病毒性肝炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：45歲，職業(yè)：建筑工人，婚姻狀況：已婚，育有一子一女。入院時(shí)間：2025年9月10日，入院科室：感染性疾病科，住院號(hào)：2025091008。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：乏力、食欲減退伴皮膚鞏膜黃染1周，加重3天?，F(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后癥狀加重，休息后無(wú)明顯緩解，同時(shí)伴有食欲減退，每日進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3，偶有惡心，無(wú)嘔吐。3天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，尿色呈濃茶色，大便顏色變淺，遂來(lái)我院就診。門(mén)診查肝功能：ALT1280U/L，AST850U/L，總膽紅素（TBil）180μmol/L，直接膽紅素（DBil）120μmol/L，間接膽紅素（IBil）60μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。為進(jìn)一步診治，以“病毒性肝炎（乙型可能性大）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，體重較前減輕約2kg。（三）既往史、個(gè)人史與家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。曾于10年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性，未定期復(fù)查肝功能及乙肝病毒相關(guān)指標(biāo)，未進(jìn)行抗病毒治療。個(gè)人史：吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約250ml，入院后已戒煙戒酒。長(zhǎng)期從事建筑工作，作息不規(guī)律，飲食以油膩、辛辣食物為主。家族史：父親患有慢性乙型病毒性肝炎，母親體健，子女均接種乙肝疫苗，乙肝表面抗體陽(yáng)性。（四）身體評(píng)估生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型偏瘦。皮膚、鞏膜重度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，全身皮膚無(wú)皮疹、出血點(diǎn)。頭面部：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸部：柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。肝肋下3cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及。Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。四肢與神經(jīng)系統(tǒng)：四肢無(wú)水腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)靜脈曲張。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.肝功能檢查（2025年9月10日）：ALT1280U/L（參考值0-40U/L），AST850U/L（參考值0-40U/L），TBil180μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），DBil120μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），IBil60μmol/L（參考值3.4-10.3μmol/L），ALB32g/L（參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30g/L（參考值20-30g/L），白球比（A/G）1.07（參考值1.5-2.5），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）280U/L（參考值7-45U/L），堿性磷酸酶（ALP）150U/L（參考值40-150U/L）。2.乙肝病毒相關(guān)檢查（2025年9月10日）：乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗原（HBeAg）陽(yáng)性，乙肝e抗體（抗-HBe）陰性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽(yáng)性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）8.5×10?IU/ml（參考值<103IU/ml）。3.血常規(guī)檢查（2025年9月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N%）65%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例（L%）25%（參考值20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.5×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白（Hb）130g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）120×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.凝血功能檢查（2025年9月10日）：凝血酶原時(shí)間（PT）13.5秒（參考值11-14秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（參考值25-35秒），凝血酶時(shí)間（TT）16秒（參考值11-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（參考值2-4g/L）。5.腹部B超檢查（2025年9月10日）：肝臟形態(tài)飽滿，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張。膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石及息肉。脾臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。胰腺形態(tài)、大小及回聲未見(jiàn)異常。腹腔內(nèi)未見(jiàn)液性暗區(qū)。6.甲胎蛋白（AFP）檢查（2025年9月10日）：15ng/ml（參考值0-20ng/ml）。（六）初步診斷慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期），肝功能異常（重度），黃疸型。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.體液過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)與肝功能損害導(dǎo)致低蛋白血癥、門(mén)靜脈高壓有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、惡心、嘔吐及肝功能損害導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能損害、能量代謝障礙有關(guān)。5.焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心傳染家人及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)病毒性肝炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚瘙癢、黃疸有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），無(wú)發(fā)熱相關(guān)不適。