2025年精神病學臨床病例分析試題及答案解析一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.患者，男，28歲，主訴“耳邊有人命令我跳樓已3個月”。查體未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，腦MRI正常。最可能的診斷是A.偏執(zhí)型人格障礙B.妄想性障礙C.精神分裂癥（偏執(zhí)型）D.雙相障礙Ⅰ型躁狂發(fā)作答案：C解析：持續(xù)3個月的命令性幻聽，內(nèi)容具有危險性，且排除器質(zhì)性病變，符合精神分裂癥診斷標準。2.患者，女，35歲，產(chǎn)后第5天出現(xiàn)情緒高漲、話多、睡眠少、自稱“我是天選之人”。既往無類似發(fā)作。首要處理措施是A.口服鋰鹽0.3gbidB.肌注氟哌啶醇5mgC.電休克治療D.觀察48小時再決定答案：B解析：產(chǎn)后躁狂易快速進展為譫妄或暴力，需快速鎮(zhèn)靜；氟哌啶醇起效快且乳汁分泌量低。3.長期使用氯氮平的患者，WBC2.8×10?/L，中性粒細胞1.1×10?/L，下一步最合理的處理是A.立即停藥，給予G-CSF，每周復查血象B.減量至原劑量50%，聯(lián)用利培酮C.換用奧氮平10mg/dD.繼續(xù)原劑量，加用升白胺片答案：A解析：中性粒細胞<1.5×10?/L即符合粒細胞缺乏診斷，必須停藥并啟動集落刺激因子。4.患者，男，19歲，首次發(fā)作“覺得同學用微信表情嘲笑我”，隨后出現(xiàn)被害妄想，病程4個月，社會功能明顯下降。下列哪項檢查對鑒別診斷最有價值A.血清銅藍蛋白B.腦脊液14-3-3蛋白C.24h腦電監(jiān)測D.視覺誘發(fā)電位答案：A解析：青少年首發(fā)精神病需排除Wilson病，銅藍蛋白降低+K-F環(huán)可確診。5.患者，女，26歲，邊緣型人格障礙，反復自殘。下列哪種心理治療效果最佳A.精神分析長程治療B.認知行為治療（CBT）C.辨證行為治療（DBT）D.支持性心理治療答案：C解析：DBT專為邊緣型人格障礙設計，可顯著減少自殘與住院率。6.患者，男，45歲，酒精依賴，戒斷第2天出現(xiàn)幻視、四肢震顫、定向障礙，BP160/100mmHg。首選藥物為A.地西泮靜注10mgB.奧氮平口服10mgC.丙泊酚泵入D.氟哌啶醇肌注答案：A解析：符合酒精戒斷譫妄，苯二氮?類為一線，地西泮可快速控制激越與癲癇風險。7.患者，女，32歲，服用帕羅西汀40mg/d第6周出現(xiàn)明顯嗜睡、乏力、低鈉血癥（Na?128mmol/L）。最可能的機制是A.抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）B.藥物性肝損傷C.5-HT2A受體過度激活D.腎小管酸中毒答案：A解析：SSRIs可通過下丘腦-垂體軸刺激ADH分泌，引發(fā)稀釋性低鈉。8.患者，男，60歲，帕金森病10年，出現(xiàn)“開關現(xiàn)象”，關期抑郁、哭泣。下列藥物最需避免A.司來吉蘭B.阿米替林C.度洛西汀D.米氮平答案：B解析：阿米替林抗膽堿能強，可加重認知障礙及體位性低血壓。9.患者，男，23歲，首次發(fā)作精神分裂癥，予利培酮4mg/d，2周后PANSS減分率45%，但催乳素升至120ng/mL（正常<20）。下一步最佳策略A.直接換用阿立哌唑B.減量至3mg/d并加用阿立哌唑5mg/d交叉換藥C.加用二甲雙胍D.繼續(xù)觀察4周答案：B解析：高催乳素可致性功能障礙、骨質(zhì)疏松，阿立哌唑為D2部分激動劑，可“橋接”過渡。