不穩(wěn)定型心絞痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，已婚，退休工人，于2025年3月10日14:30因“反復(fù)胸痛3天，加重2小時(shí)”急診入院?；颊咧髟V近3天無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視。2小時(shí)前在做家務(wù)時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，程度較前加重，呈“窒息樣”，伴大汗、胸悶、乏力，休息10分鐘后無緩解，家屬遂撥打120急診送入我院。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被迫半臥位。（二）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)。否認(rèn)冠心病、腦卒中等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。吸煙40年，每天20支，未戒煙；飲酒30年，每天飲白酒約100ml，近1年偶飲。配偶健康，育有1子1女，均體健。家族中父親因“急性心肌梗死”于70歲時(shí)去世，母親患有高血壓。（三）入院體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度93%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：身高170cm，體重78kg，BMI26.9kg/m2，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，查體合作。3.皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可，無水腫。4.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，未聞及血管雜音。5.胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。6.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大。心率92次/分，律齊，心音有力，A?＞P?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（入院時(shí)）：竇性心律，心率92次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置；V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波低平。2.心肌酶譜（入院時(shí)）：肌紅蛋白（Mb）58ng/ml（參考值0-70ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），高于正常上限。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.生化檢查：空腹血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（參考值0.45-1.69mmol/L），總膽固醇5.8mmol/L（參考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（參考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.86-7.14mmol/L），肌酐88μmol/L（參考值53-106μmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒（參考值11-13.5秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L）。6.心臟超聲（入院后第2天）：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑32mm，射血分?jǐn)?shù)62%，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，各房室腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，未見節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。7.冠脈造影（入院后第3天）：左主干未見狹窄；左前降支近段可見60%狹窄，中段可見70%狹窄，遠(yuǎn)段血流TIMIⅢ級(jí)；左回旋支中段可見50%狹窄，遠(yuǎn)段血流TIMIⅢ級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近段可見50%狹窄，中段可見65%狹窄，遠(yuǎn)段血流TIMIⅢ級(jí)。（五）入院診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（高危組）2.高血壓病2級(jí)（很高危組）3.2型糖尿病4.血脂異常（高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血缺氧有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)、體能下降有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與使用抗血小板、抗凝藥物導(dǎo)致出血傾向，以及頭暈、乏力有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)、治療過程及預(yù)后不了解，擔(dān)心病情加重有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的病因、誘發(fā)因素、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性休克。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀在24小時(shí)內(nèi)得到緩解，疼痛評(píng)分≤2分（采用NRS疼痛評(píng)分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）。2.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，住院期間可耐受床邊活動(dòng)30分鐘，無胸悶、胸痛等不適。3.患者住院期間無出血、跌倒等意外傷害發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，SAS焦慮量表評(píng)分≤50分（標(biāo)準(zhǔn)分，50分以下為無焦慮）。5.患者及家屬能復(fù)述不穩(wěn)定型心絞痛的病因、誘發(fā)因素、治療藥物及自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握正確的生活方式。6.患者住院期間無急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，若出現(xiàn)并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.急性疼痛護(hù)理：①立即給予臥床休息，抬高床頭30°-45°，保持環(huán)境安靜，限制探視；②給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度≥95%；③遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分鐘1次，最多3次，若疼痛未緩解，遵醫(yī)囑靜脈泵入硝酸甘油，初始劑量5μg/min，根據(jù)疼痛情況及血壓調(diào)整劑量；④密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每15-30分鐘評(píng)估1次疼痛評(píng)分；⑤遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，氯吡格雷75mg口服負(fù)荷劑量，之后維持劑量75mgqd；⑥遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射（若硝酸甘油無效且疼痛劇烈時(shí)），觀察用藥后療效及不良反應(yīng)。