伯克哈特膿皰病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“雙側手掌、足底反復出現(xiàn)紅斑、膿皰伴瘙癢疼痛1月余，加重3天”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無傳染病史，否認家族中有類似疾病患者。入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因雙側手掌、足底出現(xiàn)散在淡紅色斑疹，伴輕微瘙癢，未予重視。隨后紅斑逐漸擴大，其上出現(xiàn)針尖至粟粒大小的黃白色膿皰，瘙癢加劇，偶有灼痛感，夜間明顯影響睡眠。曾在當?shù)卦\所就診，診斷為“濕疹”，給予“地奈德乳膏”外用及“氯雷他定片”口服治療，癥狀無明顯緩解。3天前患者自行搔抓后，部分膿皰破潰，出現(xiàn)糜爛、滲液，疼痛明顯加重，遂來我院皮膚科就診，門診以“伯克哈特膿皰病”收入院。入院時?？茩z查：雙側手掌、足底可見彌漫性淡紅色斑片，邊界較清，斑片上分布大量針尖至粟粒大小的黃白色膿皰，部分膿皰融合成片狀，約5cm×6cm大小，部分膿皰破潰后形成糜爛面，有淡黃色滲液，滲液量中等，部分糜爛面覆有黃色結痂。皮損周圍皮膚輕度紅腫，觸之皮溫稍高。雙側手指、足趾關節(jié)活動正常，無畸形。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質接觸史，平素飲食規(guī)律，睡眠可，二便正常。家族史：父母健在，無類似疾病史，否認家族性遺傳病史。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比72.3%，淋巴細胞百分比20.5%，嗜酸性粒細胞百分比5.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血沉：28mm/h，輕度升高。3.C反應蛋白：15.6mg/L，高于正常范圍（0-10mg/L）。4.膿皰液培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛、克林霉素敏感，對青霉素耐藥。5.肝腎功能、電解質、血糖、血脂等生化檢查均在正常范圍。6.皮膚組織病理檢查：表皮角化不全，棘層增厚，表皮內可見中性粒細胞聚集形成的膿皰，真皮淺層血管擴張充血，周圍有淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。（五）護理評估1.皮膚完整性受損：與疾病導致的紅斑、膿皰、糜爛、滲液有關?；颊唠p側手掌、足底存在大面積皮損，部分膿皰破潰，有滲液和結痂，皮膚屏障功能受損，易繼發(fā)感染。2.感染風險：與皮膚屏障受損、膿皰液中存在金黃色葡萄球菌有關。患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白升高，提示存在感染傾向。3.疼痛：與膿皰破潰、糜爛面刺激有關?；颊咧髟V疼痛評分4-5分（采用NRS疼痛評分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），夜間疼痛明顯，影響睡眠。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、瘙癢有關?；颊咭蛞归g瘙癢和疼痛加劇，導致入睡困難，睡眠淺，易醒，每日睡眠時間約4-5小時。5.營養(yǎng)失調風險：與皮膚炎癥消耗增加、疼痛影響進食有關?；颊吣壳帮嬍成锌?，但需監(jiān)測營養(yǎng)指標，預防因疾病消耗導致營養(yǎng)不足。6.焦慮：與疾病反復不愈、外觀改變、擔心預后有關?；颊呷朐簳r情緒低落，對疾病治療缺乏信心，頻繁詢問病情及預后。7.知識缺乏：與對伯克哈特膿皰病的病因、治療、護理及預防復發(fā)知識不了解有關?；颊叽饲拔绰犝f過該疾病，對治療方案和護理措施存在疑問。二、護理計劃與目標（一）護理問題與對應目標1.皮膚完整性受損護理目標：患者入院1周內，糜爛面滲液減少；2周內，膿皰干涸、結痂脫落，新的皮膚組織逐漸修復；出院時，手掌、足底皮損基本愈合，皮膚完整性恢復。2.感染風險護理目標：患者住院期間無新的感染灶出現(xiàn)，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及C反應蛋白恢復至正常范圍，膿皰液培養(yǎng)轉陰。3.疼痛護理目標：患者入院3天內，疼痛評分降至2-3分；1周內，疼痛評分降至0-1分，夜間睡眠不受疼痛影響。4.睡眠形態(tài)紊亂護理目標：患者入院1周內，每日睡眠時間延長至6-7小時，入睡時間縮短，睡眠質量改善。5.營養(yǎng)失調風險護理目標：患者住院期間體重維持穩(wěn)定，血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍，無營養(yǎng)不足表現(xiàn)。6.焦慮護理目標：患者入院1周內，焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，對疾病治療有信心。7.知識缺乏護理目標：患者出院前，能說出伯克哈特膿皰病的常見誘因、治療方法、皮膚護理要點及預防復發(fā)的措施。（二）護理計劃要點1.皮膚護理：采用濕敷、外用藥物涂抹、保護創(chuàng)面等措施，促進皮損愈合，保持皮膚清潔干燥。2.感染控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測感染指標，觀察有無感染加重跡象。3.疼痛管理：評估疼痛程度，采用非藥物和藥物止痛措施，緩解患者疼痛。4.睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，緩解疼痛和瘙癢，必要時使用助眠藥物。5.營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食指導，監(jiān)測營養(yǎng)指標。6.心理護理：與患者建立良好的護患關系，給予心理疏導，介紹疾病相關知識和成功案例，增強患者信心。