10.患者，女，29歲，孕11周，抑郁復發(fā)，既往對舍曲林反應良好。下列說法正確的是A.舍曲林致畸風險高，應停藥B.首選米氮平，因胎盤通過率最低C.繼續(xù)使用舍曲林，劑量個體化，并做三級超聲D.改用圣約翰草提取物答案：C解析：舍曲林在SSRI中胎盤通過率最低，心臟畸形風險不高于背景，停藥復發(fā)危害更大。11.患者，男，40歲，車禍后出現(xiàn)“不能回憶事故前后1小時”，持續(xù)記憶缺損已2個月，最可能的診斷A.創(chuàng)傷后應激障礙B.器質(zhì)性遺忘綜合征C.解離性遺忘D.輕度認知障礙答案：C解析：解離性遺忘常圍繞創(chuàng)傷事件，呈“島嶼狀”缺失，無器質(zhì)性證據(jù)。12.患者，男，55歲，夜間睡眠中突然尖叫、揮拳，醒后不能回憶，多導睡眠圖顯示REM期肌張力增高。首選治療A.氯硝西泮1mgqnB.普拉克索C.褪黑素D.認知行為治療答案：A解析：符合REM睡眠行為障礙，氯硝西泮可減少運動爆發(fā)，90%有效。13.患者，女，34歲，社交焦慮障礙，害怕當眾講話，HR110次/分。β受體阻滯劑最佳用法A.普萘洛爾10mg演講前30minB.美托洛爾緩釋片47.5mgqd長期C.阿替洛爾25mgbid長期D.無需使用答案：A解析：β阻滯劑僅用于“情境性”焦慮，表演前單次即可，長期用無益。14.患者，男，48歲，雙相Ⅱ型，抑郁發(fā)作，既往鋰鹽致腎衰。最安全的聯(lián)合用藥A.喹硫平+拉莫三嗪B.丙戊酸鈉+帕羅西汀C.卡馬西平+文拉法辛D.奧氮平+氟西汀答案：A解析：喹硫平單藥亦可治雙相抑郁，聯(lián)合拉莫三嗪可減少轉(zhuǎn)躁風險，無腎毒性。15.患者，女，36歲，疑“體內(nèi)有蟲爬行”，多次皮膚科檢查陰性，最可能的診斷A.寄生蟲病妄想B.軀體變形障礙C.觸幻覺D.邊緣型人格障礙答案：A解析：固定妄想，缺乏客觀證據(jù)，符合寄生蟲病妄想（單發(fā)疑病妄想）。16.患者，男，27歲，每日吸入丁烷氣3個月，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、認知下降，MRI示小腦萎縮。關鍵機制A.髓鞘堿性蛋白抗體升高B.電壓門控鈣通道受阻C.缺氧+脂質(zhì)過氧化D.NMDA受體激動答案：C解析：丁烷致缺氧及自由基損傷，小腦浦肯野細胞高度敏感。17.患者，女，24歲，神經(jīng)性厭食，BMI13kg/m2，QTc480ms。入院首要目標A.每周增重1kgB.立即鼻飼高熱量飲食C.先糾正電解質(zhì)，再緩慢增重0.5–1kg/周D.靜注脂肪乳答案：C解析：快速再喂養(yǎng)可致“再喂養(yǎng)綜合征”，需先補磷鉀鎂，緩慢熱量遞增。18.患者，男，62歲，阿爾茨海默病中度，出現(xiàn)視幻覺、帕金森癥，對左旋多巴反應差。最可能的亞型A.額顳葉型B.路易體癡呆C.帕金森病癡呆D.血管性癡呆答案：B解析：早期認知波動+視幻覺+帕金森癥，提示路易體癡呆。19.患者，女，33歲，強迫癥，Y-BOCS32分，足量舍曲林200mg/d12周無效，下一步A.加用利培酮2mg/dB.換用帕羅西汀60mg/dC.認知行為治療（暴露+反應預防）D.深部腦刺激答案：C解析：SSRIs無效后，CBT為一線增效，約50%患者可再降8–10分。20.患者，男，17歲，網(wǎng)絡成癮，每日游戲14h，戒斷時易激惹、出汗。下列干預最核心A.家長強制斷網(wǎng)B.住院藥物脫癮C.家庭治療+行為契約D.