播散性粟粒性狼瘡的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為辦公室職員。因“面部、軀干及四肢出現(xiàn)紅色丘疹伴瘙癢3月，加重1周”于2025年7月15日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因于面部出現(xiàn)散在紅色小丘疹，直徑約2-3mm，伴輕微瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”后癥狀無(wú)緩解，丘疹逐漸增多并蔓延至頸部、胸背部及四肢。1周前上述皮疹進(jìn)一步加重，部分丘疹出現(xiàn)破潰、結(jié)痂，瘙癢明顯加劇，影響夜間睡眠，遂來(lái)我院皮膚科就診。門(mén)診以“播散性粟粒性狼瘡待查”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。家族史：父母及弟弟均體健，否認(rèn)遺傳性疾病及類(lèi)似皮膚病史。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，體重56kg，身高162cm?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。2.皮膚黏膜評(píng)估：面部、頸部、胸背部、腹部及四肢可見(jiàn)廣泛分布的紅色粟粒狀丘疹，直徑1-4mm，邊界清楚，部分丘疹頂端可見(jiàn)細(xì)小膿皰或破潰結(jié)痂，觸之質(zhì)地較硬，壓之不褪色。面部皮疹以?xún)深a、額部為主，對(duì)稱(chēng)分布；軀干及四肢皮疹呈散在或密集分布，無(wú)明顯融合傾向。皮疹處皮膚溫度正常，無(wú)明顯壓痛，患者主訴瘙癢評(píng)分7分（采用NRS評(píng)分法，0-10分）?？谇火つす饣?，無(wú)潰瘍及白斑；外陰及肛周皮膚未見(jiàn)異常。3.全身系統(tǒng)評(píng)估：頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）：28mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：8.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.2mmol/L?？购丝贵w（ANA）：陰性?？闺p鏈DNA抗體（ds-DNA）：陰性?？筍m抗體：陰性。類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）：陰性。補(bǔ)體C3：0.95g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C4：0.25g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）。2.影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)變影及結(jié)節(jié)影。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。3.病理檢查：于面部典型皮疹處取組織進(jìn)行病理活檢，結(jié)果示：真皮淺層及中層可見(jiàn)結(jié)核樣結(jié)節(jié)，由上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量多核巨細(xì)胞組成，結(jié)節(jié)中心無(wú)干酪樣壞死，周?chē)梢?jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)合臨床及病理檢查，確診為播散性粟粒性狼瘡。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損與播散性粟粒性狼瘡引起的皮膚丘疹、破潰有關(guān)。2.舒適受損：瘙癢與皮膚炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮與疾病知識(shí)缺乏、皮疹影響外觀及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與患者對(duì)播散性粟粒性狼瘡的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后了解不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染與皮膚破潰、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者皮膚破損處逐漸愈合，新的皮疹不再出現(xiàn)，皮膚完整性得到恢復(fù)。2.患者瘙癢癥狀明顯緩解，瘙癢評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量得到改善。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。4.患者及家屬能夠掌握播散性粟粒性狼瘡的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及自我管理措施。5.患者住院期間無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）具體護(hù)理計(jì)劃1.皮膚完整性受損的護(hù)理計(jì)劃：每日評(píng)估皮膚狀況，包括皮疹的數(shù)量、大小、顏色、有無(wú)破潰及愈合情況；保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦及刺激；遵醫(yī)囑給予外用藥物治療，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)皮膚修復(fù)。2.舒適受損：瘙癢的護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估瘙癢程度及影響因素，記錄瘙癢評(píng)分；保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%；指導(dǎo)患者避免熱水燙洗、肥皂擦洗皮膚；遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物及外用止癢藥物，觀察藥物效果；分散患者注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、閱讀等，減輕瘙癢感；保證患者充足睡眠，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。3.焦慮的護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)傾聽(tīng)患者的主訴及擔(dān)憂(yōu)；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者家屬及朋友給予情感支持；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專(zhuān)業(yè)的心理干預(yù)。4.