7.健康指導：向患者及家屬講解疾病知識、用藥方法、皮膚護理技巧及預防復發(fā)的注意事項。三、護理過程與干預措施（一）皮膚護理干預1.創(chuàng)面清潔與濕敷：每日用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面2次，去除表面的滲液、結痂及壞死組織。對于滲液較多的糜爛面，采用3%硼酸溶液濕敷，每次濕敷20-30分鐘，每日2次。濕敷時使用無菌紗布，浸濕后擰至半干，敷于創(chuàng)面上，保持紗布濕潤。濕敷過程中密切觀察患者有無不適反應，如局部刺痛、紅腫加劇等，如有異常及時停止。2.外用藥物護理：遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏和糠酸莫米松乳膏。先用無菌棉簽蘸取莫匹羅星軟膏均勻涂抹于創(chuàng)面及周圍皮膚，每日3次，具有抗感染作用；待莫匹羅星軟膏吸收后，再涂抹糠酸莫米松乳膏，每日2次，減輕炎癥反應。涂抹藥物時動作輕柔，避免用力摩擦創(chuàng)面，防止加重疼痛和損傷。注意觀察用藥后皮膚反應，如有無瘙癢、紅斑加重等過敏現(xiàn)象。3.皮膚保護：指導患者避免搔抓皮損處，修剪指甲，必要時佩戴棉質手套，防止抓傷皮膚引起感染?；颊呤终啤⒆愕灼p較多，應穿寬松、柔軟、透氣的棉質鞋襪，避免摩擦皮損。避免接觸肥皂、洗衣粉、洗潔精等刺激性化學物質，洗手、洗腳時使用溫水，避免過熱或過冷的水刺激皮膚。保持皮膚清潔干燥，出汗后及時用柔軟毛巾輕輕擦干。4.皮損觀察：每日觀察皮損的變化，包括紅斑的范圍、膿皰的數(shù)量、大小、顏色，糜爛面的愈合情況，滲液的量、顏色、性質等，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)膿皰增多、滲液顏色變渾濁、有異味，或糜爛面擴大，提示病情加重或感染，及時報告醫(yī)生處理。（二）感染控制干預1.無菌操作：在進行創(chuàng)面清潔、濕敷、換藥等操作時，嚴格遵守無菌操作原則，戴無菌手套，使用無菌器械和敷料，防止交叉感染。操作前后認真洗手，做好手衛(wèi)生。2.抗生素應用：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉0.75g靜脈滴注，每8小時1次，療程7天。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過程中密切觀察患者有無過敏反應，如皮疹、胸悶、呼吸困難等，如有異常立即停藥并采取急救措施。同時監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標，根據(jù)檢查結果調整用藥方案。3.環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。定期對病室環(huán)境進行消毒，包括地面、床頭柜、床欄等，使用含氯消毒劑擦拭，每日1次。限制探視人員，避免過多人員流動導致交叉感染。4.自身防護：指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸口鼻等部位，防止自身感染擴散?；颊叩囊挛铩⒈蝗鞈獑为毲逑?，用開水燙洗后陽光下暴曬，殺滅細菌。（三）疼痛管理干預1.疼痛評估：采用NRS疼痛評分法，每日評估患者疼痛程度3次，分別在早、中、晚各一次，并記錄疼痛評分、疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。根據(jù)疼痛評分調整止痛措施。2.非藥物止痛：創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解疼痛。疼痛發(fā)作時，可采用分散注意力的方法，如與患者聊天、看電視、讀書等，減輕患者對疼痛的關注。調整患者的體位，避免壓迫皮損處，減輕疼痛。3.藥物止痛：當患者疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。用藥后觀察疼痛緩解情況及有無不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。如疼痛緩解不明顯，及時報告醫(yī)生調整用藥劑量或更換藥物。（四）睡眠改善干預1.睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾，創(chuàng)造黑暗、安靜的睡眠環(huán)境。調節(jié)病室溫度和濕度至適宜范圍，保證患者睡眠舒適。2.睡前護理：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每日定時入睡和起床。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。睡前可溫水泡腳（水溫38-40℃）15-20分鐘，促進血液循環(huán)，緩解疲勞，有助于入睡。給予患者輕柔的背部按摩，放松肌肉，改善睡眠質量。3.瘙癢和疼痛控制：夜間是瘙癢和疼痛的高發(fā)時段，睡前加強皮膚護理，涂抹藥物，必要時給予止痛、止癢藥物，如氯雷他定片10mg口服，每日1次，減輕瘙癢癥狀，為患者入睡創(chuàng)造良好條件。4.睡眠監(jiān)測：記錄患者每日的入睡時間、睡眠時間、睡眠質量及夜間醒來次數(shù)，評估睡眠改善情況。如患者睡眠仍無明顯改善，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服，睡前30分鐘服用，幫助入睡。（五）營養(yǎng)支持干預1.飲食評估與指導：評估患者的飲食情況，包括食欲、進食量、飲食結構等。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食指導。鼓勵患者多進食瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等優(yōu)質蛋白質食物，促進皮膚組織修復；多吃新鮮的蔬菜和水果，如菠菜、胡蘿卜、蘋果、橙子等，補充維生素和礦物質，增強機體抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免加重皮膚炎癥。