病案

患者陳某，女，26歲，文員。2004年4月10日初診。產(chǎn)后10天，發(fā)熱怕冷，面色蒼白，略帶淡黃，形體瘦弱，頭痛眩暈，腰痠骨憷，心悸寐少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮細。1問題

1.病因病機是什么？2.主證特點是什么？3.如何辨證論治？2

“十五”國家級規(guī)劃教材

新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材

中醫(yī)婦科學(xué)

各論產(chǎn)后病

婦科教研室3第三節(jié)產(chǎn)后發(fā)熱目的要求：

1、熟悉產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機。

2、掌握其定義及辨證論治。充分認識感染邪毒型產(chǎn)后發(fā)熱最急最重，危及生命。

3、了解產(chǎn)后發(fā)熱的追蹤，避免后遺產(chǎn)后身痛等疾。4定義：

產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其它癥狀者，稱為產(chǎn)后發(fā)熱。本病的感染邪毒型發(fā)熱，與西醫(yī)產(chǎn)褥感染可互參，可危及產(chǎn)婦生命，為孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。5

產(chǎn)褥感染（puerperalinfection）是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性應(yīng)化。發(fā)病率為1％～7.2％，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。6

產(chǎn)褥病率（puerperalmorbidity）是指分娩24小時以后的10日內(nèi)用口表每日測量體溫4次，有2次達到或超過38℃。

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雖然造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，但也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。8

如在產(chǎn)后一、二天內(nèi)，由于陰血驟虛，營衛(wèi)失調(diào)，常有輕微的發(fā)熱，不兼有其他的癥狀，一般能自行退熱，屬生理性發(fā)熱；或產(chǎn)后三、四天內(nèi)，泌乳期間有低熱，俗稱“蒸乳”，這種現(xiàn)象以后會自然消失，亦不屬病理范圍。若突然高熱，或持續(xù)性的低熱不退者，均屬產(chǎn)后發(fā)熱。9

時間性：產(chǎn)褥期內(nèi)，多在產(chǎn)后24小時后至10天多見。特殊內(nèi)環(huán)境：多虛多瘀，血室正開。

熱型不一：外感風(fēng)寒，邪火內(nèi)盛，水虧陰虛，勞倦虛煩，去血過多等。可伴有生殖道及全身癥狀。

特點：10《內(nèi)經(jīng)·素問》—

“乳子而病熱”

《金匱要略》—大承氣湯、陽旦湯、竹葉湯《諸病源候論》—內(nèi)傷發(fā)熱《婦人大全良方》—首見“產(chǎn)后發(fā)熱”病名、明確產(chǎn)后發(fā)熱多虛多瘀的發(fā)病機理、“當(dāng)作熱入血室治之”

歷史沿革11明代《婦人規(guī)》—產(chǎn)后發(fā)熱辯證論治最全面清代《醫(yī)宗金鑒》—“產(chǎn)后發(fā)熱之故，非止一端”葉天士、吳又可將產(chǎn)后發(fā)熱列入到溫病學(xué)中或熱入血室論治1964年版《中醫(yī)婦科學(xué)·產(chǎn)后發(fā)熱》—“感染邪毒”

歷史沿革12病因病機產(chǎn)后發(fā)熱臨產(chǎn)貧血、體虛房事早破水產(chǎn)時消毒不嚴產(chǎn)道損傷失血過多陰道異物胎衣殘留

產(chǎn)后外陰護理不潔感染邪毒邪毒入胞（血室正開）或產(chǎn)傷創(chuàng)口邪侵全身（正虛邪盛）正邪交爭13產(chǎn)后百脈空虛外感六淫外感風(fēng)/寒/熱/暑營衛(wèi)不和血虛陽無所附，陰虛內(nèi)熱

產(chǎn)前失血、貧血產(chǎn)時、產(chǎn)后失血產(chǎn)后脾胃虛弱產(chǎn)后發(fā)熱病因病機14惡露不暢胎衣殘留七情內(nèi)傷寒、熱、虛致瘀病因病機血瘀敗血阻礙氣機產(chǎn)后發(fā)熱營衛(wèi)不通15

西醫(yī)認為分娩降低女性生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的機會，若產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多等，機體抵抗力下降，均可成為產(chǎn)褥感染誘因。感染途徑包括內(nèi)源性與外源性。16生殖器官感染途徑圖3血循感染圖2淋巴性感染1718急性輸卵管炎19深部靜脈血栓形成20血栓性靜脈炎21診斷1、病史：

患者妊娠晚期不禁房事，或有接生時消毒不嚴、早破水、產(chǎn)程過長、失血過多、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、胎盤胎膜殘留等病史；或素體虛弱，或素有貧血、營養(yǎng)不良以及妊娠高血壓綜合征等病史；或產(chǎn)時、產(chǎn)后不慎感受風(fēng)寒；或素性抑郁，或產(chǎn)后情志不暢。222、臨床表現(xiàn)：產(chǎn)褥期的發(fā)熱是最主要的癥狀，尤以新產(chǎn)后多見?；蝮w溫超過38℃，持續(xù)高熱不減，或持續(xù)低熱不退。臨床可見惡寒、頭痛、食欲減退及全身不適，可伴有小腹疼痛及惡露異常。233、檢查：關(guān)鍵—是否感染邪毒（1）婦科檢查：可發(fā)現(xiàn)生殖器官感染體征等（2）輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或?qū)m腔排出物的細菌培養(yǎng)+藥敏；B超：宮腔有無殘留胎盤胎膜，盆腔有無膿腫。CT、磁共振等。24鑒別診斷