知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，根據(jù)患者的文化程度及接受能力，采用口頭講解、書(shū)面材料、圖片等多種形式進(jìn)行健康教育；向患者講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者正確使用藥物，包括藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)；告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、皮膚護(hù)理等；定期評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握程度，及時(shí)調(diào)整健康教育內(nèi)容。5.潛在并發(fā)癥：感染的護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免皮膚破損處繼發(fā)感染；保持病室空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理干預(yù)入院后，每日上午9點(diǎn)及下午4點(diǎn)對(duì)患者皮膚狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估并記錄，包括皮疹的分布范圍、數(shù)量、大小、顏色、有無(wú)新出皮疹、破潰及結(jié)痂情況。保持患者皮膚清潔，每日用溫水（37-38℃）輕柔擦洗皮膚1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦皮疹處皮膚。擦洗后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免揉搓。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，衣物勤換洗，保持清潔干燥，避免化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物接觸皮膚。遵醫(yī)囑給予外用藥物治療，面部及軀干皮疹處外用0.1%他克莫司軟膏，每日2次；破潰處先用生理鹽水清潔，再涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，每日3次。用藥前向患者及家屬講解藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如他克莫司軟膏可能引起局部燒灼感、瘙癢等，告知患者如出現(xiàn)輕微不適可繼續(xù)用藥，如癥狀明顯加重需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥后觀察皮疹變化及患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊呷朐簳r(shí)面部及胸背部有3處皮疹破潰，面積約0.5×0.5cm至1×1cm不等，有少量滲液。給予每日換藥2次，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先用無(wú)菌生理鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面，去除滲液及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周?chē)つw，最后涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無(wú)菌紗布。經(jīng)過(guò)3天的護(hù)理，患者破潰處滲液明顯減少，創(chuàng)面開(kāi)始干燥結(jié)痂；1周后，破潰處結(jié)痂脫落，新生皮膚逐漸長(zhǎng)出。同時(shí)，指導(dǎo)患者避免搔抓皮疹，為患者修剪指甲，告知患者搔抓可能導(dǎo)致皮膚破損加重、繼發(fā)感染，必要時(shí)可戴棉質(zhì)手套。通過(guò)上述護(hù)理措施，患者皮膚破損處逐漸愈合，入院2周后，大部分皮疹顏色變淡，數(shù)量減少，無(wú)新出皮疹，皮膚完整性得到有效恢復(fù)。（二）瘙癢癥狀護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者瘙癢評(píng)分7分，夜間因瘙癢難以入睡，睡眠質(zhì)量差。首先為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，病室溫度控制在23℃，濕度55%，保持病室安靜，光線(xiàn)柔和，夜間關(guān)閉不必要的燈光。指導(dǎo)患者避免熱水燙洗皮膚，每日洗澡水溫不超過(guò)38℃，洗澡時(shí)間控制在15分鐘以?xún)?nèi)。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、海鮮等，以免加重瘙癢。遵醫(yī)囑給予口服氯雷他定片10mg，每日1次，睡前服用；外用爐甘石洗劑涂抹瘙癢明顯處，每日4次。用藥后密切觀察患者瘙癢癥狀變化，每日記錄瘙癢評(píng)分。入院第3天，患者瘙癢評(píng)分降至5分，夜間能入睡4-5小時(shí)；入院第7天，瘙癢評(píng)分降至3分，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，能連續(xù)入睡6-7小時(shí)。同時(shí)，采用分散注意力的方法，如讓患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)、看喜歡的書(shū)籍、與家屬聊天等，減輕患者對(duì)瘙癢的關(guān)注。當(dāng)患者瘙癢難忍時(shí)，指導(dǎo)患者用手掌輕輕拍打皮膚，避免搔抓，必要時(shí)給予冷敷緩解瘙癢感。通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)，患者瘙癢癥狀得到有效緩解，睡眠質(zhì)量顯著提高。（三）焦慮情緒護(hù)理干預(yù)患者入院后因?qū)膊〔涣私?，?dān)心皮疹影響外觀及預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言、不愿與人交流。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，傾聽(tīng)患者的內(nèi)心感受及擔(dān)憂(yōu)。向患者詳細(xì)介紹播散性粟粒性狼瘡的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后，告知患者該病雖然病程較長(zhǎng)，但通過(guò)規(guī)范治療和護(hù)理，大部分患者預(yù)后良好，皮疹可以逐漸消退，不會(huì)留下明顯瘢痕。同時(shí)，向患者展示其他成功治愈患者的案例圖片及視頻，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬及朋友多來(lái)醫(yī)院探望，給予患者情感支持和關(guān)心，讓患者感受到家庭和社會(huì)的溫暖。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)放松技巧，如深呼吸訓(xùn)練：取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。通過(guò)放松訓(xùn)練，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第5天，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，訴說(shuō)自己的感受；入院第10天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能積極參與病房活動(dòng)，配合治療護(hù)理工作。