播散性帶狀皰疹的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，68歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“左側(cè)胸背部皮疹伴疼痛5天，全身皮疹增多2天”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L；有高血壓病史8年，口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認藥物過敏史，否認手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當?shù)?。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸背部皮膚燒灼感，隨后出現(xiàn)成簇狀紅色丘疹，伴劇烈疼痛，呈針刺樣，夜間明顯，影響睡眠。自行涂抹“阿昔洛韋軟膏”后癥狀無緩解。2天前上述皮疹逐漸增多，并蔓延至左側(cè)腰腹部、右胸部及四肢，部分丘疹發(fā)展為水皰，疼痛加劇，VAS疼痛評分達8分。今日晨起患者出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38.6℃，為求進一步診治來我院就診，門診以“播散性帶狀皰疹”收入感染科。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：2型糖尿病病史10年，高血壓病史8年，均規(guī)律服藥。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認輸血史；否認食物及其他藥物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋渑俭w健，育有1子1女，均健康。家族史：否認家族性遺傳病史，否認傳染病史。（四）身體評估T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：142/88mmHg，SpO：96%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，左側(cè)胸背部、腰腹部可見大片成簇狀水皰，部分水皰破潰、滲液，水皰基底潮紅，周圍皮膚紅腫；右胸部及雙上肢、雙下肢散在分布少量紅色丘疹及水皰，皮疹沿神經(jīng)走行分布不明顯。左側(cè)胸背部皮膚觸痛明顯，觸覺減退。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-07-15）：白細胞計數(shù)11.8×10/L，中性粒細胞百分比78.5%，淋巴細胞百分比16.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10/L。2.血糖（2025-07-15）：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。3.肝腎功能（2025-07-15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。4.電解質(zhì)（2025-07-15）：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。5.病毒學(xué)檢查（2025-07-15）：水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）IgM陽性，IgG陽性。6.胸部CT（2025-07-15）：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影，心影大小正常，縱隔淋巴結(jié)無腫大。7.心電圖（2025-07-15）：竇性心律，大致正常心電圖。（六）初步診斷1.播散性帶狀皰疹2.2型糖尿病3.高血壓病2級（很高危組）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)引起神經(jīng)炎癥及損傷有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與帶狀皰疹病毒引起皮膚水皰、破潰有關(guān)。3.體溫過高：與帶狀皰疹病毒感染引起機體炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.有感染加重的風(fēng)險：與皮膚水皰破潰、患者血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導(dǎo)致食欲減退、感染消耗增加有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與劇烈疼痛、皮膚不適有關(guān)。7.焦慮：與疾病疼痛劇烈、皮疹泛發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。8.知識缺乏：與對播散性帶狀皰疹的疾病知識、治療及護理要點不了解有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者皮膚破損處逐漸愈合，無新的水皰出現(xiàn)，避免繼發(fā)感染。3.患者體溫恢復(fù)正常（腋溫36.3-37.2℃），炎癥反應(yīng)得到控制。4.患者皮膚破損處無感染跡象，血常規(guī)等感染指標恢復(fù)正常。5.患者食欲改善，營養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重?zé)o明顯下降。6.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達6-8小時，睡眠深度增加。7.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。8.患者及家屬掌握播散性帶狀皰疹的疾病知識、治療及護理要點。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，密切評估疼痛變化。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，正確處理水皰及破潰處，預(yù)防繼發(fā)感染。3.體溫監(jiān)測與護理：密切監(jiān)測體溫變化，給予物理降溫或藥物降溫，促進體溫恢復(fù)。4.感染預(yù)防與控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察感染跡象，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。5.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理飲食計劃，必要時給予營養(yǎng)補充。6.睡眠改善：創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，緩解疼痛及不適，促進睡眠質(zhì)量提升。7.心理護理：與患者溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。8.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療護理措施及注意事項。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護理患者入院時VAS疼痛評分8分，呈劇烈針刺樣疼痛，夜間加重。遵醫(yī)囑給予口服普瑞巴林膠囊75mgbid，同時肌肉注射維生素B1注射液100mgqd、維生素B12注射液0.5mgqd營養(yǎng)神經(jīng)。護理人員每4小時評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施：①指導(dǎo)患者取舒適體位，避免壓迫皮疹部位；②采用冷敷方式緩解疼痛，用無菌紗布包裹冰袋，敷于疼痛明顯處，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意觀察皮膚情況，防止凍傷；③進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢漸進式肌肉放松，每日2次，每次20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕疼痛感知；④轉(zhuǎn)移患者注意力，鼓勵患者聽舒緩音樂、看報紙雜志等。入院第2天，患者VAS疼痛評分降至6分，夜間仍有疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑將普瑞巴林膠囊劑量調(diào)整為150mgbid。繼續(xù)加強疼痛評估與護理，第4天患者VAS疼痛評分降至4分，夜間可入睡4-5小時。第7天，VAS疼痛評分降至2分，疼痛明顯緩解，夜間睡眠時間達6-7小時。（二）皮膚護理干預(yù)1.皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，避開皮疹破損處，擦浴后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，保持皮膚干燥。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮疹部位，衣物每日更換清洗，并用開水燙洗后暴曬消毒。2.水皰護理：對于未破潰的水皰，避免擠壓，防止破裂繼發(fā)感染，遵醫(yī)囑涂抹阿昔洛韋軟膏，每日4次。