一、疾病介紹（一）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)密切相關(guān)。病因方面，吸煙是最重要的環(huán)境發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，慢性阻塞性肺疾病患病率越高。此外，職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或接觸時間過長，均可能促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病?？諝馕廴局械挠泻怏w，如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。感染也是慢性阻塞性肺疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。其他因素，如機(jī)體的內(nèi)在因素（包括遺傳因素、氣道高反應(yīng)性、年齡增大等機(jī)體因素）、氣候等環(huán)境因素均與慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。其病理生理改變主要是氣道和肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥，導(dǎo)致氣道狹窄、氣流受限，進(jìn)而引起肺過度充氣、氣體交換障礙、肺動脈高壓等。臨床表現(xiàn)主要有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等，晚期患者可出現(xiàn)體重下降、食欲減退等全身癥狀。診斷主要依據(jù)肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量＜0.70可確定為持續(xù)氣流受限。（二）肺大皰破裂肺大皰是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰破裂是慢性阻塞性肺疾病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，當(dāng)肺大皰破裂后，氣體進(jìn)入胸膜腔，可引起自發(fā)性氣胸，導(dǎo)致患者出現(xiàn)突發(fā)的胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時可危及生命。肺大皰破裂的發(fā)生多與肺大皰的大小、數(shù)量以及患者的活動度等因素有關(guān)。較大的肺大皰或多個肺大皰融合時，更容易發(fā)生破裂?；颊咴趧×铱人?、用力排便、劇烈運(yùn)動等情況下，胸腔內(nèi)壓力突然升高，也可能誘發(fā)肺大皰破裂。診斷主要依靠胸部影像學(xué)檢查，如胸部X線片或胸部CT檢查，可發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)有氣體影，肺組織被壓縮等表現(xiàn)。治療方法包括保守治療、胸腔閉式引流術(shù)等，具體治療方案需根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度而定。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“慢性阻塞性肺疾病病史15年，突發(fā)胸痛、呼吸困難6小時”于2025年8月2日入院。患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，咳嗽呈陣發(fā)性，痰為白色黏液痰，量中等，易咳出。每年秋冬季節(jié)癥狀明顯加重，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，長期吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑、噻托溴銨粉吸入劑等藥物治療，癥狀時輕時重。6小時前，患者在家中用力搬重物時，突然出現(xiàn)左側(cè)胸部劇烈疼痛，呈針刺樣，隨呼吸、咳嗽加重，同時伴有明顯的呼吸困難，不能平臥，被迫取坐位，口唇發(fā)紺。家屬立即撥打120急救電話，送至我院急診科。急診科查體：體溫37.2℃，脈搏118次/分，呼吸32次/分，血壓105/70mmHg。神志清楚，精神緊張，急性病容?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，左側(cè)呼吸動度減弱，左肺叩診呈鼓音，聽診左肺呼吸音明顯減弱，右肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。胸部X線片示左側(cè)氣胸，肺組織壓縮約60%，左側(cè)肺野可見多個大小不等的透光區(qū)，考慮肺大皰。動脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。吸煙史40年，每日20-30支，已戒煙5年。飲酒史30年，每日飲白酒約2兩，已戒酒3年。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.左側(cè)肺大皰破裂；3.左側(cè)自發(fā)性氣胸；4.高血壓病2級（很高危）。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫37.0℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓110/75mmHg，血氧飽和度（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）90%。呼吸系統(tǒng)：患者仍感左側(cè)胸部疼痛，程度較入院時有所減輕，VAS評分4分。呼吸困難較前緩解，仍不能平臥，取半坐臥位?？诖捷p度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音較右肺弱，未聞及明顯哮鳴音。咳嗽，痰為白色黏液痰，量少，不易咳出。循環(huán)系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。消化系統(tǒng)：患者食欲差，入院后未進(jìn)食，無惡心、嘔吐，腹脹、腹痛等癥狀。排便正常，昨日未解大便。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，對答切題，定向力、記憶力正常。