（四）健康教育干預(yù)根據(jù)患者的文化程度（大學(xué)本科）及接受能力，制定了詳細(xì)的健康教育計(jì)劃。采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻等多種形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育。入院第2天，向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等，讓患者對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)。入院第4天，講解治療方案，包括口服藥物和外用藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，如患者口服的氯雷他定片可能引起嗜睡，告知患者服藥期間避免駕駛車(chē)輛及從事高空作業(yè)；外用他克莫司軟膏初期可能出現(xiàn)局部燒灼感，一般幾天后可自行緩解。入院第6天，指導(dǎo)患者日常生活中的注意事項(xiàng)：飲食方面，宜清淡易消化，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，避免食用辛辣、刺激性食物及光敏性食物，如芹菜、香菜、芒果等；休息方面，保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)；皮膚護(hù)理方面，繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦皮膚，外出時(shí)注意防曬，涂抹防曬霜（SPF≥30），戴帽子、打遮陽(yáng)傘，避免陽(yáng)光直射皮膚。入院第12天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評(píng)估，通過(guò)提問(wèn)的方式了解患者對(duì)疾病知識(shí)、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)的掌握程度，患者能準(zhǔn)確回答大部分問(wèn)題，對(duì)知識(shí)的掌握程度良好。針對(duì)患者掌握不足的內(nèi)容，如藥物不良反應(yīng)的觀察要點(diǎn)，再次進(jìn)行講解和強(qiáng)調(diào)。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)密切觀察患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次（6點(diǎn)、12點(diǎn)、18點(diǎn)、24點(diǎn)），并記錄在體溫單上。入院期間患者體溫始終維持在36.5-37.2℃之間，無(wú)發(fā)熱癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)，入院第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)240×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在為患者進(jìn)行皮膚換藥時(shí)，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌器械和敷料，避免交叉感染。保持病室空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，每周用紫外線(xiàn)燈進(jìn)行空氣消毒2次，每次60分鐘。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是在飯前便后、接觸皮疹后，使用肥皂和流動(dòng)水洗手?；颊咭挛铩⒋矄?、被套勤換洗，保持清潔干燥，換下的衣物及時(shí)清洗消毒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者的飲食喜好，為患者制定合理的飲食計(jì)劃，保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如每日攝入雞蛋1個(gè)、牛奶250ml、瘦肉100g、新鮮蔬菜500g、水果200g，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。通過(guò)上述護(hù)理措施，患者住院期間無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.皮膚護(hù)理精細(xì)化：采用每日兩次皮膚評(píng)估的方式，及時(shí)掌握患者皮膚狀況變化，根據(jù)皮疹的不同階段采取針對(duì)性的護(hù)理措施，如對(duì)于破潰皮疹嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌換藥，對(duì)于未破潰皮疹注重保濕和保護(hù)，有效促進(jìn)了皮膚破損的愈合，減少了新皮疹的出現(xiàn)。2.瘙癢護(hù)理綜合化：通過(guò)環(huán)境調(diào)整、藥物治療、分散注意力、放松訓(xùn)練等多種方法綜合干預(yù)瘙癢癥狀，不僅緩解了患者的瘙癢感，還改善了患者的睡眠質(zhì)量，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，采用傾聽(tīng)、解釋、支持、放松訓(xùn)練等個(gè)性化的心理干預(yù)措施，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康教育系統(tǒng)化：制定了詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，按照疾病發(fā)展的不同階段，采用多種形式進(jìn)行健康教育，并定期評(píng)估教育效果，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容，確保患者及家屬能夠全面掌握疾病相關(guān)知識(shí)和自我管理技能。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者出院后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)關(guān)注不夠：在住院期間，雖然對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的健康教育，但對(duì)于患者出院后的長(zhǎng)期皮膚護(hù)理、藥物使用及病情監(jiān)測(cè)等方面的隨訪(fǎng)計(jì)劃制定不夠完善，可能導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)病情反復(fù)或護(hù)理不當(dāng)?shù)那闆r。2.對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估不夠全面：雖然關(guān)注了患者的焦慮情緒，但在入院初期對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估僅依靠主觀觀察和交談，缺乏量化的評(píng)估工具，如焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）等，可能導(dǎo)致對(duì)患者心理問(wèn)題的判斷不夠準(zhǔn)確。3.與其他科室的協(xié)作不夠緊密：播散性粟粒性狼瘡雖然主要累及皮膚，但可能存在其他系統(tǒng)的潛在損害，在