急性脊髓梗死查房演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病概述臨床表現(xiàn)診斷方法治療策略查房流程要點預后管理01疾病概述急性脊髓梗死是由于脊髓供血動脈（如脊髓前動脈、根動脈等）發(fā)生閉塞或嚴重狹窄，導致脊髓組織缺血性壞死，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性運動、感覺及自主神經功能障礙。定義與病理機制脊髓血液供應中斷缺血后脊髓組織發(fā)生細胞水腫、凋亡及炎癥反應，灰質對缺氧更敏感，前角運動神經元易受損，白質傳導束（如皮質脊髓束、脊髓丘腦束）可繼發(fā)脫髓鞘改變。病理生理變化根據(jù)受累血管分為脊髓前動脈綜合征（雙側運動障礙+痛溫覺喪失，深感覺保留）、脊髓后動脈綜合征（深感覺障礙為主）及全脊髓梗死（橫貫性損害）。分型與定位常見病因與風險因素椎動脈或主動脈粥樣硬化斑塊脫落導致栓塞，是老年患者的主要病因，常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病。動脈粥樣硬化主動脈夾層修復術、脊柱手術或血管造影可能導致脊髓供血動脈誤栓或機械性壓迫，術后需密切監(jiān)測神經功能。醫(yī)源性損傷如結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可引起血管炎性閉塞，需結合免疫學指標及活檢確診。血管炎與自身免疫病010302休克、心跳驟停等全身低血壓事件可引發(fā)脊髓分水嶺區(qū)梗死，多見于胸腰段交界區(qū)域。低灌注狀態(tài)04流行病學特征預后相關因素梗死節(jié)段（頸髓預后較差）、病因可逆性（如感染后血管炎治療效果優(yōu)于晚期腫瘤壓迫）及早期康復介入是影響功能恢復的關鍵指標。地域與種族差異亞洲人群因主動脈疾?。ㄈ鏣akayasu動脈炎）導致的脊髓梗死比例較高，而歐美國家以動脈粥樣硬化性病因占主導。發(fā)病率與年齡分布年發(fā)病率約1-3/100萬，遠低于腦梗死，好發(fā)于50歲以上中老年人，男性略多于女性（比例約1.5:1）。02臨床表現(xiàn)2014典型癥狀與體征04010203突發(fā)性運動功能障礙患者常表現(xiàn)為急性起病的肢體癱瘓，以下肢對稱性癱瘓多見，可伴隨肌張力減低或增高，腱反射亢進或消失，病理征陽性（如Babinski征）。感覺障礙受累脊髓節(jié)段以下出現(xiàn)感覺減退或消失，典型表現(xiàn)為感覺平面，可伴束帶感或根性疼痛，部分患者出現(xiàn)分離性感覺障礙（痛溫覺喪失而觸覺保留）。自主神經功能障礙包括尿潴留、便秘、排便排尿失禁等，嚴重者可出現(xiàn)脊髓休克（血壓波動、心率減慢、皮膚干燥無汗）。呼吸肌受累高位頸髓梗死（如C3-C5節(jié)段）可能導致膈肌麻痹，表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸淺快，需緊急機械通氣支持。神經功能評估標準通過運動評分（共100分，測試關鍵肌群肌力）和感覺評分（輕觸覺與針刺覺，各112分）量化脊髓功能損傷程度，分為A（完全性損傷）至E（功能正常）五級。從A（無運動及感覺功能）到E（運動感覺完全恢復）評估脊髓損傷恢復情況，側重臨床實用性。用于評估整體神經功能狀態(tài)，尤其關注患者日常生活能力（如行走、自理能力），分數(shù)越高提示殘疾程度越重。需動態(tài)監(jiān)測腱反射、球海綿體反射恢復情況，以判斷休克期結束及預后。