一、疾病介紹（一）定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。呼吸肌疲勞是指呼吸肌在負(fù)荷增加時，不能產(chǎn)生足夠的力量和耐力以維持正常呼吸功能的一種病理狀態(tài)，是COPD患者病情加重時常見的并發(fā)癥之一。當(dāng)COPD患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞時，會進(jìn)一步加重呼吸困難，影響氣體交換，嚴(yán)重時可危及生命。（二）病因呼吸肌負(fù)荷增加：COPD患者存在氣道阻塞，使得呼吸時氣道阻力增加，呼吸肌需要克服更大的阻力進(jìn)行呼吸，長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，容易導(dǎo)致疲勞。能量供應(yīng)不足：COPD患者常存在營養(yǎng)不良、缺氧、二氧化碳潴留等情況。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致呼吸肌能量儲備減少；缺氧和二氧化碳潴留可影響細(xì)胞代謝，使呼吸肌能量生成不足，從而引起呼吸肌疲勞。神經(jīng)調(diào)控異常：COPD患者的呼吸中樞對呼吸肌的調(diào)控功能可能受到影響，導(dǎo)致呼吸肌收縮的協(xié)調(diào)性和有效性下降，易引發(fā)疲勞。其他因素：感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素可加重呼吸肌功能障礙，促進(jìn)呼吸肌疲勞的發(fā)生。（三）臨床表現(xiàn)呼吸困難加重：患者原本存在的呼吸困難癥狀明顯加劇，表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、頻率加快，嚴(yán)重時出現(xiàn)端坐呼吸、張口呼吸等。呼吸形態(tài)改變：可出現(xiàn)淺快呼吸，呼吸幅度減小，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動，即吸氣時腹部內(nèi)陷而胸部擴(kuò)張，呼氣時則相反。全身癥狀：患者可能出現(xiàn)精神萎靡、乏力、嗜睡、煩躁不安等全身癥狀，這與缺氧、二氧化碳潴留及能量供應(yīng)不足有關(guān)。輔助呼吸肌參與呼吸：由于呼吸肌疲勞，患者會動用胸鎖乳突肌、斜角肌等輔助呼吸肌進(jìn)行呼吸，出現(xiàn)頸部肌肉緊張、聳肩等表現(xiàn)。（四）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：存在COPD病史，出現(xiàn)呼吸困難加重、呼吸形態(tài)改變、輔助呼吸肌參與呼吸等癥狀和體征。肺功能檢查：FEV?/FVC＜70%，提示存在氣流受限，結(jié)合患者病情變化，可輔助判斷呼吸肌功能狀態(tài)。血?dú)夥治觯撼霈F(xiàn)低氧血癥（PaO?＜60mmHg）和（或）高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg），提示呼吸功能受損，可能存在呼吸肌疲勞。呼吸肌功能測定：通過測定最大吸氣壓、最大呼氣壓等指標(biāo)，可直接評估呼吸肌的力量和耐力，若指標(biāo)降低，提示呼吸肌疲勞。二、病史簡介患者張某，男性，72歲，于2025年6月15日因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困難、呼吸肌疲勞3天”入院。（一）既往史患者有慢性阻塞性肺疾病病史20年，長期吸煙史40年，每日吸煙20支，已戒煙5年。有高血壓病史15年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次）控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，量少，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，診斷為“慢性支氣管炎”。隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)活動后呼吸困難，確診為“慢性阻塞性肺疾病”。近5年來，患者多次因病情急性加重入院治療。3天前，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰液為黃色膿性痰，量較多，約50-60ml/日，伴明顯呼吸困難，稍活動即感氣促明顯，休息時也有呼吸困難，出現(xiàn)呼吸肌疲勞表現(xiàn)，如呼吸頻率加快、胸腹矛盾運(yùn)動等。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、呼吸肌疲勞”收入我科。（三）入院檢查體格檢查：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸頻率30次/分，血壓145/95mmHg，神志清楚，精神差，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音及哮鳴音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，雙肺透亮度增加，呈肺氣腫改變，雙肺下葉可見斑片狀高密度影。肺功能檢查：FEV?/FVC=55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值40%。血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.25，PaCO?65mmHg，PaO?45mmHg，HCO??28mmol/L。三、護(hù)理評估（一）一般狀況患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自主體位，查體合作。身高175cm，體重60kg，BMI19.6kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良。入院后遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘、吸氧等治療，目前患者仍感呼吸困難，情緒較為焦慮。