播散性莢膜組織胞漿菌病的護(hù)理個(gè)案播散性莢膜組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的深部真菌病，主要累及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，可侵犯全身多個(gè)器官，多見于免疫功能低下人群，病情進(jìn)展迅速，病死率較高。本文通過對(duì)1例糖尿病合并播散性莢膜組織胞漿菌病患者的護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床同類病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，56歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴咳嗽、乏力20天，加重伴呼吸困難5天”于2025年3月10日收入我院感染科?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在8.0-11.0mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)疫區(qū)旅居史及禽類、畜類密切接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴陣發(fā)性干咳，無咳痰、咯血，自覺乏力、食欲減退，無胸痛、胸悶。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”退熱治療，體溫可暫時(shí)降至正常，但反復(fù)發(fā)作。5天前患者上述癥狀加重，出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，休息后可稍緩解，伴明顯消瘦，1個(gè)月內(nèi)體重下降約5kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“發(fā)熱原因待查：感染性疾??？”收入院。（三）體格檢查體溫38.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度92%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)稍促，雙側(cè)呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，淋巴細(xì)胞百分比28.5%，單核細(xì)胞百分比5.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，血糖9.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，電解質(zhì)正常。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。4.感染指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白65mg/L，降鈣素原0.8ng/ml。5.病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）連續(xù)3次均陰性；骨髓穿刺涂片檢查：骨髓增生活躍，可見大量組織胞漿菌孢子，PAS染色陽性。6.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，部分融合成片狀陰影，伴少量胸腔積液；腹部B超示肝脾輕度腫大，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見占位性病變。7.其他：心電圖示竇性心動(dòng)過速；血?dú)夥治觯ㄗ匀粻顟B(tài)下）：pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L。（五）診斷與治療原則1.診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合骨髓穿刺涂片發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌孢子，確診為“播散性莢膜組織胞漿菌??；2型糖尿病”。2.治療原則：給予抗真菌治療、控制血糖、對(duì)癥支持治療（如退熱、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持等），密切監(jiān)測(cè)病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。具體治療方案：兩性霉素B脂質(zhì)體3mg/kg/d靜脈滴注，逐漸加量至5mg/kg/d；胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖；同時(shí)給予還原型谷胱甘肽保肝治療，復(fù)方氨基酸、白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與組織胞漿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.氣體交換受損與雙肺彌漫性病變導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染導(dǎo)致消耗增加、食欲減退有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。5.焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)播散性莢膜組織胞漿菌病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。7.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與使用兩性霉素B脂質(zhì)體等藥物有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定。2.患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握播散性莢膜組織胞漿菌病的相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和病情監(jiān)測(cè)。7.患者藥物不良反應(yīng)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括病情觀察、用藥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等方面，確保護(hù)理工作有序、有效地開展。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，并詳細(xì)記錄。密切觀察體溫變化趨勢(shì)，若體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取降溫措施?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度92%，通過積極治療和護(hù)理，入院第3天體溫降至37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度96%。2.癥狀觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度及性質(zhì)，記錄痰液的顏色、量和性狀。觀察患者有無乏力、食欲減退、消瘦等癥狀的改善情況。注意觀察患者皮膚黏膜有無黃染、皮疹、出血點(diǎn)等，警惕病情進(jìn)展或并發(fā)癥的發(fā)生。3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果觀察：及時(shí)關(guān)注血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、病原學(xué)檢查及胸部CT等檢查結(jié)果的變化，評(píng)估治療效果。如患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L，C反應(yīng)蛋白65mg/L，經(jīng)過治療后，入院第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)110×10?/L，C反應(yīng)蛋白25mg/L，指標(biāo)均有所改善。（二）用藥護(hù)理1.兩性霉素B脂質(zhì)體護(hù)理：兩性霉素B脂質(zhì)體是治療播散性莢膜組織胞漿菌病的首選藥物之一，但具有一定的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等。護(hù)理過程中需注意：（1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑配置藥物，使用避光輸液器靜脈滴注，滴注速度宜慢，初始滴注速度為10滴/分，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后，逐漸調(diào)整至20-30滴/分。（2）滴注前30分鐘遵醫(yī)囑給予異丙嗪25mg肌肉注射、地塞米松5mg靜脈推注，預(yù)防發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生。（3）密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。患者在用藥第2天出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，體溫升至38.0℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫后癥狀緩解。（4）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)，尤其是血鉀水平，因兩性霉素B脂質(zhì)體易引起低鉀血癥?；颊呷朐旱?