ASIA分級（美國脊髓損傷協(xié)會標準）Frankel分級改良Rankin量表（mRS）脊髓休克期評估急性期病情變化趨勢48小時內癥狀進展高峰多數(shù)患者在發(fā)病后24-48小時神經功能缺損達頂峰，可能因缺血再灌注損傷或繼發(fā)脊髓水腫導致病情加重。早期恢復跡象部分患者在1-2周后出現(xiàn)肌張力逐漸恢復、反射亢進，提示脊髓休克期結束，但完全性損傷患者恢復可能性較低。并發(fā)癥風險窗口期急性期（1周內）易并發(fā)肺部感染（誤吸或呼吸肌無力）、深靜脈血栓（肢體活動受限）、壓瘡（感覺障礙區(qū)域長期受壓），需加強監(jiān)測與預防。脊髓水腫高峰期發(fā)病后3-5天為水腫高峰期，MRI可見T2加權像高信號范圍擴大，此時需警惕顱內壓增高及神經功能進一步惡化。03診斷方法影像學檢查技術X線平片與CT檢查磁共振成像（MRI）通過無創(chuàng)性血管成像技術評估脊髓供血動脈的狹窄或閉塞情況，明確病因及病變血管定位，為后續(xù)治療提供依據(jù)。MRI是診斷急性脊髓梗死的首選方法，尤其是彌散加權成像（DWI）可早期顯示缺血區(qū)域的高信號，T2加權像可清晰顯示脊髓水腫和梗死范圍。雖對脊髓梗死診斷價值有限，但可排除其他結構性病變（如骨折、腫瘤壓迫），尤其在急診初步篩查中具有一定作用。123脊髓血管造影（MRA/CTA）實驗室檢測指標炎癥標志物檢測包括C反應蛋白（CRP）和血沉（ESR），用于排除感染性或炎性脊髓病變，同時評估全身炎癥反應對脊髓血管的影響。01凝血功能與血脂分析檢測凝血酶原時間（PT）、D-二聚體及血脂水平，以評估血栓形成風險，明確高凝狀態(tài)或動脈粥樣硬化等潛在病因。02腦脊液檢查通過腰椎穿刺分析腦脊液壓力、細胞計數(shù)及蛋白含量，鑒別脊髓炎、多發(fā)性硬化等疾病，但需注意操作時機以避免加重脊髓損傷。03鑒別診斷要點急性橫貫性脊髓炎臨床表現(xiàn)為突發(fā)脊髓功能障礙，但多伴發(fā)熱等感染前驅癥狀，MRI顯示脊髓彌漫性腫脹而無明確血管分布區(qū)梗死特征。多發(fā)性硬化（MS）多見于年輕患者，病程呈復發(fā)-緩解特點，MRI可見多發(fā)性脫髓鞘斑塊，腦脊液寡克隆帶陽性可輔助鑒別。脊髓壓迫癥由腫瘤、椎間盤突出等引起，影像學可見占位性病變及脊髓受壓變形，需結合病史及增強掃描明確。04治療策略如依達拉奉等自由基清除劑可減輕缺血再灌注損傷，需結合患者肝腎功能調整劑量。神經保護劑應用維持適度高血壓以改善脊髓灌注，但需避免血壓波動過大導致繼發(fā)性出血或水腫。血壓管理策略01020304使用阿司匹林或氯吡格雷抑制血小板活化，減少血栓形成風險，需監(jiān)測出血傾向及胃腸道反應。抗血小板聚集治療甲強龍等藥物可能減輕炎癥反應，但需權衡高劑量使用帶來的感染及血糖升高風險。糖皮質激素爭議急性期藥物治療方案血管再通干預措施在時間窗內應用rt-PA溶解血栓，需排除出血傾向及近期手術史等禁忌證。動脈溶栓治療血管成形術與支架置入側支循環(huán)評估與優(yōu)化針對大血管閉塞患者，采用支架取栓或抽吸導管技術恢復血流，需嚴格評估術前影像學指征。對動脈狹窄患者實施球囊擴張或支架植入，術后需聯(lián)合雙抗治療預防再狹窄。通過影像學評估側支代償情況，必要時采用藥物提升側支血流灌注壓力。血管內機械取栓術呼吸功能監(jiān)測與管理高位脊髓梗死患者需警惕呼吸肌麻痹，必要時行氣管插管或機械通氣支持。膀胱及腸道康復留置導尿過渡至間歇導尿，結合腹部按摩及緩瀉劑預防便秘和尿路感染。