2.患者住院期間無(wú)體液過(guò)多表現(xiàn)，體重穩(wěn)定，腹圍無(wú)增加，雙下肢無(wú)水腫。3.患者食欲逐漸恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)到基礎(chǔ)需要量的80%以上，體重在2周內(nèi)增加1-2kg，白蛋白水平逐漸升高。4.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、如廁等，無(wú)明顯乏力感。5.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，對(duì)疾病治療有信心。6.患者及家屬能掌握病毒性肝炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)，能正確執(zhí)行自我護(hù)理措施。7.患者皮膚保持完整，無(wú)皮膚破損、感染，皮膚瘙癢癥狀減輕或消失。8.患者住院期間無(wú)肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理1.病情觀察：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化情況，同時(shí)觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等伴隨癥狀。若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。避免患者直接吹風(fēng)，防止受涼。3.物理降溫：當(dāng)患者體溫在37.5-38.5℃時(shí)，給予溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后及時(shí)為患者擦干身體，更換干燥衣物。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利巴韋林顆粒0.2g口服，每日3次。用藥前向患者說(shuō)明藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等。用藥后觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5.補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進(jìn)代謝產(chǎn)物及毒素的排出，防止脫水。（二）預(yù)防體液過(guò)多的護(hù)理1.病情觀察：每日測(cè)量患者體重、腹圍，記錄24小時(shí)出入量。觀察患者有無(wú)下肢水腫、腹脹、呼吸困難等癥狀。定期復(fù)查肝功能、白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等情況。2.飲食護(hù)理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2-3g。避免食用腌制食品、罐頭食品、含鈉高的調(diào)味品等。增加蛋白質(zhì)攝入，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品等，以提高血漿膠體滲透壓，減少腹水形成。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次。輸注白蛋白時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過(guò)20滴，防止發(fā)生心力衰竭。輸注完畢后，用生理鹽水沖洗輸液管道，避免藥物浪費(fèi)。4.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取半臥位，以減輕腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，緩解呼吸困難。若患者出現(xiàn)下肢水腫，可適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的食欲情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如米粥、面條、軟飯、瘦肉粥、蔬菜粥、水果泥等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。2.改善食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，避免不良刺激。進(jìn)食前協(xié)助患者漱口，清除口腔異味，增進(jìn)食欲。根據(jù)患者的口味喜好，調(diào)整食物的種類和做法，如患者喜歡辛辣食物，可適當(dāng)給予少量溫和的調(diào)味品，但避免過(guò)于辛辣刺激。3.對(duì)癥處理：若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日2次。嘔吐后及時(shí)為患者清潔口腔，更換衣物，保持舒適。4.營(yíng)養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注，如瑞素，每日500ml，分2次輸注。輸注過(guò)程中觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整輸注速度和劑量。（四）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.休息與活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，制定合理的休息與活動(dòng)計(jì)劃。急性期囑咐患者絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，如在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，然后過(guò)渡到坐起、站立、行走等?；顒?dòng)量以患者不感到疲勞為宜。2.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、如廁、穿衣等，避免患者過(guò)度勞累。將常用物品放在患者易于取放的位置，方便患者使用。3.病情觀察：觀察患者在活動(dòng)后的反應(yīng)，如有無(wú)乏力、頭暈、心慌、氣短等癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動(dòng)，讓患者休息。4.心理支持：鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理，告訴患者隨著病情的好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐力會(huì)逐漸提高。給予患者肯定和表?yè)P(yáng)，增強(qiáng)患者的自信心。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行焦慮程度評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者焦慮的原因，如擔(dān)心疾病預(yù)后、傳染家人、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。2.溝通與傾聽(tīng)：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予患者情感上的支持和安慰。向患者解釋疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕對(duì)疾病的恐懼和不確定感。3.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧。向家屬介紹患者的病情和治療情況，指導(dǎo)家屬如何給予患者心理支持和生活護(hù)理，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等。