2.活動(dòng)無耐力護(hù)理：①評(píng)估患者活動(dòng)耐力水平，制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃，從床上翻身、坐起開始，逐漸過渡到床邊站立、行走；②活動(dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、胸痛、頭暈、乏力、心率加快等不適，若出現(xiàn)上述癥狀立即停止活動(dòng)，臥床休息；③指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，避免過度勞累；④遵醫(yī)囑給予改善心肌供血、營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物，如曲美他嗪片20mgtid口服。3.有受傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：①密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能；②指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便、碰撞等可能導(dǎo)致出血的行為；③保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，床頭呼叫器放在患者易觸及的位置；④協(xié)助患者起床、如廁等日常生活活動(dòng)，避免獨(dú)自行動(dòng)，防止跌倒；⑤遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h）時(shí)，嚴(yán)格掌握注射方法、劑量及時(shí)間，觀察注射部位有無出血、血腫。4.焦慮護(hù)理：①主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽其主訴，了解焦慮的原因；②向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的性質(zhì)、治療方案、預(yù)后及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)；③鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；④保持病房環(huán)境舒適、安靜，保證患者充足的睡眠；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如地西泮片2.5mg睡前口服。5.知識(shí)缺乏護(hù)理：①采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教；②講解不穩(wěn)定型心絞痛的病因（如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等）、誘發(fā)因素（如勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激、飽餐等）；③介紹常用藥物的名稱、作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如硝酸甘油可能引起頭痛、頭暈、面部潮紅，阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血等；④指導(dǎo)患者自我護(hù)理要點(diǎn)，如合理飲食、規(guī)律作息、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定等；⑤定期評(píng)估患者及家屬的知識(shí)掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。6.潛在并發(fā)癥護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)測(cè)量1次；②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化，注意有無心律失常（如室性早搏、室速、房顫等）；③觀察患者有無胸悶、胸痛加重，呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等心力衰竭表現(xiàn)；④監(jiān)測(cè)心肌酶譜、肌鈣蛋白I等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死；⑤備好搶救藥品及器械，如除顫儀、呼吸機(jī)、硝酸甘油、嗎啡、腎上腺素等，若出現(xiàn)并發(fā)癥立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日14:30-3月11日14:30）患者入院后，立即送入心內(nèi)科CCU病房，給予臥床休息，抬高床頭40°，保持病房安靜，限制探視。給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度升至96%。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，15分鐘后患者胸痛無明顯緩解，再次給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，30分鐘后胸痛仍未緩解，遵醫(yī)囑靜脈泵入硝酸甘油，初始劑量5μg/min，密切觀察患者疼痛變化及血壓情況。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，氯吡格雷75mg口服，低分子肝素鈣4000IU皮下注射。14:50患者胸痛評(píng)分由入院時(shí)的7分降至5分，仍感胸悶、乏力。監(jiān)測(cè)生命體征：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率88次/分，未見明顯心律失常。15:30患者胸痛評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑將硝酸甘油泵入劑量調(diào)整為10μg/min。17:00患者胸痛癥狀基本緩解，疼痛評(píng)分1分，胸悶、乏力癥狀減輕。期間密切觀察患者有無出血傾向，皮膚黏膜無瘀斑、出血點(diǎn)，牙齦無出血。協(xié)助患者床上翻身、進(jìn)食、飲水，避免用力排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mlbid口服，預(yù)防便秘。與患者及家屬溝通，了解到患者因擔(dān)心病情加重而感到焦慮，向其詳細(xì)講解疾病的治療方案及預(yù)后，給予心理安慰，患者焦慮情緒有所緩解。3月10日20:00復(fù)查心肌酶譜：肌紅蛋白62ng/ml，CK-MB15U/L，肌鈣蛋白I0.12ng/ml，較入院時(shí)略有升高，遵醫(yī)囑繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)。22:00患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度97%，胸痛未再發(fā)作。遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服，患者于23:00入睡，睡眠質(zhì)量良好。3月11日8:00患者晨起后無胸痛、胸悶，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前減輕至0.05mV，T波倒置變淺；V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常，T波低平。復(fù)查心肌酶譜：肌紅蛋白55ng/ml，CK-MB10U/L，肌鈣蛋白I0.06ng/ml，較前下降。