哌甲酯治療答案：C解析：網(wǎng)絡成癮無特效藥，家庭互動模式重構(gòu)+逐步行為契約最有效。二、病例串型最佳選擇題（A3型，每題2分，共30分）病例組1（21–25題）患者，女，42歲，已婚，公司財務。因“失眠、情緒低落、體重下降4kg2個月”就診。2個月前被領導公開批評，此后自責“我拖累了團隊”，早醒、注意力下降，有跳樓念頭但怕孩子受傷。既往體健。查體：BP118/70mmHg，HR78次/分，甲狀腺不大。PHQ-922分。血常規(guī)、甲功、肝腎功能正常。21.最可能的診斷A.惡劣心境B.適應障礙伴抑郁C.重度抑郁發(fā)作D.雙相Ⅱ型抑郁答案：C解析：癥狀持續(xù)>2周，>5項典型表現(xiàn)，社會功能受損，符合重度標準。22.若患者正哺乳10個月嬰兒，首選藥物A.舍曲林B.帕羅西汀C.文拉法辛D.米氮平答案：A解析：舍曲林乳汁/血漿比最低，長期隨訪未發(fā)現(xiàn)嬰兒體重或發(fā)育異常。23.用藥第1周出現(xiàn)明顯惡心，處理A.立即換藥B.餐后服藥+減量25%C.加用多潘立酮D.停藥觀察答案：B解析：SSRI早期胃腸道反應常見，減量+餐后服用可耐受，1–2周自行減輕。24.第4周PHQ-9降至12分，但仍早醒?？煽紤]的增效策略A.加用唑吡坦10mgqnB.換用米氮平30mgqnC.加用曲唑酮50mgqnD.認知行為治療-失眠（CBT-I）答案：D解析：CBT-I長期改善睡眠結(jié)構(gòu)，無依賴，優(yōu)于單純催眠藥。25.若患者拒絕所有藥物，愿意接受心理干預，證據(jù)最充分的是A.精神分析B.人際心理治療（IPT）C.正念冥想D.家庭治療答案：B解析：IPT對重度抑郁療效與藥物相當，8–12周可降PHQ-9≥10分。病例組2（26–30題）患者，男，33歲，程序員。因“堅信同事在我電腦植入病毒，監(jiān)聽我手機”被家屬送入院。病期8個月，曾辭職搬家仍覺被跟蹤。近1個月出現(xiàn)“耳邊有技術團隊討論如何殺我”。無抑郁躁狂史。無物質(zhì)濫用。查體：瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏；BP130/84mmHg。腦MRI、腦脊液正常。PANSS陽性32分，陰性18分，一般病理46分。26.診斷A.妄想性障礙B.精神分裂癥（偏執(zhí)型）C.分裂情感障礙D.物質(zhì)所致精神病答案：B解析：病期>6月，幻覺+妄想+社會功能下降，排除情感與物質(zhì)因素。27.若患者乙肝表面抗原陽性，肝功能ALT80U/L，首選抗精神病藥A.氯丙嗪B.利培酮C.阿立哌唑D.齊拉西酮答案：C解析：阿立哌唑肝代謝輕，ALT升高時相對安全，且體重增加少。28.治療第2周出現(xiàn)靜坐不能，VAS評分8分。處理A.加用苯海索4mg/dB.減量抗精神病藥25%C.加用普萘洛爾30mg/dD.換用氯氮平答案：C解析：靜坐不能屬急性錐外反應，β阻滯劑為一線，普萘洛爾起效快。29.若患者服藥依從性差，考慮長效針劑?？?周給藥一次的是A.利培酮微球B.帕利哌酮月混懸C.阿立哌唑月混懸D.氟奮乃靜癸酸酯答案：A解析：利培酮微球每2周肌注，起始無需口服重疊，適合急性期過渡。30.出院后6個月，患者仍殘留“偶爾聽見模糊聲音”，社會功能良好，最合適的干預A.增加抗精神病劑量B.認知行為治療針對持續(xù)癥狀（CBTp）C.加用抗抑郁藥D.換用氯氮平答案：B解析：CBTp可降低幻覺困擾度，減少復發(fā)，不增加藥物負擔。三、共用題干多選題（X型，每題3分，共30分）31.關于老年抑郁與癡呆的鑒別，正確的是A.