蒸乳發(fā)熱乳癰發(fā)熱產(chǎn)后小便淋痛25急癥處理產(chǎn)褥感染—支持療法抗感染雙黃連、穿琥寧醒腦靜、生脈注射液、參附注射液

急重證中西醫(yī)結(jié)合產(chǎn)后中暑—迅速改善環(huán)境糾正酸中毒體征預(yù)防感染26辨證論治辨證要點：熱型、腹痛、惡露

王淑貞《實用婦產(chǎn)科學(xué)》P458指出：“約有1／3—1／2產(chǎn)褥感染首先出現(xiàn)的癥狀并不是發(fā)熱。據(jù)國外報導(dǎo)44例死于陰道分娩的敗血癥患者，首先出現(xiàn)的癥狀是惡露異常，接著才出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱；死于剖腹產(chǎn)后敗血癥的患者，首先出現(xiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀?！敝委熢瓌t：以調(diào)氣血，和營衛(wèi)為主危急重證須中西醫(yī)結(jié)合搶救27主證：

熱型：發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn)腹痛：多在下腹→全腹壓痛、反跳痛

全身感染癥狀及舌脈惡露：異常、色紫黯如敗醬，有臭氣1、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變)28治法：清熱解毒，涼血化瘀方藥：五味消毒飲合失笑散加丹皮、赤芍、魚腥草、益母草金銀花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵子

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可適當(dāng)加大黃，尤其是大便秘結(jié)者，瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通腑。藥理研究其有較強抗感染作用，能降低內(nèi)毒素，早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展。胸膈痞悶，舌苔黃膩，加茵陳、豆卷清熱滲濕。

下腹外敷雙柏散30隨證加減：（1）若高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛大而數(shù)，治宜清熱除煩、益氣生津。方：白虎加人參湯。（2）陽明腑實，熱結(jié)在里，治宜急下存陰。方：大黃牡丹皮湯加敗醬草、紅藤、益母草。膿腫—切開引流，殘留—清宮31隨證加減：（3）熱入營血，治宜清營解毒，散瘀瀉熱。方：清營湯加紫花地丁、紅蚤休。（4）熱陷心包，高熱不退，中醫(yī)治宜清熱解毒、清心開竅。選用安宮牛黃丸、紫雪丹、醒腦靜、清開靈類。32

補充：盆腔血栓性靜脈炎——產(chǎn)后發(fā)熱7~14天，抗感染治療無效、弛張熱、白細胞升高，下肢腫、硬、瘀、痛（脈痺），中醫(yī)治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡(luò)——抵當(dāng)湯、四妙勇安湯加減。33

西醫(yī)認為產(chǎn)褥感染多為內(nèi)源性細菌所致，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。一般可選青霉素及先鋒霉素、滅滴靈靜滴；嚴重者用第三代頭孢菌素，常選用先鋒必、復(fù)達欣、菌必治，短時加地塞米松以發(fā)揮抗炎，抗毒素和抗休克作用。恰當(dāng)處理盆腔膿腫及胎盤殘留。34

風(fēng)寒治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，疏解表邪方藥：荊穗四物湯加防風(fēng)、蘇葉胸膈滿悶，嘔惡，納呆口淡，舌苔白膩，加白豆蔻、砂仁、厚樸、陳皮化濕寬中；頭痛身痛、關(guān)節(jié)疼痛，加獨活、秦艽、桑枝祛風(fēng)除濕止痛，頭、眉棱骨痛，加蔓荊、藁本、白芷散寒止痛。2、外感型35

風(fēng)熱治法：辛涼解表，疏風(fēng)清熱方藥：銀翹散中暑治法：清暑益氣，養(yǎng)陰生津方藥：清暑益氣湯36但由于產(chǎn)后外感發(fā)熱的內(nèi)環(huán)境不同，有自身特點：

1）外邪常留少陽：產(chǎn)后百脈空虛，惡露未凈，熱入血室。臨床大量報導(dǎo)用小柴胡湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱。舌紅少苔或無苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。37

需用小柴胡退熱時，柴胡重用12-25克。熱多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克，太子參易黨參去大棗。382）常兼胃腸積熱，適加清胃腸積熱之品以消導(dǎo)。如銀花、連翹、內(nèi)金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳。393）常兼瘀血內(nèi)阻，熱與血結(jié)，選加血分藥，如丹皮、白薇、益母草之類。

4）?？芍庐a(chǎn)后身痛、關(guān)節(jié)痛。40主證：寒熱時作十血瘀證治則：活血化瘀，和營除熱主方：生化湯+丹參、丹皮、益母草可酌加川楝子、金銀花以增強活血化瘀功效3、血瘀型41主證：身有微熱+血虛證治則：養(yǎng)血益氣，和營退熱方藥：補中益氣湯加地骨皮失眠多夢加棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神。4、血虛型42

發(fā)熱多汗加浮小麥、麻黃根止汗；陰虛津傷，內(nèi)熱明顯，選加減一貫煎加白薇、青蒿、鱉甲滋陰養(yǎng)血、和營清熱。4、血虛型43預(yù)后與轉(zhuǎn)歸1、血虛、血瘀—癥情較輕2、外感—變化多，可內(nèi)傳，其中中暑發(fā)熱較重。3、感染邪毒—最急最重，危及生命，可致殘疾。預(yù)防與調(diào)護（見教材P273）44結(jié)語1、本病以預(yù)防為主。