天復(fù)查血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀緩釋片1gtid，3天后復(fù)查血鉀3.6mmol/L，恢復(fù)正常。2.胰島素護(hù)理：患者血糖控制不佳，采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖。護(hù)理措施包括：（1）協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者血糖水平設(shè)定胰島素泵的基礎(chǔ)量和餐前追加量。（2）指導(dǎo)患者正確佩戴胰島素泵，注意觀察注射部位有無紅腫、疼痛、滲液等情況，定期更換注射部位（每3-5天更換一次）。（3）每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，記錄血糖變化情況，及時(shí)調(diào)整胰島素用量?；颊呷朐簳r(shí)血糖9.8mmol/L，經(jīng)過胰島素泵治療后，血糖逐漸控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)8.0-9.0mmol/L。3.其他藥物護(hù)理：對(duì)于使用的保肝藥物、營(yíng)養(yǎng)支持藥物等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（三）對(duì)癥護(hù)理1.發(fā)熱護(hù)理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出。遵醫(yī)囑給予退熱藥物時(shí)，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。2.呼吸困難護(hù)理：給予患者半坐臥位，有利于呼吸。根據(jù)患者血氧飽和度情況給予氧氣吸入，初始氧流量為2L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液，便于咳出。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食。2.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。患者入院時(shí)白蛋白30g/L，體重55kg，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持治療后，入院第10天白蛋白升至35g/L，體重增至57kg。3.人工營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于食欲極差、進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、白蛋白、脂肪乳等。在輸注過程中，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察有無不良反應(yīng)。（五）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥：每日為患者擦浴，更換清潔的衣物和床單被套。避免使用刺激性的肥皂和沐浴露，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，防止皮膚損傷。2.預(yù)防壓瘡：由于患者身體虛弱，長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生壓瘡。護(hù)理過程中每2小時(shí)為患者翻身一次，按摩受壓部位，如骶尾部、肩胛部、足跟等。使用氣墊床，減輕局部壓力。保持床鋪平整、干燥、無碎屑，避免摩擦皮膚。3.皮膚觀察：密切觀察患者皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況等，讓患者及家屬對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮情緒。2.營(yíng)造良好的住院環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，溫度和濕度適宜，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。3.鼓勵(lì)患者積極配合治療：向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理。（七）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解播散性莢膜組織胞漿菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識(shí)，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知水平。2.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。強(qiáng)調(diào)兩性霉素B脂質(zhì)體治療的重要性和長(zhǎng)期性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持完成治療。3.血糖管理指導(dǎo)：向患者及家屬講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者正確使用胰島素泵，掌握血糖監(jiān)測(cè)方法，合理控制飲食，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，將血糖控制在理想范圍。4.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免皮膚破損。注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。指導(dǎo)患者觀察自身癥狀變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀加重時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、胸部CT等檢查，以便醫(yī)生評(píng)估病情變化，調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息、保持良好心態(tài)，促進(jìn)身體康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、癥狀變化及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和藥物不良反應(yīng)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，患者在使用兩性霉素B脂質(zhì)體后出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，及時(shí)給予物理降溫處理，癥狀得到緩解；發(fā)現(xiàn)血鉀降低后，及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，避免了低鉀血癥引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑配置和輸注藥物，尤其是兩性霉素B脂質(zhì)體，采取了避光、緩慢滴注、預(yù)處理等措施，有效預(yù)防了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于胰島素泵的使用，加強(qiáng)了血糖監(jiān)測(cè)和注射部位護(hù)理，確保了血糖的平穩(wěn)控制。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者的治療和護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)作，共同制定治療和護(hù)理方案，為患者提供了全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。例如，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定了患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，促進(jìn)了患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。4.心理護(hù)理和健康教育到位：通過與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，減輕了患者的焦慮情緒。同時(shí)，開展了全面的健康教育，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，為患者的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)播散性莢膜組織胞漿菌病的認(rèn)知不足：播散性莢膜組織胞漿菌病是一種罕見的深部真菌病，護(hù)理人員在患者入院初期對(duì)該病的臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)了解不夠深入，導(dǎo)致在護(hù)理過程中存在一定的盲目性。2.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對(duì)于疾病的預(yù)防措施，只是簡(jiǎn)單提及，沒有詳細(xì)講解如何避免接觸病原體、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等具體方法；對(duì)于患者出院后的長(zhǎng)期隨訪和自我管理，指導(dǎo)不夠具體。3.護(hù)理文書書寫不夠規(guī)范：在護(hù)理記錄中，對(duì)患者病情變化的描述不夠詳細(xì)、準(zhǔn)確，對(duì)護(hù)理措施的記錄不夠完整，缺乏對(duì)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。（三）改進(jìn)措施