一、疾病介紹（一）概述糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致酮體生成過多，從而引發(fā)的以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的急性并發(fā)癥。該病起病急、進(jìn)展快，若不及時診治，可危及患者生命。（二）病因感染：是最常見的誘因，包括呼吸道、泌尿道、皮膚等部位的感染。感染可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，升糖激素分泌增加，拮抗胰島素的作用，同時感染發(fā)熱也會增加機(jī)體能量消耗，導(dǎo)致代謝紊亂加重。胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量：患者自行停用胰島素或減少胰島素用量，會使體內(nèi)胰島素水平驟降，無法有效促進(jìn)葡萄糖利用，導(dǎo)致脂肪分解加速，酮體生成增多。飲食不當(dāng)：進(jìn)食大量高糖、高脂肪食物，可使血糖迅速升高，加重代謝負(fù)擔(dān)；或過度節(jié)食、禁食，導(dǎo)致機(jī)體能量供應(yīng)不足，分解脂肪產(chǎn)生酮體。其他應(yīng)激因素：如創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死、腦卒中、精神緊張等，均可使體內(nèi)升糖激素分泌增加，誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。藥物因素：某些藥物如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等，可能影響糖代謝，導(dǎo)致血糖升高，誘發(fā)該病。（三）發(fā)病機(jī)制糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素（如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等）不適當(dāng)升高，兩者共同作用導(dǎo)致代謝紊亂。胰島素缺乏使得葡萄糖不能被有效利用，機(jī)體能量供應(yīng)不足，機(jī)體轉(zhuǎn)而分解脂肪供能，脂肪分解代謝加速，產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，在肝臟內(nèi)經(jīng)β氧化生成大量酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。當(dāng)酮體生成速度超過組織利用和腎臟排泄能力時，血酮體濃度升高，形成酮血癥，過多的酮體從尿中排出，形成酮尿癥，統(tǒng)稱酮癥。同時，由于酮體是酸性物質(zhì)，大量堆積可導(dǎo)致代謝性酸中毒。此外，高血糖可引起滲透性利尿，導(dǎo)致水、電解質(zhì)大量丟失，加重病情。（四）臨床表現(xiàn)癥狀：患者早期可出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)乏力、頭暈、頭痛、嗜睡等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。部分患者可伴有腹痛，易被誤診為急腹癥。體征：呼吸深快，呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮味）。皮膚黏膜干燥、彈性差，眼窩凹陷，提示存在脫水。嚴(yán)重脫水時可出現(xiàn)血壓下降、心率加快、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。（五）輔助檢查血糖：多在16.7-33.3mmol/L，嚴(yán)重者可達(dá)55.5mmol/L以上。血酮：定性陽性，定量多在5mmol/L以上。血氣分析：pH值降低，多小于7.35，碳酸氫根離子濃度降低，堿剩余負(fù)值增大，提示代謝性酸中毒。電解質(zhì)：可出現(xiàn)血鉀正常或偏低、血鈉降低等情況。腎功能：嚴(yán)重者可出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高。（六）治療原則補(bǔ)液：是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在糾正脫水、恢復(fù)血容量、改善組織灌注。通常先輸生理鹽水，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖液加胰島素。胰島素治療：采用小劑量胰島素靜脈滴注，以促進(jìn)葡萄糖利用，抑制酮體生成。糾正電解質(zhì)紊亂：根據(jù)血鉀水平及時補(bǔ)鉀，維持電解質(zhì)平衡。糾正酸中毒：對于嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1、碳酸氫根<5mmol/L）者，可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液。去除誘因：積極治療感染等誘因，防止病情反復(fù)。二、病史簡介患者張某，男，45歲，2型糖尿病病史8年，既往一直口服格列美脲片（2mg/次，每日1次）聯(lián)合二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次）控制血糖，平時血糖控制欠佳，空腹血糖波動在9-12mmol/L，餐后2小時血糖波動在13-16mmol/L?；颊咂綍r未嚴(yán)格控制飲食，運動較少，且未定期監(jiān)測血糖。5天前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，自行服用頭孢類抗生素（具體劑量不詳）后，癥狀未得到明顯緩解。3天前患者出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀較前明顯加重，每日飲水量約3000-4000ml，尿量較平時增加1倍左右。同時伴有食欲減退，進(jìn)食量明顯減少，惡心，未嘔吐。2天前患者上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日4-5次，伴乏力、頭暈，精神狀態(tài)逐漸萎靡。1天前患者出現(xiàn)呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味，家屬發(fā)現(xiàn)后緊急將其送至我院急診。急診檢查：血糖32.5mmol/L，血酮6.8mmol/L，血氣分析pH7.05，碳酸氫根5.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉128mmol/L，血尿素氮10.5mmol/L，肌酐110μmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。胸部X線片提示肺部感染。急診以“糖尿病酮癥酸中毒、2型糖尿病、肺部感染”收入院。入院查體：體溫38.8℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg。神志模糊，皮膚黏膜干燥，彈性差，眼窩凹陷。呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。雙肺可聞及散在濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫38.5℃，脈搏115次/分，呼吸30次/分，血壓90/55mmHg。仍有發(fā)熱，呼吸、脈搏較快，血壓偏低，提示病情尚未穩(wěn)定，存在感染和脫水情況。意識狀態(tài)：患者神志較入院時略有清醒，但仍有嗜睡表現(xiàn)，呼之能應(yīng)，回答問題欠準(zhǔn)確。皮膚黏膜：皮膚彈性差，口唇干燥，口腔黏膜有少許潰瘍，未見皮疹及出血點。呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，雙肺仍可聞及散在濕啰音，較入院時有所減少。消化系統(tǒng)：仍有輕度惡心，未再嘔吐，今日未進(jìn)食。泌尿系統(tǒng)：尿量較入院時有所增加，昨日24小時尿量約1200ml，尿色深黃。實驗室檢查：復(fù)查血糖18.6mmol/L，血酮3.2mmol/L，血氣分析pH7.20，碳酸氫根9.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L，血尿素氮8.2mmol/L，肌酐95μmol/L。白細(xì)胞9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞78%。