醫(yī)院病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理指導(dǎo)病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的全息記錄載體，承載著診斷思維、治療決策、醫(yī)患溝通的核心信息，其規(guī)范書(shū)寫(xiě)與科學(xué)管理是保障醫(yī)療質(zhì)量安全、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益、推動(dòng)醫(yī)學(xué)科研的基石。本文從臨床實(shí)踐需求出發(fā)，系統(tǒng)梳理病歷書(shū)寫(xiě)的核心準(zhǔn)則與管理的關(guān)鍵路徑，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供實(shí)操性指引。一、病歷書(shū)寫(xiě)的核心規(guī)范：從“記錄事實(shí)”到“傳遞價(jià)值”病歷書(shū)寫(xiě)并非簡(jiǎn)單的“診療流水賬”，而是需通過(guò)精準(zhǔn)的文字、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫞瑯?gòu)建“可追溯、能分析、有價(jià)值”的醫(yī)療證據(jù)鏈。（一）基本準(zhǔn)則：真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的“五維要求”真實(shí)性：基于客觀診療行為，杜絕虛構(gòu)、篡改。例如，主訴需反映患者真實(shí)感受，輔助檢查結(jié)果需如實(shí)轉(zhuǎn)錄，不得因“追求診斷符合率”而編造癥狀。準(zhǔn)確性：術(shù)語(yǔ)規(guī)范（采用醫(yī)學(xué)通用名詞，避免“心口痛”等模糊表述）、數(shù)據(jù)精確（如生命體征、檢驗(yàn)數(shù)值需與儀器/報(bào)告一致）、邏輯自洽（癥狀、體征、診斷、治療間需形成因果關(guān)聯(lián)，避免“咳嗽3天”卻診斷“腦梗死”的矛盾）。及時(shí)性：門(mén)急診病歷需即時(shí)書(shū)寫(xiě)，住院病歷（入院記錄）24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（需注明“補(bǔ)記”及實(shí)際搶救時(shí)間），體現(xiàn)診療的時(shí)效性與緊急情況的處置邏輯。完整性：涵蓋所有診療環(huán)節(jié)（病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑、知情同意等），無(wú)關(guān)鍵信息缺失。例如，手術(shù)記錄需包含術(shù)中發(fā)現(xiàn)、操作步驟、標(biāo)本處理、術(shù)后注意事項(xiàng)，而非僅記錄“手術(shù)順利”。規(guī)范性：格式符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，字跡清晰（電子病歷需排版規(guī)范、段落分明），簽名具備法律效力（手寫(xiě)簽名需清晰可辨，電子簽名需通過(guò)認(rèn)證）。（二）不同類(lèi)型病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)1.門(mén)急診病歷：聚焦“即時(shí)診療”的記錄邏輯主訴：精煉概括“主要癥狀+時(shí)長(zhǎng)”（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”），避免冗長(zhǎng)描述（如“我最近一直發(fā)燒，還咳嗽，已經(jīng)3天了”）?，F(xiàn)病史：圍繞主訴展開(kāi)，記錄癥狀演變（如“咳嗽從干咳轉(zhuǎn)為咳黃痰”）、院外診療經(jīng)過(guò)（如“外院查血常規(guī)示白細(xì)胞升高，予頭孢治療2天無(wú)效”）、伴隨癥狀（如“有無(wú)胸痛、呼吸困難”），突出“就診目的”的關(guān)聯(lián)性。體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征及重要陰性體征（如“咽部充血（+），雙肺未聞及啰音”），避免“全身查體無(wú)異?！钡幕\統(tǒng)表述。處理意見(jiàn)：醫(yī)囑需明確（如“口服布洛芬0.3gq6h（體溫＞38.5℃時(shí)）”），告知事項(xiàng)需記錄（如“多飲水，若發(fā)熱超過(guò)3天或出現(xiàn)氣促，及時(shí)復(fù)診”）。2.住院病歷：構(gòu)建“診療全周期”的證據(jù)鏈（1）入院記錄：診療思維的“首次呈現(xiàn)”主訴：提煉最主要、最迫切的就醫(yī)原因，時(shí)間精準(zhǔn)（如“間斷胸痛2月，加重1天”），避免“多處不適”的模糊表述。