病毒性肝炎重疊感染的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“乏力、納差、尿黃1周，加重伴皮膚瘙癢3天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史10年，未規(guī)律抗病毒治療，平時(shí)偶有飲酒史（約2-3次/月，每次飲白酒約200ml）。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。家族中其母親患有“慢性乙型病毒性肝炎”，父親體健，子女均健康。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲減退，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿色加深，呈濃茶色，未予重視。3天前上述癥狀加重，乏力明顯，臥床休息后稍緩解，食欲進(jìn)一步下降，僅能進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，且出現(xiàn)皮膚瘙癢，以軀干及四肢為主，夜間明顯，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診查肝功能：ALT856U/L，AST623U/L，TBil189.3μmol/L，DBil126.5μmol/L，IBil62.8μmol/L，ALB32g/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；HBVDNA6.8×10?IU/ml；丙肝抗體（+），HCVRNA4.2×10?IU/ml。門(mén)診以“慢性乙型病毒性肝炎重疊丙型病毒性肝炎，肝功能衰竭早期”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，睡眠差，大便顏色正常，體重較前減輕約3kg。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，體重63kg。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，全身皮膚黏膜中度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。鞏膜中度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.肝功能：2025年3月10日門(mén)診查ALT856U/L（參考值0-40U/L），AST623U/L（參考值0-40U/L），TBil189.3μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），DBil126.5μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），IBil62.8μmol/L（參考值3.4-10.3μmol/L），ALB32g/L（參考值40-55g/L），GGT356U/L（參考值7-50U/L），ALP289U/L（參考值40-150U/L），PT14.5秒（參考值11-14秒），PTA75%（參考值70%-100%）。2.病毒學(xué)檢查：乙肝五項(xiàng)：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；HBVDNA6.8×10?IU/ml（參考值＜1.0×103IU/ml）；丙肝抗體（+），HCVRNA4.2×10?IU/ml（參考值＜1.0×103IU/ml）；甲肝抗體（-），戊肝抗體（-），丁肝抗體（-）。3.血常規(guī)：WBC4.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），N65%（參考值50%-70%），L25%（參考值20%-40%），Hb135g/L（參考值120-160g/L），PLT120×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.凝血功能：PT14.5秒，APTT35秒（參考值25-35秒），TT16秒（參考值11-16秒），F(xiàn)IB2.5g/L（參考值2-4g/L）。5.腹部B超：肝臟形態(tài)大小正常，肝包膜欠光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張；膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石；脾厚4.5cm，長(zhǎng)徑13cm，脾門(mén)靜脈內(nèi)徑0.9cm；胰腺形態(tài)大小正常，回聲均勻；腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。6.肝硬度檢測(cè)：12.5kPa（參考值＜7.0kPa為正常，7.0-9.5kPa為輕度肝纖維化，9.5-12.5kPa為中度肝纖維化，＞12.5kPa為肝硬化）。7.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能受損導(dǎo)致能量代謝障礙有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)。3.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚瘙癢、黃疸導(dǎo)致皮膚黏膜抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體免疫力下降有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)病毒性肝炎重疊感染的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者乏力癥狀明顯改善，活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒?dòng)而無(wú)明顯不適。2.患者食欲逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加，ALB水平逐漸回升。3.患者皮膚瘙癢癥狀緩解，皮膚黏膜保持完整，無(wú)抓傷、感染等情況發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。6.患者及家屬能夠掌握病毒性肝炎重疊感染的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療、護(hù)理及預(yù)防措施。7.患者住院期間無(wú)肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：患者入院時(shí)處于肝功能衰竭早期，應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，降低肝臟負(fù)擔(dān)。將患者安置在安靜、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。臥床期間協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活活動(dòng)，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，先在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，再下床在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次活動(dòng)時(shí)間從5-10分鐘開(kāi)始，逐漸增加至15-20分鐘，每天2-3次，避免過(guò)度勞累。密切觀察患者活動(dòng)后的反應(yīng)，如出現(xiàn)乏力、心慌、氣短等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食。熱量每天約1500-2000kcal，以碳水化合物為主，如米粥、面條、饅頭等，避免進(jìn)食過(guò)多脂肪，尤其是動(dòng)物脂肪。蛋白質(zhì)每天攝入量為0.8-1.0g/kg，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉等，避免攝入過(guò)多蛋白質(zhì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋(píng)果、橙子等，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、濃茶、咖啡等，避免飲酒?；颊呤秤顣r(shí)，可少食多餐，每天5-6餐，食物溫度適宜，避免過(guò)冷或過(guò)熱。密切觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，定期監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。3.皮膚護(hù)理：由于患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖、羊毛等刺激性衣物。修剪指甲，避免患者抓傷皮膚，必要時(shí)給患者戴手套。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，緩解皮膚瘙癢癥狀。密切觀察皮膚情況，如出現(xiàn)皮膚破損、感染等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。密切觀察體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)查找原因，是否存在感染等情況。觀察脈搏、呼吸、血壓是否平穩(wěn)，如出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.意識(shí)狀態(tài)觀察：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，定時(shí)呼喚患者，觀察其反應(yīng)。注意患者是否出現(xiàn)行為異常、煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊等肝性腦病的早期癥狀。