一、疾病介紹維生素B3缺乏癥，又稱煙酸缺乏癥，是由于體內(nèi)煙酸（尼克酸）或其前體物質(zhì)色氨酸缺乏所引起的一種營養(yǎng)障礙性疾病。煙酸是人體必需的水溶性維生素，在體內(nèi)參與細胞代謝過程中的氧化還原反應(yīng)，是細胞呼吸鏈的重要組成部分，對維持皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的正常功能至關(guān)重要。（一）病因攝入不足：長期飲食結(jié)構(gòu)不合理，如以玉米為主食，玉米中的煙酸多為結(jié)合型，不能被人體直接吸收利用，且玉米中色氨酸含量較低，不能滿足機體合成煙酸的需求；長期禁食、節(jié)食或飲食單一，導(dǎo)致煙酸攝入不足。吸收不良：患有胃腸道疾病，如慢性腹瀉、腸結(jié)核、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，可影響煙酸的吸收；胃腸切除術(shù)后，腸道吸收面積減少，也會導(dǎo)致煙酸吸收不良。代謝障礙：某些先天性代謝疾病，如色氨酸代謝障礙，可影響煙酸的合成；長期服用異煙肼等藥物，異煙肼與吡哆醛競爭酶蛋白，影響色氨酸轉(zhuǎn)化為煙酸，導(dǎo)致煙酸缺乏。需求增加：處于生長發(fā)育期的兒童、孕婦、哺乳期婦女，以及患有慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、糖尿病等，機體對煙酸的需求增加，若未及時補充，易導(dǎo)致煙酸缺乏。（二）臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：為本病最典型的癥狀，多對稱分布于暴露部位，如面部、頸部、手背、前臂、足背等。初期表現(xiàn)為鮮紅色或紫紅色斑，邊界清楚，與周圍正常皮膚界限分明，類似曬斑，伴有瘙癢、灼熱感。隨著病情進展，紅斑可逐漸變?yōu)榘导t色或棕褐色，皮膚增厚、粗糙，出現(xiàn)脫屑、皸裂，嚴(yán)重時可出現(xiàn)水皰、大皰、糜爛、滲液，愈合后可留有色素沉著或瘢痕。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：早期可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。病情進展后，可出現(xiàn)腹瀉，大便呈稀水樣或糊狀，次數(shù)增多，每日可達數(shù)次至十余次，嚴(yán)重時可伴有黏液、膿血。部分患者可出現(xiàn)口腔炎、舌炎，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、水腫、潰瘍，舌面紅腫、疼痛，舌乳頭萎縮、光滑。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期主要表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥狀，如乏力、頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退、注意力不集中等。病情加重后，可出現(xiàn)煩躁、易怒、焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識障礙、嗜睡、譫妄、昏迷，甚至出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常、肌肉無力、震顫、抽搐等周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)癥狀。（三）診斷方法病史采集：了解患者的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣、既往病史、用藥史等，判斷是否存在煙酸缺乏的誘因。臨床表現(xiàn)：根據(jù)患者出現(xiàn)的皮膚、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等典型癥狀，進行初步判斷。實驗室檢查：血清煙酸水平測定：血清煙酸濃度降低是診斷煙酸缺乏癥的重要依據(jù)。尿煙酸代謝產(chǎn)物測定：尿中N-甲基煙酰胺和2-吡啶酮的排出量減少，可反映體內(nèi)煙酸的缺乏程度。血常規(guī)檢查：可出現(xiàn)貧血，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量降低。大便常規(guī)檢查：腹瀉患者大便中可出現(xiàn)白細胞、紅細胞等。（四）治療原則補充煙酸：口服煙酸或煙酰胺，劑量根據(jù)病情輕重而定。輕癥患者可給予煙酸50-100mg/次，每日3次；重癥患者可給予煙酰胺100-200mg/次，每日3次，必要時可靜脈注射。對癥治療：對于皮膚損害，可給予局部外用藥物，如爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素軟膏等，以減輕瘙癢、促進皮膚愈合；對于腹瀉患者，可給予止瀉藥物，如蒙脫石散等，同時注意補充水分和電解質(zhì)，防止脫水和電解質(zhì)紊亂；對于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可給予維生素B族、鎮(zhèn)靜催眠藥物等對癥治療。調(diào)整飲食：給予高蛋白、高維生素飲食，增加富含煙酸的食物攝入，如動物肝臟、瘦肉、魚類、蛋類、豆類、堅果、新鮮蔬菜、水果等。二、病史簡介（一）一般資料患者張某，男性，50歲，農(nóng)民。（二）主訴雙上肢、雙下肢皮疹伴腹瀉、乏力1個月，加重3天。（三）現(xiàn)病史患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢伸側(cè)、雙下肢伸側(cè)對稱性紅斑，伴有瘙癢，當(dāng)時未引起重視，未進行特殊處理。隨后出現(xiàn)腹瀉癥狀，每日3-4次，為稀水樣便，無膿血，同時伴有乏力、食欲減退?；颊咴诋?dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“過敏性皮炎”“腸炎”，給予口服抗過敏藥物（具體藥物及劑量不詳）和止瀉藥物（蒙脫石散，每次1袋，每日3次）治療，癥狀未見明顯緩解。3天前，患者皮疹范圍逐漸擴大，出現(xiàn)水皰、滲液，瘙癢加劇，腹瀉次數(shù)增至每日5-6次，乏力明顯加重，伴有頭暈、頭痛、失眠，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“煙酸缺乏癥”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)較差，睡眠質(zhì)量差，食欲減退，體重較前減輕約5kg。