現(xiàn)病史：采用“時(shí)間軸+癥狀邏輯”結(jié)構(gòu)：從起病誘因（如“勞累后出現(xiàn)”）、癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、緩解/加重因素，如“胸痛為壓榨性，向左肩放射，休息5分鐘可緩解”）、院外診療經(jīng)過(guò)（檢查結(jié)果、治療效果，如“外院心電圖示ST段壓低，予硝酸甘油含服有效”）到本次就診情況（如“今晨胸痛加重，持續(xù)20分鐘不緩解”），層層遞進(jìn)。既往史/個(gè)人史/家族史：需全面采集（如高血壓病史需記錄“患病5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右”；吸煙史需記錄“每日20支，吸煙20年”），避免遺漏過(guò)敏史、家族遺傳病史等關(guān)鍵信息（如“青霉素過(guò)敏，曾出現(xiàn)皮疹”直接影響用藥安全）。體格檢查：全面性與針對(duì)性結(jié)合，既要系統(tǒng)查體（如“心肺腹查體”），又要突出專(zhuān)科體征（如心內(nèi)科患者需詳細(xì)記錄“心界大小、心率、心律、心臟雜音”）。初步診斷：按“主要診斷→次要診斷→并發(fā)癥/合并癥”排序，診斷依據(jù)需簡(jiǎn)明（如“冠心?。阂罁?jù)胸痛特點(diǎn)、心電圖ST段改變、硝酸甘油治療有效”），鑒別診斷需體現(xiàn)思維過(guò)程（如“需與胃食管反流病鑒別，后者多伴反酸、燒心，與體位相關(guān)”）。（2）病程記錄：診療動(dòng)態(tài)的“實(shí)時(shí)追蹤”首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成，需包含病例特點(diǎn)（病史、體征、檢查的核心信息，如“老年男性，胸痛2月加重1天，心電圖ST段壓低”）、診斷依據(jù)（支持/不支持診斷的證據(jù)）、鑒別診斷（排除其他疾病的邏輯）、診療計(jì)劃（檢查項(xiàng)目、治療措施、觀察要點(diǎn)，如“完善心肌酶、心臟超聲，予阿司匹林抗血小板、硝酸酯類(lèi)擴(kuò)冠”），體現(xiàn)“個(gè)體化診療思維”。日常病程記錄：根據(jù)病情輕重調(diào)整頻次（病?；颊唠S時(shí)記錄，病重患者至少1日1次，穩(wěn)定患者3日1次），內(nèi)容需反映：病情變化（癥狀緩解/加重、體征改變、檢查結(jié)果分析，如“今日體溫降至37.5℃，仍有咳嗽，痰量減少”）；治療調(diào)整的理由（如“體溫持續(xù)39℃，加用莫西沙星，因考慮社區(qū)獲得性肺炎，結(jié)合CRP升高、胸部CT提示炎癥”）；醫(yī)患溝通情況（如“向家屬告知病情風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解并簽署病重通知書(shū)”）。交接班記錄/轉(zhuǎn)科記錄：需明確交接重點(diǎn)（病情、治療、待辦事項(xiàng)，如“患者今日仍發(fā)熱，抗生素已用3天，明日需復(fù)查血常規(guī)”），轉(zhuǎn)科記錄需總結(jié)本科診療情況及轉(zhuǎn)科原因（如“因懷疑肺栓塞，轉(zhuǎn)呼吸科進(jìn)一步行CTPA檢查”）。（3）出院記錄：診療結(jié)局的“系統(tǒng)總結(jié)”入院情況：簡(jiǎn)明概括主訴、入院診斷（如“因‘間斷胸痛2月，加重1天’入院，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”）。診療經(jīng)過(guò)：總結(jié)主要檢查（如“心肌酶正常，心臟超聲提示左室舒張功能減退”）、治療措施（如“予阿司匹林、替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板，瑞舒伐他汀調(diào)脂”）、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“住院第3天胸痛緩解，第7天病情穩(wěn)定”）。出院情況：記錄癥狀、體征、檢查結(jié)果的轉(zhuǎn)歸（如“胸痛消失，心率70次/分，律齊”）。出院醫(yī)囑：清晰可操作（用藥方法、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)，如“口服阿司匹林100mgqd，1月后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能”），需體現(xiàn)“延續(xù)性醫(yī)療”的指導(dǎo)（如“避免勞累，戒煙限酒，不適隨診”）。二、病歷管理的關(guān)鍵路徑：從“歸檔保存”到“價(jià)值挖掘”病歷管理需兼顧“安全存儲(chǔ)”與“高效利用”，通過(guò)制度設(shè)計(jì)與技術(shù)賦能，實(shí)現(xiàn)從“靜態(tài)檔案”到“動(dòng)態(tài)資源”的轉(zhuǎn)變。（一）紙質(zhì)病歷的全周期管理1.歸檔整理：“48小時(shí)”的時(shí)間約束出院后48小時(shí)內(nèi)完成病歷整理，按順序排列（體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告等），確保頁(yè)碼連續(xù)、無(wú)缺頁(yè)（可采用“頁(yè)碼標(biāo)注+目錄清單”雙重核對(duì)）。