（二）呼吸系統(tǒng)癥狀：患者主訴呼吸困難明顯，呈持續(xù)性，休息時也不能緩解，咳嗽頻繁，咳痰為黃色膿性痰，不易咳出，伴有胸悶、氣促。體征：口唇及甲床發(fā)紺，呼吸頻率28次/分，呼吸深度淺，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動，即吸氣時腹部內(nèi)陷，胸部擴(kuò)張，呼氣時腹部膨隆，胸部回縮。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音，以雙肺中下野為著。輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄎ?L/min狀態(tài)下）：pH7.30，PaCO?58mmHg，PaO?55mmHg，HCO??27mmol/L。痰培養(yǎng)結(jié)果示肺炎克雷伯菌生長。（三）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：患者無明顯胸痛、心悸，但活動后氣促加重時，可出現(xiàn)心率加快。體征：脈搏105次/分，律齊，血壓140/90mmHg，頸靜脈無怒張，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心動過速，大致正常心電圖。心臟彩超示心功能正常，各房室大小正常。（四）神經(jīng)系統(tǒng)患者神志清楚，定向力、記憶力、計(jì)算力均正常，無頭痛、頭暈、意識障礙等表現(xiàn)。生理反射存在，病理反射未引出。（五）消化系統(tǒng)患者食欲差，近3天進(jìn)食量明顯減少，約為平時的1/2。無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3-4次/分。（六）泌尿系統(tǒng)患者尿量正常，約1500-2000ml/日，尿液顏色淡黃，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。腎功能檢查示血肌酐、尿素氮均在正常范圍。（七）心理社會狀況患者因病情反復(fù)加重，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，對治療缺乏信心。家屬對患者的病情較為關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理，但對疾病相關(guān)知識了解較少?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)本次治療費(fèi)用。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多及呼吸肌疲勞導(dǎo)致的通氣和換氣功能障礙有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為口唇發(fā)紺，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和高碳酸血癥。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、呼吸肌疲勞有關(guān)。患者痰液為黃色膿性痰，量多且不易咳出，肺部可聞及濕啰音。（三）活動無耐力與呼吸困難、呼吸肌疲勞、能量供應(yīng)不足有關(guān)?；颊呱曰顒蛹闯霈F(xiàn)氣促、乏力，無法完成日?；顒印＃ㄋ模┙箲]與病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、煩躁，對治療缺乏信心。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差、進(jìn)食量減少、呼吸肌消耗增加有關(guān)?；颊連MI為19.6kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良。（六）知識缺乏與患者及家屬對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識了解不足有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換氧療護(hù)理：給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，維持PaO?在60-65mmHg以上。密切觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸頻率、深度、發(fā)紺情況等，定期監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。保持氧療裝置清潔、通暢，每天更換濕化瓶內(nèi)蒸餾水，防止感染。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取舒適體位，放松肩部和腹部，一手放于胸部，一手放于腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，盡量用鼻吸氣，用口呼氣，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3-4次?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后用口呼氣，呼氣時口唇縮成吹口哨狀，緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2-3，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3-4次。通過呼吸功能鍛煉，增強(qiáng)呼吸肌力量，改善通氣功能。機(jī)械通氣護(hù)理：若患者呼吸肌疲勞嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸衰竭，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。對于無創(chuàng)機(jī)械通氣患者，選擇合適的面罩，確保面罩貼合緊密，防止漏氣，監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)及患者生命體征，觀察有無腹脹、面部壓瘡等并發(fā)癥。