意書患者簽名D.體溫單繪制完整答案：ABCD解析：以上均為規(guī)范化書寫要求。3.病案首頁診斷填寫時，以下哪些情況需標注編碼？A.主要診斷B.并發(fā)癥C.治療效果D.伴隨疾病答案：ABD解析：編碼僅用于診斷和并發(fā)癥，治療效果屬于主觀信息。4.電子病歷系統(tǒng)中，以下哪些屬于“病案質(zhì)量監(jiān)控指標”？A.病歷完成率B.醫(yī)囑閉環(huán)率C.體溫單規(guī)范率D.診斷符合率答案：ABCD解析：均為信息化病案管理核心指標。5.濟南地區(qū)病案歸檔要求中，以下哪些屬于“特殊病案”范圍？A.手術(shù)病案B.醫(yī)療糾紛病案C.重癥監(jiān)護病案D.醫(yī)保拒付病案答案：BCD解析：手術(shù)病案為常規(guī)管理，其他屬于特殊管理范疇。6.病歷書寫中，以下哪些屬于“醫(yī)療文書完整性”檢查項？A.首次病程記錄B.會診記錄C.醫(yī)療費用清單D.知情同意書答案：ABD解析：費用清單屬于病案首頁附件，非核心文書。7.病案首頁填寫中，以下哪些情況需重點審核？A.診斷與手術(shù)對應(yīng)關(guān)系B.住院時間與實際天數(shù)一致C.醫(yī)保編碼準確性D.費用總額與明細匹配答案：ABCD解析：均為首頁審核核心內(nèi)容。8.濟南地區(qū)電子病歷系統(tǒng)對“護理記錄”要求，以下哪些正確？A.每日護理記錄應(yīng)連續(xù)B.非搶救時記錄間隔不得超過6小時C.護理評分需與病情匹配D.手術(shù)護理記錄需術(shù)前術(shù)后完整答案：ABCD解析：均為系統(tǒng)規(guī)范要求。9.病案質(zhì)量檢查中，“邏輯性錯誤”常見于以下哪些情況？A.診斷與檢查結(jié)果矛盾B.日期先后順序顛倒C.治療措施與診斷不符D.患者信息前后不一致答案：ABCD解析：以上均為典型邏輯錯誤。10.病案首頁填寫中，以下哪些屬于“完整性檢查項”？A.診斷編碼B.手術(shù)名稱C.醫(yī)保類型D.出院小結(jié)答案：ABC解析：出院小結(jié)屬于病案附件，非首頁必填。三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫中，患者自述的病情描述不屬于客觀資料。（正確）2.濟南地區(qū)病案首頁填寫，診斷順序應(yīng)按嚴重程度排列。（正確）3.電子病歷系統(tǒng)中，體溫單繪制錯誤屬于“病歷書寫規(guī)范性”問題。（正確）4.病案首頁填寫中，患者職業(yè)信息屬于一般信息，無需審核。（錯誤）5.病歷書寫中，涂改后需雙簽名，可不用注明原因。（錯誤）6.濟南地區(qū)病案歸檔，普通病歷保存期限為15年。（錯誤）7.病歷書寫中，主訴需簡明扼要，一般不超過20字。（錯誤）8.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)囑執(zhí)行時間與記錄時間可相差12小時。（錯誤）9.病案首頁填寫中，手術(shù)名稱需與ICD-9編碼對應(yīng)。（錯誤）10.病案質(zhì)量檢查中，邏輯性錯誤與書寫規(guī)范性無直接關(guān)系。（錯誤）答案：1.√；2.√；3.√；4.×；5.×；6.×；7.×；8.×；9.×；10.×四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述濟南市中醫(yī)院病案首頁填寫中“主要診斷”的確定原則。答案：主要診斷需滿足以下條件：①導致患者本次住院最主要原因的疾?。虎谛栌忻鞔_的診斷依據(jù)（如檢查、實驗室結(jié)果）；③應(yīng)為首診疾病，排除并發(fā)癥和圍手術(shù)期問題；④若多種疾病同時導致住院，按病情嚴重程度或治療優(yōu)先級確定。2.濟南地區(qū)電子病歷系統(tǒng)中，體溫單繪制有哪些規(guī)范要求？答案：①每日測量4次體溫需連續(xù)記錄；②發(fā)熱患者需標注體溫曲線變化；③體溫異常值（≥38℃）需標注具體數(shù)值；④間隔時間不得超過4小時；⑤使用系統(tǒng)預(yù)設(shè)顏色區(qū)分正常、發(fā)熱、低熱等狀態(tài)。3.病案質(zhì)量檢查中，“完整性”和“規(guī)范性”各指什么？答案：完整性指病歷內(nèi)容要素齊全，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果等；規(guī)范性指書寫格式、術(shù)語使用、時間邏輯等符合國家和地方標準，如電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范。4.濟南地區(qū)病案歸檔中，哪些屬于特殊病案管理范圍？答案：特殊病案包括：①手術(shù)病案（重大手術(shù)需雙份存檔）；②醫(yī)療糾紛病案（需封存保存）；③重癥監(jiān)護病案（記錄需每小時更新）；④醫(yī)保拒付病案（需附審核說明）。5.病案首頁填寫中，診斷與手術(shù)名稱對應(yīng)關(guān)系如何審核？答案：需核對診斷編碼與手術(shù)編碼是否一致，如心梗診斷對應(yīng)冠脈介入手術(shù)；檢查手術(shù)名稱與實際操作是否匹配；注意多診斷對應(yīng)多手術(shù)的情況，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的記錄。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合濟南市中醫(yī)院實際情況，論述病案質(zhì)量檢查對醫(yī)療安全的意義。答案：病案質(zhì)量檢查是醫(yī)療安全管理的重要環(huán)節(jié)。在濟南市中醫(yī)院，通過系統(tǒng)化檢查可：①減少因信息缺失導致的醫(yī)療差錯，如診斷遺漏；②規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療符合規(guī)范；③提供法律依據(jù)，降低醫(yī)療糾紛風險；④優(yōu)化管理流程，提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平。具體實踐中需重點關(guān)注診斷準確性、檢查結(jié)果對應(yīng)性及知情同意等核心要素。2.濟南地區(qū)電子病歷系統(tǒng)實施中，如何平衡效率與質(zhì)量？答案：在濟南市中醫(yī)院