（四）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。（五）個人史生于原籍，久居本地，農(nóng)民，長期以玉米為主食，較少食用肉類、蛋類、新鮮蔬菜和水果。有吸煙史20年，每日10-15支，偶爾飲酒。（六）家族史父母體健，否認家族中有類似疾病患者，否認遺傳性疾病史。三、護理評估（一）健康史評估患者長期以玉米為主食，飲食結(jié)構(gòu)單一，煙酸及色氨酸攝入不足，符合煙酸缺乏癥的發(fā)病誘因。既往體健，無影響煙酸吸收和代謝的慢性疾病，無長期服用影響煙酸代謝的藥物史。（二）身體狀況評估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg?；颊呱裰厩宄裎?，體型消瘦，身高170cm，體重50kg，體重指數(shù)17.3kg/m2，低于正常范圍。皮膚狀況：雙上肢伸側(cè)、雙下肢伸側(cè)可見對稱性紅斑，部分區(qū)域出現(xiàn)水皰、滲液，邊界清楚，伴有明顯瘙癢。紅斑表面干燥、脫屑，部分皮膚增厚、粗糙?？谇火つこ溲?、水腫，舌面紅腫、疼痛，舌乳頭萎縮，呈“牛肉舌”樣改變。消化系統(tǒng)狀況：腹部平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進，每分鐘5-6次。患者訴腹瀉，每日5-6次，為稀水樣便，無膿血。神經(jīng)系統(tǒng)狀況：患者訴乏力、頭暈、頭痛、失眠，記憶力減退，注意力不集中。四肢感覺正常，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血清煙酸水平：8.5nmol/L，低于正常參考值（15-30nmol/L）。尿N-甲基煙酰胺：0.5mg/d，低于正常參考值（1.6-4.0mg/d）。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白100g/L，均低于正常范圍，提示輕度貧血。大便常規(guī)：外觀為稀水樣便，鏡檢可見少量白細胞，無紅細胞、蟲卵。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查均在正常范圍。（三）心理社會狀況評估心理狀況：患者因病情遷延不愈，皮疹瘙癢、腹瀉等癥狀影響生活質(zhì)量，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂。社會狀況：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，對疾病的認知程度較低，缺乏相關(guān)的營養(yǎng)知識。家屬對患者的病情較為關(guān)心，但在護理方面缺乏經(jīng)驗。四、護理問題（一）皮膚完整性受損相關(guān)因素：與皮膚紅斑、水皰、滲液、瘙癢有關(guān)。臨床表現(xiàn)：雙上肢、雙下肢伸側(cè)皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、滲液，皮膚瘙癢，患者有搔抓行為。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：與食欲減退、腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、吸收不良有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者食欲減退，腹瀉，體重減輕，血清煙酸水平降低，血紅蛋白降低，體重指數(shù)低于正常。（三）腹瀉相關(guān)因素：與煙酸缺乏導(dǎo)致胃腸道功能紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者每日腹瀉5-6次，為稀水樣便。（四）活動無耐力相關(guān)因素：與腹瀉導(dǎo)致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者乏力、頭暈，活動后癥狀加重。（五）焦慮相關(guān)因素：與疾病癥狀明顯、對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者煩躁、失眠，對治療缺乏信心。（六）知識缺乏相關(guān)因素：與患者及家屬對煙酸缺乏癥的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者長期飲食結(jié)構(gòu)不合理，對疾病的認知程度低，家屬護理經(jīng)驗不足。五、護理措施（一）皮膚護理保持皮膚清潔干燥：每日用溫水為患者清潔皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。清潔時動作輕柔，避免摩擦、搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。清潔后用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚。皮膚創(chuàng)面護理：對于有水皰、滲液的皮膚區(qū)域，用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，然后用無菌紗布輕輕吸干水分。遵醫(yī)囑局部涂抹爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素軟膏，以減輕瘙癢、促進創(chuàng)面愈合。水皰較大時，在無菌操作下用注射器抽出皰液，避免水皰破裂后感染。預(yù)防感染：保持患者床鋪清潔、平整、干燥，及時更換污染的床單、被褥。指導(dǎo)患者勤剪指甲，避免搔抓皮膚。觀察皮膚創(chuàng)面的變化，如出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。緩解瘙癢：指導(dǎo)患者避免過熱的水洗澡，避免接觸刺激性物質(zhì)?？刹捎梅稚⒆⒁饬Φ姆椒?，如聽音樂、看電視等，減輕瘙癢感。必要時遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物，如氯雷他定等，緩解瘙癢癥狀。（二）營養(yǎng)支持護理飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解合理飲食的重要性，制定個性化的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增加富含煙酸的食物攝入，如動物肝臟、瘦肉、魚類、蛋類、豆類、堅果、新鮮蔬菜（菠菜、芹菜、西紅柿等）、水果（蘋果、香蕉、橙子等）。避免食用辛辣、刺激性食物，避免飲酒。