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可，左側(cè)胸壁可見胸腔閉式引流管，敷料清潔干燥，無滲血、滲液。疼痛評估：患者左側(cè)胸部仍有疼痛，主要為脹痛，活動、咳嗽時加重，休息后可緩解，VAS評分4分。（二）心理評估患者因突發(fā)疾病，出現(xiàn)明顯的呼吸困難和胸痛，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，存在焦慮、恐懼情緒。表現(xiàn)為情緒緊張，對治療和護(hù)理措施存在顧慮，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。同時，患者擔(dān)心治療費(fèi)用及給家庭帶來負(fù)擔(dān)，心理壓力較大。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，有一子一女，均在本地工作，能夠輪流前來照顧患者?；颊吲c家屬關(guān)系和睦，家屬對患者的病情較為關(guān)心，積極配合治療和護(hù)理?；颊咂綍r社交范圍較窄，主要與家人、鄰里交往。醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，可報銷部分醫(yī)療費(fèi)用。（四）治療情況評估患者入院后立即行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出大量氣體，目前引流管通暢，可見氣泡逸出。給予吸氧、抗感染、平喘、止咳化痰、降壓等對癥支持治療。目前患者病情較入院時有所穩(wěn)定，但仍需密切觀察病情變化。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與肺大皰破裂導(dǎo)致氣胸、肺組織壓縮，以及慢性阻塞性肺疾病引起的氣道炎癥、氣流受限有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、口唇發(fā)紺，動脈血?dú)夥治鍪綪aO?降低、PaCO?升高，血氧飽和度偏低。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。患者有咳嗽、咳痰癥狀，痰為白色黏液痰，量少但不易咳出。（三）急性疼痛與肺大皰破裂、氣胸導(dǎo)致胸膜受牽拉，以及胸腔閉式引流管刺激有關(guān)。患者左側(cè)胸部疼痛，VAS評分4分，活動、咳嗽時疼痛加重。（四）焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心病情預(yù)后、治療費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)?；颊咔榫w緊張，對治療和護(hù)理存在顧慮，頻繁詢問病情。（五）活動無耐力與呼吸困難、疼痛、氧供不足有關(guān)?；颊咭蚝粑щy和胸痛，活動受限，稍活動即感不適。（六）潛在并發(fā)癥復(fù)發(fā)性氣胸：肺大皰破裂后，雖然經(jīng)過治療，但仍有再次破裂的可能，導(dǎo)致氣胸復(fù)發(fā)。肺部感染：患者長期患病，機(jī)體抵抗力下降，加上氣道分泌物引流不暢，容易并發(fā)肺部感染。胸腔內(nèi)出血：胸腔閉式引流過程中，可能損傷血管導(dǎo)致胸腔內(nèi)出血。皮下氣腫：氣體經(jīng)胸膜破裂口進(jìn)入皮下組織引起。（七）知識缺乏與對慢性阻塞性肺疾病、肺大皰破裂的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)等知識不了解有關(guān)。患者及家屬對疾病相關(guān)知識知曉率低，缺乏自我護(hù)理能力。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度，維持在90%-92%。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，避免氧流量過高導(dǎo)致二氧化碳潴留加重。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，以及口唇、甲床發(fā)紺情況，若發(fā)紺加重、呼吸困難明顯，及時報告醫(yī)生處理。胸腔閉式引流護(hù)理：保持引流管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，以及氣泡逸出情況。記錄引流管刻度，每日更換引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。鼓勵患者適當(dāng)床上活動，促進(jìn)氣體排出，但避免劇烈活動導(dǎo)致引流管脫出。觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，每2小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。定期復(fù)查動脈血?dú)夥治?，了解氣體交換情況。觀察患者精神狀態(tài)，若出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、意識模糊等，提示病情加重，及時報告醫(yī)生。（二）促進(jìn)呼吸道通暢協(xié)助排痰：指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助其取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行深呼吸，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，給予拍背，從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進(jìn)痰液松動排出。濕化氣道：給予超聲霧化吸入，常用藥物為生理鹽水、氨溴索等，每日2-3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，便于咳出。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥物等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后，觀察患者呼吸困難是否緩解，有無心悸、手抖等不良反應(yīng)。（三）緩解疼痛評估疼痛：每4小時評估患者疼痛程度，使用VAS評分法記錄疼痛分?jǐn)?shù)，觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。