每天早晚各進(jìn)行一次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.健康教育計(jì)劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式進(jìn)行健康教育。2.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解病毒性肝炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況。告訴患者乙肝主要通過(guò)血液、體液、母嬰等途徑傳播，日常生活接觸如握手、擁抱、共同進(jìn)餐等不會(huì)傳播乙肝，減輕患者及家屬對(duì)傳染的擔(dān)心。3.治療知識(shí)教育：向患者及家屬介紹常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如抗病毒藥物恩替卡韋，告知患者需長(zhǎng)期服用，不可自行停藥或減量，定期復(fù)查肝功能、HBV-DNA等指標(biāo)，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.護(hù)理知識(shí)教育：指導(dǎo)患者及家屬掌握皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、休息與活動(dòng)等自我護(hù)理措施。如皮膚瘙癢時(shí)，避免搔抓，可使用溫水擦浴或涂抹爐甘石洗劑；口腔護(hù)理每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染。5.預(yù)防知識(shí)教育：向患者及家屬介紹乙肝的預(yù)防措施，如接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝最有效的方法，指導(dǎo)家屬及時(shí)接種乙肝疫苗。患者的血液、體液污染物應(yīng)妥善處理，如使用過(guò)的針頭、注射器等應(yīng)放入銳器盒，避免他人接觸。（七）皮膚完整性的護(hù)理1.皮膚觀察：每日觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)瘙癢、破損、感染等情況。重點(diǎn)觀察黃疸部位的皮膚變化，記錄黃疸的消退情況。2.皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂、沐浴露等清潔用品。擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力搓揉皮膚，防止皮膚破損。3.止癢護(hù)理：若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日3-4次。指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，可采用輕拍、冷敷等方式緩解瘙癢。為患者修剪指甲，避免指甲過(guò)長(zhǎng)抓破皮膚。4.衣物護(hù)理：為患者選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性衣物。衣物應(yīng)勤洗勤換，保持清潔。（八）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.肝性腦病的預(yù)防與護(hù)理：①病情觀察：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、行為舉止、睡眠情況等，如患者出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、行為異常、撲翼樣震顫等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②飲食護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.5-1.0g/kg，待病情穩(wěn)定后逐漸增加。避免食用含氨高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、豆制品等。③腸道護(hù)理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，保持大便通暢，減少氨的吸收。④用藥護(hù)理：避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥等可能誘發(fā)肝性腦病的藥物。2.上消化道出血的預(yù)防與護(hù)理：①病情觀察：密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能異常。②飲食護(hù)理：避免食用粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，如堅(jiān)果、油炸食品、辛辣食物等，防止損傷食管胃底靜脈曲張。③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜。④急救準(zhǔn)備：備好急救藥品和物品，如止血藥、輸血器、吸引器等，若患者出現(xiàn)上消化道出血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3.肝腎綜合征的預(yù)防與護(hù)理：①病情觀察：密切觀察患者的尿量、尿色、腎功能指標(biāo)等，如患者出現(xiàn)尿量減少（每日尿量<400ml）、血肌酐升高、尿素氮升高等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②液體管理：嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)患者的尿量、血壓、腎功能等情況調(diào)整液體輸注速度和量。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。③體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半臥位，增加腎血流量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃每4小時(shí)測(cè)量體溫，每日測(cè)量體重、腹圍，記錄24小時(shí)出入量，密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚黃疸情況、消化道癥狀等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。例如，患者入院第3天體溫升至38.8℃，護(hù)理人員及時(shí)給予溫水擦浴，并遵醫(yī)囑給予退熱藥，1小時(shí)后患者體溫降至37.5℃，避免了病情進(jìn)一步加重。2.個(gè)性化護(hù)理到位：根據(jù)患者的具體情況，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和飲食計(jì)劃。針對(duì)患者食欲減退的問(wèn)題，護(hù)理人員根據(jù)患者的口味喜好調(diào)整食物種類和做法，給予少食多餐，逐漸增加患者的進(jìn)食量。同時(shí)，為患者提供心理支持和放松訓(xùn)練，緩解患者的焦慮情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)。3.健康教育形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高了患者及家屬對(duì)病毒性肝炎的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握疾病的傳播途徑、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防知識(shí)，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理評(píng)估和焦慮情緒的護(hù)理，但在與患者溝通交流時(shí)，未能深入了解患者內(nèi)心的真實(shí)感受和需求。例如，患者擔(dān)心長(zhǎng)期治療會(huì)給家庭帶