（二）心理評估患者神志模糊時情緒較為煩躁，清醒后因?qū)Σ∏閲?yán)重程度的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用。對治療和護(hù)理措施存在一定的抵觸心理，配合度欠佳。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子為其主要照顧者，對疾病相關(guān)知識了解較少，護(hù)理過程中存在一定困難?；颊哂幸慌畠?，在外地上學(xué)，得知父親患病后較為擔(dān)心，已聯(lián)系準(zhǔn)備回家照顧。四、護(hù)理問題（一）體液不足與大量失水、嘔吐有關(guān)?；颊咭蛱悄虿⊥Y酸中毒導(dǎo)致滲透性利尿，加之嘔吐，使體液大量丟失，出現(xiàn)皮膚黏膜干燥、眼窩凹陷、血壓偏低等脫水表現(xiàn)。（二）電解質(zhì)紊亂與酮癥酸中毒、補(bǔ)液及利尿有關(guān)?；颊哐c、血鉀均低于正常水平，電解質(zhì)紊亂可影響心臟、神經(jīng)等系統(tǒng)的功能。（三）氣體交換受損與代謝性酸中毒導(dǎo)致的呼吸深快及肺部感染有關(guān)。呼吸深快使氣體交換效率降低，肺部感染也影響肺通氣和換氣功能。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、代謝紊亂有關(guān)?；颊邿o法正常進(jìn)食，且機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加。（五）體溫過高與肺部感染有關(guān)。感染導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。（六）焦慮、恐懼與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者對疾病的認(rèn)知不足，害怕出現(xiàn)不良后果，從而產(chǎn)生負(fù)面情緒。（七）知識缺乏與對糖尿病酮癥酸中毒的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)?；颊呒凹覍偃狈ο嚓P(guān)知識，不利于疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。五、護(hù)理措施（一）補(bǔ)充體液，糾正脫水建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于胰島素治療及其他藥物輸注。遵醫(yī)囑先輸注生理鹽水，開始時速度較快，第1小時輸入500-1000ml，隨后根據(jù)血壓、心率、尿量等調(diào)整補(bǔ)液速度。密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等，觀察脫水糾正情況。每小時測量尿量，若尿量超過30ml/h，提示補(bǔ)液有效。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量等，為補(bǔ)液方案的調(diào)整提供依據(jù)。補(bǔ)液過程中注意觀察患者有無心悸、胸悶、呼吸困難等急性肺水腫的表現(xiàn)，尤其是老年患者或心功能不全者，一旦出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生處理。（二）糾正電解質(zhì)紊亂密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，每2-4小時復(fù)查血鉀、血鈉等指標(biāo)。根據(jù)血鉀水平遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時注意濃度不宜過高（不超過0.3%），速度不宜過快（每分鐘不超過60滴），防止發(fā)生高鉀血癥。觀察患者有無低鉀血癥的表現(xiàn)，如肌無力、腹脹、心律失常等，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。對于血鈉降低者，在補(bǔ)液過程中根據(jù)血鈉情況調(diào)整補(bǔ)液種類，必要時遵醫(yī)囑補(bǔ)充高滲鹽水。（三）改善氣體交換保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、排痰，對于無力咳嗽者，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。給予氧氣吸入，流量為2-4L/min，改善缺氧狀況。觀察患者呼吸頻率、深度、節(jié)律的變化，以及血氧飽和度的情況，維持血氧飽和度在95%以上。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療肺部感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。定期進(jìn)行血氣分析，了解酸堿平衡及氣體交換改善情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療和護(hù)理措施。（四）營養(yǎng)支持患者惡心、嘔吐癥狀緩解后，指導(dǎo)其少量多餐，先給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。對于無法進(jìn)食者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)，滿足機(jī)體代謝需求。監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（五）控制體溫密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，出汗后及時更換衣物，防止受涼。保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)排汗散熱。（六）心理護(hù)理多與患者溝通交流，用通俗易懂的語言向其解釋病情、治療方案及預(yù)后，減輕患者的焦慮、恐懼情緒。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽其訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療和護(hù)理的配合度。與家屬溝通，指導(dǎo)其給予患者更多的關(guān)心和照顧，共同幫助患者度過難關(guān)。（七）健康教育向患者及家屬講解糖尿病酮癥酸中毒的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，如按時服藥、定期監(jiān)測血糖、合理飲食、適當(dāng)運動、預(yù)防感染等。指導(dǎo)患者正確使用胰島素或口服降糖藥物，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或增減藥量。教會患者及家屬監(jiān)測血糖、尿酮的方法，告知其血糖控制目標(biāo)及異常情況的處理方法，如血糖明顯升高或出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀時，及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂肪食物，戒煙限酒。鼓勵患者適當(dāng)運動，如散步、慢跑等，根據(jù)自身情況選擇合適的運動方式和運動量，避免過度勞累。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因肺部感染誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒入院，入院時病情較重，存在明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒及肺部感染。經(jīng)過積極的補(bǔ)液、胰島素治療、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、營養(yǎng)支持及對癥護(hù)理后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。目前患者體溫基本正常，血糖、血酮較入院時明顯下降，血氣分析指標(biāo)改善，意識狀態(tài)逐漸清醒，焦慮、恐懼情緒有所緩解，脫水及電解質(zhì)紊亂得到糾正，肺部感染得到控制。但患者及家屬對疾病相關(guān)知識仍缺乏了解，需要進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案，根據(jù)