由科室質(zhì)控員審核后，移交病案管理部門(mén)歸檔。2.安全存儲(chǔ)：“防潮、防火、防蟲(chóng)”的環(huán)境保障存放于專(zhuān)用病歷庫(kù)房，溫度、濕度需符合檔案管理要求（如溫度14-24℃，濕度45%-60%），配備防火、防蟲(chóng)、防盜設(shè)施。建立借閱登記制度：僅限醫(yī)務(wù)人員因診療、科研、教學(xué)借閱，需經(jīng)科室主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，注明用途、歸還時(shí)間（如“因科研需要借閱____年糖尿病病歷，2024年X月X日前歸還”）。3.復(fù)制與封存：“患者權(quán)益”的合規(guī)保障患者或其代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供有效身份證明，復(fù)制內(nèi)容需加蓋醫(yī)院公章（注明“與原件一致”）；醫(yī)療糾紛中封存病歷需醫(yī)患雙方在場(chǎng)，封存件由醫(yī)院保管或交第三方封存，封存清單需雙方簽字確認(rèn)。（二）電子病歷的智能化管理1.系統(tǒng)建設(shè)：“身份認(rèn)證+權(quán)限管理+痕跡管理”的三重防護(hù)遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，確保系統(tǒng)具備：身份認(rèn)證：一人一賬號(hào)，登錄需密碼/指紋/人臉識(shí)別；權(quán)限管理：不同角色（醫(yī)師、護(hù)士、藥師、實(shí)習(xí)生）的查看/修改權(quán)限分級(jí)（如實(shí)習(xí)生僅開(kāi)放“查看+提交”權(quán)限，無(wú)法修改已審核記錄）；痕跡管理：所有修改留痕（顯示修改人、時(shí)間、內(nèi)容，如“____09:00張醫(yī)師修改‘體溫’為37.5℃，原內(nèi)容為37.3℃”）；數(shù)據(jù)備份：定期異地備份（如每日備份至云端），防止數(shù)據(jù)丟失。2.書(shū)寫(xiě)與審核：“實(shí)時(shí)錄入+時(shí)限審核”的流程管控電子病歷需實(shí)時(shí)錄入（如查房后立即記錄，避免“記憶模糊”導(dǎo)致的錯(cuò)誤），禁止事后大規(guī)模補(bǔ)記；上級(jí)醫(yī)師審核需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（如入院記錄48小時(shí)內(nèi)審核），審核意見(jiàn)需明確（如“補(bǔ)充現(xiàn)病史中誘因描述，完善鑒別診斷思路”），審核后記錄鎖定，如需修改需走“申請(qǐng)-審批”流程。3.信息安全：“密碼保護(hù)+審計(jì)跟蹤”的風(fēng)險(xiǎn)防控設(shè)置訪問(wèn)密碼（定期更換，復(fù)雜度符合要求），禁止非授權(quán)人員登錄系統(tǒng)；定期審計(jì)權(quán)限使用情況（如查看“誰(shuí)在何時(shí)訪問(wèn)了患者病歷”），防止數(shù)據(jù)泄露（如患者隱私信息的非法獲?。?。（三）病歷質(zhì)量的閉環(huán)管控1.質(zhì)控組織：“三級(jí)質(zhì)控”的體系保障建立“科室自查-職能部門(mén)抽查-院級(jí)點(diǎn)評(píng)”的三級(jí)質(zhì)控體系：科室質(zhì)控員：負(fù)責(zé)日常檢查（如出院病歷的完整性、邏輯性）；醫(yī)務(wù)科/病案科：每月抽查（覆蓋不同科室、不同病歷類(lèi)型）；病案管理委員會(huì)：定期點(diǎn)評(píng)（如每季度召開(kāi)質(zhì)控會(huì)，分析典型問(wèn)題）。2.質(zhì)控內(nèi)容：“書(shū)寫(xiě)質(zhì)量+管理質(zhì)量”的雙向檢查書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：檢查完整性（如現(xiàn)病史是否遺漏誘因）、準(zhǔn)確性（如診斷與檢查結(jié)果是否相符）、規(guī)范性（如術(shù)語(yǔ)是否正確，簽名是否齊全）；管理質(zhì)量：檢查歸檔及時(shí)性（出院后48小時(shí)內(nèi)歸檔率）、借閱登記完整性（是否有超范圍借閱）、電子病歷權(quán)限設(shè)置合理性（是否存在“越權(quán)操作”）。3.反饋與改進(jìn)：“PDCA循環(huán)”的持續(xù)優(yōu)化質(zhì)控結(jié)果以“問(wèn)題清單+案例分析”形式反饋科室（如“本月發(fā)現(xiàn)3份病歷‘現(xiàn)病史與診斷邏輯不符’，典型案例為……”），科室制定整改措施（如針對(duì)“病程記錄不及時(shí)”，優(yōu)化電子提醒功能，設(shè)置“未及時(shí)記錄”彈窗提示），醫(yī)務(wù)科跟蹤整改效果（如復(fù)查下月病歷，統(tǒng)計(jì)問(wèn)題發(fā)生率是否下降），形成“檢查-反饋-整改-再檢查”的PDCA循環(huán)。