遵醫(yī)囑將硝酸甘油泵入劑量調(diào)整為5μg/min，繼續(xù)觀察病情變化。（二）住院中期護(hù)理（3月11日14:30-3月13日14:30）患者病情穩(wěn)定，胸痛未再發(fā)作，生命體征平穩(wěn)。3月11日16:00遵醫(yī)囑停用硝酸甘油靜脈泵入，改為硝酸異山梨酯片10mgtid口服。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等，活動(dòng)過程中無不適。協(xié)助患者床邊坐起5分鐘，患者無頭暈、乏力等癥狀。3月12日上午，為患者進(jìn)行健康宣教，講解不穩(wěn)定型心絞痛的病因、誘發(fā)因素及自我護(hù)理要點(diǎn)，發(fā)放圖文資料。患者及家屬認(rèn)真傾聽，提出疑問“平時(shí)飲食需要注意什么？”，耐心給予解答，告知其應(yīng)低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，避免飽餐。下午，患者在護(hù)士協(xié)助下床邊站立10分鐘，隨后緩慢行走5米，無胸悶、胸痛等不適。監(jiān)測(cè)血壓128/78mmHg，心率78次/分。3月13日，患者行冠脈造影檢查，術(shù)前向患者及家屬講解造影的目的、過程、注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥，緩解其緊張情緒。術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，備皮，建立靜脈通路。術(shù)后返回病房，密切觀察穿刺部位（右側(cè)橈動(dòng)脈）有無出血、血腫，監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每30分鐘觀察1次，共觀察2小時(shí)?；颊叽┐滩课粺o異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出，24小時(shí)飲水量不少于2000ml。（三）住院后期護(hù)理（3月13日14:30-3月17日出院）冠脈造影結(jié)果回報(bào)后，醫(yī)生根據(jù)患者病情制定了藥物治療方案，繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服，阿托伐他汀鈣片20mgqn口服，硝苯地平緩釋片20mgbid口服，二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服，低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h（共使用7天）。3月14日，患者活動(dòng)耐力逐漸提高，可自行床邊行走20分鐘，無不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。密切觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，患者口服硝酸異山梨酯片后出現(xiàn)輕微頭痛，告知患者為藥物常見不良反應(yīng)，如頭痛加重及時(shí)告知護(hù)士，患者表示理解，頭痛癥狀逐漸減輕。3月15日，患者可在病房?jī)?nèi)行走30分鐘，無胸悶、胸痛、頭暈等不適。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，PT12.0秒，INR1.10，APTT36秒，均在正常范圍。復(fù)查生化檢查：空腹血糖7.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，總膽固醇5.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，較入院時(shí)有所下降。3月16日，對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前健康宣教，內(nèi)容包括：①藥物指導(dǎo)：詳細(xì)告知各藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或調(diào)整劑量；②飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持低鹽（每日＜5g）、低脂、低糖飲食，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、甜食等，多吃蔬菜、水果、粗糧；③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動(dòng)量，以散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)為主，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周3-5次；④生活習(xí)慣指導(dǎo)：戒煙限酒，保證充足睡眠，避免勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等誘發(fā)因素；⑤病情監(jiān)測(cè)：學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖，記錄胸痛發(fā)作情況，若出現(xiàn)胸痛加重、持續(xù)不緩解或其他不適，立即就醫(yī)；⑥復(fù)診指導(dǎo)：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診，復(fù)查心電圖、心肌酶譜、血脂、血糖等指標(biāo)。3月17日，患者病情穩(wěn)定，無胸痛、胸悶等不適，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，遵醫(yī)囑出院。出院時(shí)為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，留下聯(lián)系方式，以便患者及家屬咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.入院時(shí)搶救及時(shí)：患者入院時(shí)胸痛劇烈，立即給予吸氧、硝酸甘油舌下含服、靜脈泵入等措施，密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，使患者胸痛癥狀在24小時(shí)內(nèi)得到有效緩解，避免了病情進(jìn)一步加重。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：住院期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電監(jiān)護(hù)、心肌酶譜等指標(biāo)，觀察有無出血、跌倒、急性心肌梗死等并發(fā)癥，采取了有效的預(yù)防措施，如協(xié)助患者日常生活活動(dòng)、保持病房環(huán)境安全、遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥物等，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。3.健康宣教個(gè)體化：根據(jù)患者的文化程度、理解能力，采用多種方式進(jìn)行健康宣教，如口頭講解、圖文資料、視頻等，針對(duì)患者的疑問耐心解答，定期評(píng)估知識(shí)掌握情況，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識(shí)，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理深度不夠：雖然對(duì)患者的焦慮情緒進(jìn)行了干預(yù)，但主要集中在疾病知識(shí)講解和心理安慰方面，未采用專業(yè)的心理評(píng)估工具（如SAS量表）定期評(píng)估患者焦慮程度的變化，也未根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整心理護(hù)理措施，可能導(dǎo)致心理