對于已破潰的水皰，先用生理鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面，去除滲液及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，最后用無菌紗布覆蓋，每日換藥2次。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察創(chuàng)面愈合情況，如滲液量、顏色、氣味及肉芽組織生長情況。3.皮膚觀察：密切觀察皮疹變化，包括皮疹的范圍、顏色、水皰數(shù)量及破潰情況，有無新的皮疹出現(xiàn)。入院第3天，患者左側(cè)胸背部部分水皰破潰處滲液減少，周圍紅腫減輕；第5天，破潰創(chuàng)面開始結(jié)痂，無新的水皰出現(xiàn)；第10天，大部分創(chuàng)面結(jié)痂脫落，僅少數(shù)殘留色素沉著。（三）體溫管理護理患者入院時體溫38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大動脈處，每次擦拭15-20分鐘，每2小時監(jiān)測體溫1次。同時鼓勵患者多飲水，每日飲水量達2000-2500ml，促進散熱及毒素排出。入院當天下午患者體溫升至38.9℃，遵醫(yī)囑給予口服對乙酰氨基酚片0.5g退熱治療。用藥后1小時監(jiān)測體溫降至38.2℃，2小時后降至37.8℃。第2天患者體溫波動在37.5-38.0℃之間，繼續(xù)給予物理降溫及多飲水。第3天患者體溫恢復(fù)至37.0℃，之后持續(xù)維持正常體溫，無發(fā)熱情況。（四）感染預(yù)防與控制1.無菌操作：在進行皮膚換藥、擦浴等操作時，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，操作前洗手，戴無菌手套，使用無菌器械及敷料，防止交叉感染。2.感染監(jiān)測：密切觀察患者皮膚破損處有無紅腫、滲液增多、膿性分泌物及異味等感染跡象，每日監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標。入院時血常規(guī)白細胞計數(shù)11.8×10/L，中性粒細胞百分比78.5%；第3天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)9.5×10/L，中性粒細胞百分比72.3%；第7天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)7.2×10/L，中性粒細胞百分比65.1%，感染指標逐漸恢復(fù)正常。3.血糖控制：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳會增加感染風(fēng)險。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，將二甲雙胍緩釋片劑量增至0.85gbid，格列齊特緩釋片劑量增至80mgqd，并監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖。入院時空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L；第3天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L；第7天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L，血糖逐漸控制在較理想范圍。（五）營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況，患者身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m，營養(yǎng)中等，但因疼痛及發(fā)熱導(dǎo)致食欲減退。與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。護理人員每日評估患者進食情況，鼓勵患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。對于患者食欲差的情況，遵醫(yī)囑給予口服復(fù)方消化酶膠囊?guī)椭?。入院?天患者進食量約為平時的1/2，第3天進食量增至平時的2/3，第7天恢復(fù)正常進食量。每周監(jiān)測體重1次，患者住院期間體重?zé)o明顯下降，維持在64-65kg之間。（六）睡眠改善護理1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少外界干擾。2.疼痛控制：加強夜間疼痛評估與管理，確保鎮(zhèn)痛藥物療效持續(xù)，減少疼痛對睡眠的影響。入院第2天夜間患者仍因疼痛醒來2次，遵醫(yī)囑在睡前加用普瑞巴林膠囊75mg，之后夜間疼痛明顯減輕，入睡困難及易醒情況改善。3.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，白天適當活動，避免午睡時間過長，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽舒緩音樂促進睡眠。入院第4天患者夜間睡眠時間達5-6小時，第7天達6-7小時，睡眠質(zhì)量明顯提升。（七）心理護理干預(yù)患者因皮疹泛發(fā)、疼痛劇烈，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、情緒低落、對治療缺乏信心。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持與安慰。向患者講解播散性帶狀皰疹的疾病知識、治療方案及預(yù)后情況，告知患者只要積極配合治療，大部分患者可在2-4周內(nèi)痊愈，減輕患者的擔(dān)憂。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。每日與患者進行心理狀態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)并緩解患者的不良情緒。入院第3天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護理人員交流；第7天，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。（八）健康指導(dǎo)實施1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解播散性帶狀皰疹的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能的并發(fā)癥，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如普瑞巴林膠囊可能引起頭暈、嗜睡等，指導(dǎo)患者服藥后注意休息，避免跌倒；阿昔洛韋軟膏需按時涂抹，避免遺漏。強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥。3.皮膚護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬出院后繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損繼發(fā)感染；穿著寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；觀察皮膚愈合情況，如有異常及時就醫(yī)。4.飲食與生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持清淡、易消化、營養(yǎng)均衡的飲食，避免辛辣刺激性食物；規(guī)律作息，避免勞累，適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力；控制血糖、血壓，定期監(jiān)測血糖、血壓變化。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周復(fù)診，如出現(xiàn)疼痛加劇、皮疹復(fù)發(fā)、發(fā)熱等情況，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者劇烈疼痛的情況，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.皮膚護理精細化：對水皰及破潰創(chuàng)面采取規(guī)范的護理措施，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察創(chuàng)面愈合情況，有效預(yù)防了繼發(fā)感染，促進了皮膚的順利愈合。3.多學(xué)科協(xié)作：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，與醫(yī)生密切配合調(diào)整降糖、鎮(zhèn)痛藥物劑量，形成了良好的多學(xué)科協(xié)作模式，為患者提供了全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。4.心理護理及時有效：通過與患者的溝通交流及心理支持，及時緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然每4小時評估患者疼痛情況，但在評估疼痛性質(zhì)、誘發(fā)因素等方面還不夠細致，對疼痛的動態(tài)變化把握不夠全面。2.健康指導(dǎo)的深度與廣度不足：健康指導(dǎo)主要集中在疾病知識、用藥及皮膚護理等方面，對于患者出院