三、常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)策略：從“風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”到“質(zhì)量提升”（一）書(shū)寫(xiě)環(huán)節(jié)的典型問(wèn)題及對(duì)策1.問(wèn)題：內(nèi)容矛盾（如現(xiàn)病史記錄“無(wú)胸痛”，但體格檢查記錄“心前區(qū)壓痛”）對(duì)策：建立“自查清單”，書(shū)寫(xiě)后對(duì)照“主訴→現(xiàn)病史→體格檢查→診斷”的邏輯關(guān)系，確保一致性；上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注“癥狀-體征-診斷”的關(guān)聯(lián)性，標(biāo)記矛盾點(diǎn)并要求修改。2.問(wèn)題：時(shí)間記錄混亂（如搶救記錄時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間不符）對(duì)策：使用電子病歷系統(tǒng)的“時(shí)間戳”功能，自動(dòng)記錄操作時(shí)間；搶救時(shí)安排專(zhuān)人記錄時(shí)間（如護(hù)士同步記錄搶救開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間、關(guān)鍵操作時(shí)間），確保與實(shí)際診療同步。3.問(wèn)題：簽名不及時(shí)（如出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名）對(duì)策：設(shè)置電子簽名提醒（系統(tǒng)在病歷完成后自動(dòng)提示“請(qǐng)簽名確認(rèn)”）；紙質(zhì)病歷實(shí)行“簽名臺(tái)賬”，質(zhì)控時(shí)重點(diǎn)檢查簽名完整性，對(duì)未及時(shí)簽名的醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效扣分。（二）管理環(huán)節(jié)的薄弱點(diǎn)及優(yōu)化1.薄弱點(diǎn)：病歷歸檔延遲（出院后一周仍未歸檔）優(yōu)化：建立“出院病歷跟蹤表”，責(zé)任護(hù)士每日提醒主管醫(yī)師完成病歷；病案室定期通報(bào)歸檔情況（如每周公布“未歸檔病歷科室排名”），對(duì)延遲科室扣減績(jī)效考核分。2.薄弱點(diǎn)：電子病歷權(quán)限失控（實(shí)習(xí)醫(yī)師可修改上級(jí)醫(yī)師記錄）優(yōu)化：重新梳理角色權(quán)限，實(shí)習(xí)醫(yī)師僅開(kāi)放“查看+提交”權(quán)限（提交后需上級(jí)醫(yī)師審核才能生效），修改權(quán)限僅限經(jīng)授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；定期審計(jì)權(quán)限使用情況（如每月生成“權(quán)限操作報(bào)告”），發(fā)現(xiàn)越權(quán)操作立即整改。3.薄弱點(diǎn)：病歷借閱超范圍（非診療需要借閱病歷）優(yōu)化：完善借閱審批流程，明確“科研借閱需經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（并對(duì)病歷進(jìn)行匿名化處理），教學(xué)借閱需經(jīng)科教科批準(zhǔn)”；借閱時(shí)簽訂《保密協(xié)議》，明確違規(guī)追責(zé)條款（如泄露患者隱私需承擔(dān)法律責(zé)任）。（三）法律風(fēng)險(xiǎn)的防范要點(diǎn)合規(guī)性：嚴(yán)格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，確保病歷作為“法律文書(shū)”的證據(jù)效力（如篡改病歷將面臨行政處罰，甚至刑事責(zé)任）。告知記錄：所有知情同意（如手術(shù)、特殊檢查、高值耗材使用）需詳細(xì)記錄患者/家屬的理解與意見(jiàn)（如“家屬詢(xún)問(wèn)‘手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大’，已詳細(xì)告知‘出血發(fā)生率約2%，感染發(fā)生率約1%’，家屬表示知情并簽字”），避免“患者已知情”的籠統(tǒng)表述。糾紛應(yīng)對(duì)：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，立即封存病歷（由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)