少量多餐：由于患者食欲減退、腹瀉，可采用少量多餐的方式，增加進食次數(shù)，以保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。每次進食量不宜過多，避免引起腹脹、腹痛。補充營養(yǎng)制劑：遵醫(yī)囑給予患者口服煙酸或煙酰胺，指導(dǎo)患者按時服藥，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。對于腹瀉嚴(yán)重、進食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、維生素等，以糾正營養(yǎng)失調(diào)。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況的改善情況。觀察患者的食欲、進食量、大便情況，及時調(diào)整飲食計劃。（三）腹瀉護理病情觀察：密切觀察患者的腹瀉次數(shù)、大便的性質(zhì)、顏色、量，以及有無腹痛、腹脹等癥狀。記錄出入量，評估脫水的程度。飲食調(diào)整：腹瀉期間，給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、粥、面條等，避免食用油膩、生冷、刺激性食物。待腹瀉癥狀緩解后，逐漸過渡到正常飲食。補充水分和電解質(zhì)：鼓勵患者多飲水，以補充水分，防止脫水。對于腹瀉嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑給予口服補液鹽或靜脈輸液，以糾正水、電解質(zhì)紊亂。肛周皮膚護理：每次排便后，用溫水清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥。必要時涂抹氧化鋅軟膏，以保護肛周皮膚，防止出現(xiàn)皮膚破損、感染。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。同時，積極治療原發(fā)病，補充煙酸，改善胃腸道功能。（四）活動與休息護理休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保證充足的休息和睡眠，避免過度勞累。創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，溫度、濕度適宜?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)患者的體力狀況，制定合理的活動計劃。初期可指導(dǎo)患者進行床上活動，如翻身、肢體伸縮等，逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動?；顒恿恳曰颊卟桓械狡跒橐?，避免劇烈運動。監(jiān)測活動耐力：觀察患者在活動過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌等癥狀，應(yīng)立即停止活動，臥床休息。定期評估患者的活動耐力，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整活動計劃。（五）心理護理溝通交流：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)。給予患者關(guān)心、安慰和鼓勵，建立良好的護患關(guān)系，增強患者對治療的信心。疾病知識宣教：向患者及家屬介紹煙酸缺乏癥的病因、治療方法、預(yù)后等知識，讓患者了解疾病的可治性，減輕患者的焦慮、恐懼情緒。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧。指導(dǎo)家屬如何關(guān)心、安慰患者，幫助患者緩解心理壓力。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，以緩解焦慮、緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解煙酸缺乏癥的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則、預(yù)防措施等，提高患者及家屬對疾病的認知程度。飲食指導(dǎo)：強調(diào)合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者及家屬制定科學(xué)的飲食計劃，改變單一的飲食結(jié)構(gòu)，增加富含煙酸的食物攝入。講解食物的搭配和烹飪方法，以提高食物中煙酸的利用率。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時服用煙酸或煙酰胺等藥物，講解藥物的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項。告知患者不可自行增減藥物劑量或停藥，如有不適及時告知醫(yī)生。皮膚護理指導(dǎo)：向患者及家屬講解皮膚護理的重要性和方法，指導(dǎo)患者如何保持皮膚清潔干燥，如何避免搔抓皮膚，如何觀察皮膚創(chuàng)面的變化等。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者按時復(fù)診，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。復(fù)診時需攜帶相關(guān)的檢查資料，如血常規(guī)、血清煙酸水平測定等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長期飲食結(jié)構(gòu)不合理，以玉米為主食，導(dǎo)致煙酸攝入不足，引發(fā)煙酸缺乏癥。入院時表現(xiàn)為雙上肢、雙下肢伸側(cè)對稱性紅斑、水皰、滲液，伴有腹瀉、乏力、頭暈、失眠等癥狀。經(jīng)過一系列的檢查，明確診斷為煙酸缺乏癥。在護理過程中，針對患者的皮膚完整性受損、營養(yǎng)失調(diào)、腹瀉、活動無耐力、焦慮、知識缺乏等護理問題，采取了相應(yīng)的護理措施，如皮膚護理、營養(yǎng)支持護理、腹瀉護理、活動與休息護理、心理護理和健康教育等。經(jīng)過一段時間的治療和護理，患者的皮膚癥狀逐漸改善，腹瀉癥狀減輕，食欲增加，體重有所上升，焦慮情緒得到緩解，對疾病的認知程度提高。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服煙酰胺片，每次100mg，每日3次，飯后服用。服藥期間注意觀察有無面部潮紅、瘙癢、惡心等不良反應(yīng)，如有不適及時就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：堅