2.飲食監(jiān)測：每日記錄患者的進食量，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適癥狀。每周監(jiān)測體重1次，定期復查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估患者的營養(yǎng)狀況。如發(fā)現(xiàn)患者進食量減少、體重下降或營養(yǎng)指標異常，及時與醫(yī)生溝通，調整飲食方案或給予營養(yǎng)支持治療。3.水分補充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進新陳代謝，幫助排出體內毒素。（六）心理護理干預1.建立良好護患關系：護理人員主動與患者溝通交流，態(tài)度和藹、熱情，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予患者充分的理解和同情。尊重患者的隱私，保護患者的自尊心。通過日常的護理操作和溝通，讓患者感受到關心和支持，建立信任關系。2.心理疏導：向患者講解伯克哈特膿皰病的相關知識，包括疾病的病因、治療方法、預后等，讓患者了解疾病并非不治之癥，經(jīng)過規(guī)范治療和護理后可以治愈，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。介紹成功治愈的案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的負面情緒給予及時的疏導和安慰，幫助患者調整心態(tài)，積極配合治療。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和安慰。指導家屬如何關心和照顧患者，共同幫助患者渡過難關。（七）健康指導干預1.疾病知識指導：向患者及家屬詳細講解伯克哈特膿皰病的病因可能與感染、免疫、遺傳等因素有關，常見的誘發(fā)因素包括精神緊張、勞累、感染、皮膚外傷等。告知患者疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則，讓患者對疾病有全面的認識。2.用藥指導：向患者及家屬說明所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應。外用藥物要正確涂抹，注意觀察用藥后的反應；口服及靜脈用藥要按時按量，不可自行增減劑量或停藥。告知患者頭孢類藥物停藥后1周內避免飲酒及食用含酒精的食物、藥物，防止發(fā)生雙硫侖樣反應。3.皮膚護理指導：指導患者出院后繼續(xù)做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦、刺激皮膚。避免接觸刺激性化學物質，洗手、洗腳用溫水。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物。定期修剪指甲，防止抓傷皮膚。4.生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。保持心情舒暢，避免精神緊張和情緒激動。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體抵抗力。飲食要清淡、營養(yǎng)均衡，避免食用辛辣、刺激性食物。5.復診指導：告知患者出院后要定期復診，一般出院后1周、2周、1個月各復診一次，以后根據(jù)病情恢復情況遵醫(yī)囑復診。如出現(xiàn)皮損復發(fā)、加重或出現(xiàn)新的不適癥狀，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效1.皮膚完整性恢復：患者經(jīng)過2周的護理干預，雙側手掌、足底的糜爛面滲液明顯減少，于入院第7天基本干燥；膿皰逐漸干涸、結痂，入院第10天部分結痂開始脫落；出院時，大部分皮損已愈合，僅遺留少量淡紅色色素沉著，皮膚完整性基本恢復，達到了護理目標。2.感染得到控制：患者住院期間嚴格執(zhí)行感染控制措施，遵醫(yī)囑使用抗生素，入院第5天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞百分比65.1%，均恢復正常；C反應蛋白5.3mg/L，降至正常范圍；入院第7天膿皰液培養(yǎng)結果為陰性，無新的感染灶出現(xiàn)，感染風險得到有效控制。3.疼痛緩解：通過非藥物和藥物止痛措施，患者疼痛逐漸緩解，入院第3天疼痛評分降至2分，入院第7天疼痛評分降至0分，夜間睡眠不受疼痛影響，睡眠質量明顯改善，每日睡眠時間達到6-7小時。4.營養(yǎng)狀況良好：患者住院期間飲食指導有效，進食量充足，體重維持在62kg左右，復查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標均在正常范圍，無營養(yǎng)失調發(fā)生。5.焦慮情緒緩解：通過心理護理和健康指導，患者對疾病有了正確的認識，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理，對疾病預后充滿信心。6.知識掌握程度：出院前通過提問和考核，患者能正確說出伯克哈特膿皰病的常見誘因、治療方法、皮膚護理要點及預防復發(fā)的措施，知識缺乏問題得到解決。（二）護理不足1.皮膚護理細節(jié)有待加強：在護理過程中，發(fā)現(xiàn)患者對濕敷的時間和方法掌握不夠準確，有時會出現(xiàn)濕敷時間過長或紗布過干的情況，影響濕敷效果。此外，在指導患者佩戴手套防止搔抓時，患者初期佩戴不適應，出現(xiàn)手部不適，未能及時調整手套的材質和大小。2.疼痛評估的頻次和深度不夠：雖然每日進行3次疼痛評估，但在患者夜間疼痛加劇時，未能及時增加評估頻次，對疼痛的性質和誘發(fā)因素的了解不夠深入，影響了止痛措施的及時調整。3.健康指導的方式不夠多樣化：健康