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)檢查和處理。3.黃疸觀察：觀察患者皮膚、黏膜黃染的程度、范圍及變化情況，每天用黃疸儀監(jiān)測(cè)皮膚黃疸指數(shù)，并記錄。觀察尿色、大便顏色的變化，如尿色進(jìn)一步加深、大便顏色變淺或呈陶土色，提示病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.消化道癥狀觀察：觀察患者食欲、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀的變化情況。如患者食欲逐漸恢復(fù)，惡心、嘔吐等癥狀緩解，提示病情好轉(zhuǎn)；如出現(xiàn)腹痛加劇、嘔血、黑便等情況，提示可能出現(xiàn)上消化道出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.肝功能及病毒學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、乙肝五項(xiàng)、HBVDNA、HCVRNA等指標(biāo)，觀察指標(biāo)變化情況，評(píng)估治療效果。如ALT、AST逐漸下降，TBil逐漸降低，HBVDNA、HCVRNA載量下降，提示治療有效；如指標(biāo)持續(xù)異?；蚣又?，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。6.凝血功能監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查凝血功能，如PT、PTA、APTT等指標(biāo)，觀察患者凝血功能狀況，預(yù)防出血。如PTA下降至60%以下，提示肝功能損害加重，有出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）用藥護(hù)理1.抗病毒藥物護(hù)理：患者遵醫(yī)囑給予恩替卡韋片0.5mg口服，每日一次，用于抗乙肝病毒治療；給予索磷布韋維帕他韋片400mg/100mg口服，每日一次，用于抗丙肝病毒治療。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如恩替卡韋可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等，索磷布韋維帕他韋可能出現(xiàn)惡心、腹瀉、疲勞等。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。2.保肝藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次；多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次；甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日三次，用于保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑配置藥物，控制輸液速度，觀察患者輸液過(guò)程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)停止輸液并報(bào)告醫(yī)生。3.退黃藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，用于促進(jìn)膽汁排泄，降低膽紅素水平。護(hù)理人員應(yīng)注意藥物的配伍禁忌，觀察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）心理護(hù)理患者因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者詳細(xì)介紹病毒性肝炎重疊感染的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理措施，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽(tīng)其訴求，給予心理支持和安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者精神上的鼓勵(lì)和安慰。通過(guò)以上措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（五）感染預(yù)防護(hù)理患者由于肝功能受損，機(jī)體免疫力下降，容易發(fā)生感染。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，避免交叉感染。保持病房環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每天用含氯消毒劑擦拭病房物品表面及地面一次。限制探視人員，避免過(guò)多人員探視增加感染機(jī)會(huì)。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日用生理鹽水漱口2-3次。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)，如出現(xiàn)感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹病毒性肝炎重疊感染的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓其了解疾病的危害性和可治性，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.用藥知識(shí)教育：告知患者及家屬抗病毒藥物、保肝藥物等的作用、用法、用量、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，不可自行停藥或增減劑量。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)等，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。3.飲食知識(shí)教育：向患者及家屬介紹合理的飲食原則，強(qiáng)調(diào)高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食，避免飲酒，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者根據(jù)自身病情調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。4.休息與活動(dòng)知識(shí)教育：告知患者休息的重要性，指導(dǎo)患者根據(jù)病情合理安排休息與活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，循序漸進(jìn)。5.預(yù)防知識(shí)教育：向患者及家屬介紹病毒性肝炎的傳播途徑，如乙肝主要通過(guò)血液、體液、母嬰傳播，丙肝主要通過(guò)血液傳播。指導(dǎo)患者及家屬采取有效的預(yù)防措施，如避免共用牙刷、剃須刀等個(gè)人用品，避免不潔注射，性生活時(shí)使用安全套等。告知患者家屬及時(shí)接種乙肝疫苗，預(yù)防乙肝病毒感染。6.定期復(fù)查教育：告知患者出院后應(yīng)定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括肝功能、乙肝五項(xiàng)、HBVDNA、HCVRNA、腹部B超等，復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，以后每年復(fù)查一次。如出現(xiàn)乏力、納差、尿黃、腹痛等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，護(hù)理人員嚴(yán)格按照病情觀察計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、黃疸變化、消化道癥狀及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院第3天出現(xiàn)輕微煩躁不安，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生考慮為肝性腦病早期先兆，及時(shí)給予相應(yīng)處理，避免了病情進(jìn)一步加重。2.用藥護(hù)理規(guī)范：護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患者抗病毒藥物、保肝藥物等治療，在用藥過(guò)程中，詳細(xì)告知患者藥物的相關(guān)知識(shí)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了用藥安全有效。患者在用藥過(guò)程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療效果良好。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)和治療成功案例，增強(qiáng)了患者的治療信心，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。4.健康教育全面：護(hù)理人員通過(guò)多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、休息與活動(dòng)知識(shí)、預(yù)防知識(shí)及定期復(fù)查知識(shí)等，使患者及家屬能夠全面了解疾病相關(guān)信息，提高了自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.皮膚護(hù)理措施有待進(jìn)一步完善：雖然患者皮膚瘙癢癥狀得到緩解，但在護(hù)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者皮膚仍有輕微抓痕。分析原因可能是患者夜間瘙癢癥狀較重，睡眠時(shí)不自覺(jué)抓傷皮膚，護(hù)理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取更有效的防護(hù)措施。2.飲食