皮膚壓瘡預防每2小時翻身一次并使用減壓床墊，保持皮膚清潔干燥以降低剪切力損傷風險。早期康復介入在病情穩(wěn)定后48小時內啟動被動關節(jié)活動及體位擺放，預防深靜脈血栓和關節(jié)攣縮。支持性護理原則05查房流程要點每日需重點檢查患者肌力、感覺平面、反射及病理征變化，記錄脊髓損傷平面是否上移或下移，評估運動與感覺功能恢復進展。包括血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，警惕自主神經功能障礙導致的血壓波動或呼吸抑制風險。評估患者疼痛程度（如神經根痛或中樞性疼痛）及肌肉痙攣頻率，調整鎮(zhèn)痛與抗痙攣藥物方案。觀察尿潴留或失禁情況，定期進行膀胱殘余尿量測定，必要時調整導尿方案或腸道管理策略。日常評估項目神經系統(tǒng)功能評估生命體征監(jiān)測疼痛與痙攣管理排尿與排便功能并發(fā)癥監(jiān)測方法深靜脈血栓預防通過下肢超聲篩查、D-二聚體檢測及臨床體征（如腫脹、皮溫升高）評估血栓風險，落實低分子肝素或機械加壓措施。壓瘡風險防控采用Braden量表評分，檢查骨突部位皮膚完整性，每2小時協(xié)助翻身并使用減壓床墊。肺部感染篩查聽診肺部啰音，監(jiān)測痰液性狀與量，對臥床患者定期進行痰培養(yǎng)及胸片檢查。泌尿系感染識別通過尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及體溫變化判斷感染跡象，規(guī)范導尿管護理流程。團隊協(xié)作與記錄規(guī)范多學科協(xié)作分工神經科醫(yī)生主導診療方案，康復師制定早期床旁訓練計劃，護士執(zhí)行日常護理并反饋病情變化，營養(yǎng)師調整膳食支持。02040301交接班重點明確交接時需強調患者當日病情變化、待處理事項及潛在風險，確保信息傳遞無遺漏。標準化記錄模板使用電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)一錄入查房內容，包括神經系統(tǒng)體征、并發(fā)癥指標、用藥調整及家屬溝通要點。家屬溝通與教育每日向家屬通報病情進展，指導翻身拍背、被動關節(jié)活動等家庭護理技巧，并簽署重要知情同意文件。06預后管理通過針刺覺、輕觸覺測試評估感覺缺失范圍，結合體感誘發(fā)電位（SEP）檢查判斷神經傳導通路完整性。感覺功能檢測監(jiān)測患者排尿、排便功能及血壓波動情況，識別是否存在自主神經功能障礙（如體位性低血壓）。自主神經功能評價功能恢復評估采用標準化量表（如ASIA評分）評估患者肌力、肌張力及反射情況，明確脊髓損傷平面及程度，為康復目標設定提供依據(jù)。運動功能評估通過Barthel指數(shù)或FIM量表量化患者進食、穿衣、轉移等基礎活動能力，指導家庭護理需求分級。日常生活能力（ADL）評估1234康復計劃制定階段性目標設定根據(jù)損傷嚴重程度分階段制定目標，急性期以預防并發(fā)癥為主，恢復期側重功能代償訓練（如輪椅使用、輔助器具適配）。01物理治療干預結合神經可塑性原理設計運動療法，包括關節(jié)活動度訓練、核心肌群強化及平衡訓練，降低痙攣和關節(jié)攣縮風險。作業(yè)治療整合針對上肢功能受限患者進行精細動作訓練（如抓握、捏取），模擬日常生活場景提升實際應用能力。心理與社會支持引入認知行為療法緩解抑郁/焦慮情緒，協(xié)調社會工作者協(xié)助解決職業(yè)回歸及家庭環(huán)境改造問題。020304長期隨訪建議神經內科、康復科、泌尿科定期聯(lián)合隨訪，動態(tài)調