舒適護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位，以減輕胸部張力，緩解疼痛。避免劇烈咳嗽和活動，減少疼痛刺激。藥物止痛：若患者疼痛明顯，VAS評分≥5分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：采用放松療法，如指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。（四）減輕焦慮心理支持：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕其顧慮。家屬配合：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，有利于緩解其焦慮情緒。（五）提高活動耐力活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定個性化的活動計(jì)劃。在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，如翻身、四肢活動等，逐漸過渡到床邊活動?；顒舆^程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等不適，立即停止活動，臥床休息。能量保存：指導(dǎo)患者在日常生活中注意保存能量，避免過度勞累。如協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動，減少其體力消耗。（六）預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)性氣胸：避免患者劇烈咳嗽、用力排便、劇烈運(yùn)動等增加胸腔內(nèi)壓力的因素。指導(dǎo)患者保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。觀察患者有無再次出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，如有異常，及時報告醫(yī)生。預(yù)防肺部感染：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日協(xié)助患者漱口2-3次。觀察患者體溫、痰液的顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)體溫升高、痰液變黃、變稠，提示可能發(fā)生肺部感染，及時報告醫(yī)生。預(yù)防胸腔內(nèi)出血：觀察胸腔閉式引流液的顏色，若引流液為鮮紅色，且量較多，提示可能有胸腔內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。預(yù)防皮下氣腫：觀察患者胸壁、頸部等部位有無皮下氣腫，若出現(xiàn)皮下氣腫，及時報告醫(yī)生，必要時進(jìn)行處理。（七）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病、肺大皰破裂的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識，提高其對疾病的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確使用吸入劑等藥物，如沙丁胺醇?xì)忪F劑的使用方法：先搖勻，然后將噴嘴放入口中，深吸氣的同時按壓氣霧劑，吸入后屏氣數(shù)秒，然后緩慢呼氣。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙，避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣體等有害因素。注意保暖，預(yù)防感冒。合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，保持大便通暢?？祻?fù)鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，以改善呼吸功能，增強(qiáng)呼吸肌力量。腹式呼吸方法：患者取立位、坐位或平臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降?？s唇呼吸方法：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口唇縮成吹口哨狀，使氣體緩慢呼出，吸與呼時間之比為1:2或1:3。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)其掌握自我監(jiān)測病情的方法，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽加重、咳痰異常等情況，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，68歲，因慢性阻塞性肺疾病病史15年，突發(fā)胸痛、呼吸困難6小時入院，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、左側(cè)肺大皰破裂、左側(cè)自發(fā)性氣胸、高血壓病2級（很高危）。入院后給予左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，以及吸氧、抗感染、平喘、止咳化痰、降壓等治療和相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過治療和護(hù)理，患者目前生命體征較平穩(wěn)，體溫37.0℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓110/75mmHg，血氧飽和度（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）90%。左側(cè)胸部疼痛減輕，VAS評分4分，呼吸困難較前緩解，仍不能平臥，取半坐臥位?？人?、咳痰癥狀存在，痰液不易咳出?；颊呓箲]情緒有所緩解，但仍對病情有一定擔(dān)憂。在護(hù)理過程中，重點(diǎn)關(guān)注患者的氣體交換、呼吸道通暢、疼痛緩解、焦慮情緒改善等方面，實(shí)施了氧療、胸腔閉式引流護(hù)理、協(xié)助排痰、止痛、心理支持等措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。同時，對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，提高了其對疾病的認(rèn)