對于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，做好氣道護(hù)理，保持氣道通暢，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（二）促進(jìn)呼吸道通暢有效咳嗽：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助患者取坐位或半坐位，身體前傾，先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，給予胸部叩擊，操作者手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，每次叩擊5-10分鐘，每日2-3次，促進(jìn)痰液松動排出。氣道濕化：給予超聲霧化吸入治療，常用藥物為生理鹽水、氨溴索、布地奈德等，每次霧化吸入15-20分鐘，每日2-3次，以稀釋痰液，便于咳出。霧化吸入后協(xié)助患者漱口，防止口腔真菌感染。吸痰護(hù)理：對于痰液黏稠、無力咳出且出現(xiàn)窒息風(fēng)險的患者，及時給予吸痰。吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇合適型號的吸痰管，吸痰時間不超過15秒，避免過度吸痰引起呼吸道黏膜損傷和缺氧。吸痰前后給予高流量吸氧1-2分鐘，觀察患者生命體征及痰液的顏色、性質(zhì)和量。（三）提高活動耐力活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的耐受程度，制定個性化的活動計(jì)劃。急性期臥床休息，以減少氧耗；病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者逐漸增加活動量，如在床上進(jìn)行肢體活動、床邊站立、室內(nèi)行走等，活動過程中密切觀察患者的呼吸、心率、血壓等變化，若出現(xiàn)呼吸困難、心率加快等不適，立即停止活動，臥床休息。能量節(jié)約：指導(dǎo)患者在日常生活中注意節(jié)約能量，如將常用物品放在易于取放的位置，避免不必要的彎腰、爬高動作，采用省力的姿勢進(jìn)行活動等，以減少體力消耗。（四）緩解焦慮情緒心理支持：主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨的氛圍。環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、整潔、舒適，溫濕度適宜，減少不良刺激。為患者提供聽音樂、閱讀等休閑活動，分散其注意力，緩解焦慮情緒。（五）改善營養(yǎng)狀況飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。少量多餐，避免進(jìn)食過飽，以免增加腹部壓力，影響呼吸。指導(dǎo)患者進(jìn)食時采取半坐位或坐位，緩慢進(jìn)食，防止嗆咳。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、BMI、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況，及時調(diào)整飲食方案。對于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，如鼻飼營養(yǎng)液，確保營養(yǎng)攝入充足。（六）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病及呼吸肌疲勞的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施等，提高其對疾病的認(rèn)識。告知患者戒煙的重要性，協(xié)助其制定戒煙計(jì)劃，并指導(dǎo)家屬監(jiān)督執(zhí)行。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥，按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。如使用支氣管擴(kuò)張劑時，指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累和受涼，預(yù)防呼吸道感染。堅(jiān)持進(jìn)行呼吸功能鍛煉和適當(dāng)?shù)捏w育活動，增強(qiáng)體質(zhì)。定期復(fù)查肺功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，如有不適及時就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房患者張某為老年男性，有20年慢性阻塞性肺疾病病史，因受涼導(dǎo)致病情急性加重，出現(xiàn)呼吸肌疲勞，表現(xiàn)為呼吸困難加重、呼吸頻率加快、胸腹矛盾運(yùn)動、口唇發(fā)紺等癥狀。通過護(hù)理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在氣體交換受損、清理呼吸道無效、活動無耐力、焦慮、營養(yǎng)失調(diào)及知識缺乏等護(hù)理問題。針對這些問題，制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括改善氣體交換、促進(jìn)呼吸道通暢、提高活動耐力、緩解焦慮情緒、改善營養(yǎng)狀況和健康宣教等。經(jīng)過幾天的治療和護(hù)理，患者呼吸困難癥狀有所緩解，呼吸頻率降至22次/分，口唇發(fā)紺減輕，痰液較前易咳出，焦慮情緒得到改善，能少量進(jìn)食。但患者呼吸肌功能仍未完全恢復(fù)，活動耐力仍較低，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染治療，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，目前暫用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，靜脈滴注，每12小時1次。給予支氣管擴(kuò)張劑治療，沙丁胺醇?xì)忪F劑1撳，吸入，每6小時1次；噻托溴銨粉吸入劑