老年抑郁可出現(xiàn)“假性癡呆”B.抑郁性認知損害呈波動性C.抑郁患者回答“我不知道”時態(tài)度常顯得努力D.抑郁可逆，癡呆不可逆E.抗抑郁治療對抑郁性認知損害有效答案：ACE解析：B錯誤，抑郁性認知為持續(xù)性；D過于絕對，部分可逆。32.下列屬于SSRIs停藥綜合征常見癥狀的是A.電擊樣感覺B.眩暈C.激越D.帕金森癥E.腹瀉答案：ABC解析：停藥綜合征以感覺異常、眩暈、情緒不穩(wěn)為主，無運動障礙。33.關于苯二氮?依賴，正確的是A.半衰期越短，依賴潛力越高B.劑量越高，戒斷癲癇風險越高C.可用長效制劑替代遞減D.突然停藥可致譫妄E.心理依賴常先于軀體依賴答案：ABCD解析：E錯誤，軀體依賴標志為耐受+戒斷，常先于心理依賴。34.青少年非自殺性自傷（NSSI）的危險因素包括A.情緒失調(diào)B.同伴模仿C.父母過度控制D.童年虐待E.完美主義答案：ABCD解析：完美主義與強迫相關，非NSSI核心危險。35.抗精神病藥所致代謝綜合征管理包括A.生活方式干預B.二甲雙胍預防C.換藥阿立哌唑D.每3月測腰圍、血糖、血脂E.禁用他汀答案：ABCD解析：他汀可用，需評估肝酶與肌酸激酶。36.關于ADHD成人期表現(xiàn)，正確的是A.注意缺陷持續(xù)存在B.常合并物質(zhì)濫用C.駕駛事故率高D.情緒不穩(wěn)定E.智商低于正常答案：ABCD解析：ADHD成人智商正常分布，但執(zhí)行功能受損。37.下列屬于路易體癡呆核心支持特征的是A.快速眼動睡眠行為障礙B.對抗精神病藥高度敏感C.多巴胺轉(zhuǎn)運體掃描低攝取D.幻視反復出現(xiàn)E.錐體束征答案：ABCD解析：錐體束征非特征。38.關于產(chǎn)后精神病的特點，正確的是A.起病多在產(chǎn)后2周內(nèi)B.躁狂與混合狀態(tài)常見C.再次妊娠復發(fā)率30–50%D.需住院母嬰同室E.鋰鹽可用于哺乳期答案：ABC解析：D需母嬰分室保安全；E鋰鹽乳汁濃度高，不推薦。39.關于深部腦刺激（DBS）治療難治性抑郁，正確的是A.靶點常為胼胝體扣帶回（SCG）B.起效需數(shù)周至數(shù)月C.需術后長期隨訪D.可完全替代藥物E.需聯(lián)合心理治療答案：ABCE解析：D錯誤，DBS為增效手段，非替代。40.下列屬于DSM-5新引入的診斷的是A.囤積障礙B.破壞性情緒失調(diào)障礙C.軀體癥狀障礙D.單純型精神分裂癥E.咖啡因戒斷答案：ABCE解析：單純型已被刪除，歸入精神分裂癥其他型。四、病例分析題（20分）患者，男，44歲，出租車司機，已婚。因“情緒低落與興奮交替20年，加重1個月”入院。20年前首次抑郁，未治，半年后自發(fā)轉(zhuǎn)躁；此后每1–2年循環(huán)1次。10年前起服用碳酸鋰，血鋰維持0.8–1.0mmol/L，近5年發(fā)作減少。1個月前因“乏力”自行停鋰，2周后出現(xiàn)話多、計劃多、每日只睡3h、花光積蓄買彩票，稱“破解了財富密碼”。入院前1天毆打乘客被刑拘，家屬要求強制住院。入院查體：HR106次/分，BP150/92mmHg，甲狀腺Ⅰ度大。YCMS38分。血鋰0.2mmol/L，TSH0.01mIU/L，F(xiàn)T46.8pmol/L（正常12–22），肝腎功能正常。腦MRI示輕度腦萎縮。問題：（1）給出最可能的診斷及依據(jù)（4分）（2）列出3個需要鑒別的疾病并說明理由（6分）（3）制定急性期藥物治療方案（含劑量、監(jiān)測指標、療程）（6分）（4）出院后維持期綜合干預計劃（含藥物、心理、家庭、隨訪）（4分）