演講人：日期:傷口的評(píng)估及分類(lèi)目錄CATALOGUE01傷口基本概述02評(píng)估核心要素03系統(tǒng)化分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)04臨床記錄規(guī)范05特殊傷口評(píng)估06評(píng)估工具應(yīng)用PART01傷口基本概述急性與慢性傷口定義由外傷、手術(shù)或熱力損傷等突發(fā)因素導(dǎo)致，通常在2-4周內(nèi)按生理愈合階段有序修復(fù)，如手術(shù)切口、擦傷或二度燒傷。其特點(diǎn)是炎癥反應(yīng)可控、組織再生能力強(qiáng)，且感染風(fēng)險(xiǎn)較低。急性傷口因局部缺血、感染或全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、靜脈功能不全）導(dǎo)致愈合停滯超過(guò)4周，常見(jiàn)于壓瘡、糖尿病足潰瘍或動(dòng)脈性潰瘍。特征包括持續(xù)炎癥、壞死組織殘留及修復(fù)細(xì)胞功能受損，需綜合干預(yù)促進(jìn)愈合。慢性傷口止血期（炎癥期）損傷后立即啟動(dòng)，血小板聚集形成臨時(shí)基質(zhì)，釋放生長(zhǎng)因子招募中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞清除壞死組織，持續(xù)約3-5天。此階段需控制過(guò)度炎癥以防延遲愈合。傷口愈合生理階段增殖期持續(xù)數(shù)周，成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白構(gòu)建肉芽組織，內(nèi)皮細(xì)胞形成新生血管，上皮細(xì)胞從創(chuàng)緣向中心遷移覆蓋傷口。此期需保持濕潤(rùn)環(huán)境以加速細(xì)胞遷移。重塑期（成熟期）可延續(xù)數(shù)月到數(shù)年，膠原纖維重新排列并增強(qiáng)張力，瘢痕組織逐漸軟化。此階段需避免機(jī)械應(yīng)力過(guò)大導(dǎo)致瘢痕增生或攣縮。常見(jiàn)傷口類(lèi)型列舉機(jī)械性創(chuàng)傷包括切割傷（邊緣整齊，出血明顯）、撕裂傷（組織不規(guī)則撕裂）及穿刺傷（深部組織感染風(fēng)險(xiǎn)高），需根據(jù)深度和污染程度選擇清創(chuàng)與閉合方式。01熱力損傷如一度燒傷（僅表皮紅腫）、二度燒傷（真皮層水皰形成）及三度燒傷（全層皮膚壞死），需評(píng)估深度后決定是否植皮。慢性潰瘍包括靜脈性潰瘍（下肢淤血性皮炎伴滲出）、動(dòng)脈性潰瘍（足趾或踝部缺血性壞死）及神經(jīng)性潰瘍（糖尿病足無(wú)痛性潰爛），需針對(duì)病因改善血供或減壓治療。感染性傷口表現(xiàn)為紅腫、膿性滲出或惡臭，常見(jiàn)于術(shù)后切口或動(dòng)物咬傷，需細(xì)菌培養(yǎng)后靶向使用抗生素聯(lián)合引流。020304PART02評(píng)估核心要素傷口形成時(shí)間與原因分析外力作用方式（如切割、撕裂、擠壓等），明確是否伴隨污染或異物殘留，評(píng)估組織損傷程度及潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性損傷機(jī)制區(qū)分慢性潰瘍（如糖尿病足、靜脈性潰瘍）與急性創(chuàng)傷，需結(jié)合患者病史及全身狀況判斷是否存在感染、缺血或代謝異常等誘因。病理性因素鑒別評(píng)估高溫、化學(xué)物質(zhì)或輻射等特殊環(huán)境導(dǎo)致的傷口特性，此類(lèi)損傷常伴有深層組織進(jìn)行性壞死，需優(yōu)先處理致病源。環(huán)境暴露影響解剖位置與深度測(cè)量功能性區(qū)域劃分關(guān)節(jié)、面部等特殊部位需評(píng)估傷口對(duì)運(yùn)動(dòng)功能或美觀(guān)的影響，并考慮修復(fù)時(shí)神經(jīng)血管分布的解剖學(xué)特點(diǎn)。分層深度判定采用標(biāo)準(zhǔn)化工具（如探針、影像學(xué)）測(cè)量穿透表皮、真皮、皮下脂肪直至肌肉或骨骼的層次，記錄精確數(shù)值以指導(dǎo)清創(chuàng)及縫合策略。腔隙性損傷識(shí)別對(duì)于穿刺傷或槍彈傷，需探查是否形成潛行隧道或死腔，此類(lèi)傷口易隱匿細(xì)菌并導(dǎo)致深部感染，需擴(kuò)大評(píng)估范圍。根據(jù)基底顏色（紅色肉芽、黃色腐肉、黑色焦痂）判斷組織存活狀態(tài)，結(jié)合滲液性狀（漿液性、血性、膿性）評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)。組織活性分級(jí)記錄邊緣是否規(guī)則、卷曲或潛行，慢性傷口邊緣常呈現(xiàn)上皮化停滯或角化過(guò)度，提示局部血液循環(huán)障礙或持續(xù)刺激因素存在。邊緣形態(tài)分析通過(guò)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)或快速檢測(cè)技術(shù)確認(rèn)病原體種類(lèi)及耐藥性，多重耐藥菌感染需隔離處理并調(diào)整抗生素使用方案。微生物定植證據(jù)創(chuàng)面基底特征描述PART03系統(tǒng)化分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)按病因?qū)W分類(lèi)電離輻射引起的細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為延遲性組織壞死或纖維化，需通過(guò)輻射劑量和暴露范圍評(píng)估預(yù)后。放射性損傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他腐蝕性物質(zhì)接觸皮膚導(dǎo)致的組織壞死，需明確化學(xué)物質(zhì)性質(zhì)及濃度以制定中和方案?；瘜W(xué)性損傷因高溫或低溫引起的組織損傷，如燒傷、凍傷等，需根據(jù)溫度、暴露時(shí)間及受損深度劃分嚴(yán)重程度。熱力性損傷由外力作用導(dǎo)致組織連續(xù)性破壞，包括切割傷、撕裂傷、擠壓傷等，需評(píng)估外力類(lèi)型及作用方向以判斷損傷范圍。機(jī)械性創(chuàng)傷按組織損傷程度分級(jí)表皮層損傷僅累及皮膚角質(zhì)層或表皮全層，表現(xiàn)為紅斑、水皰，愈合后無(wú)瘢痕形成，如一度燒傷或淺表擦傷。真皮層損傷深達(dá)真皮網(wǎng)狀層，伴有毛細(xì)血管破裂和神經(jīng)末梢暴露，需清創(chuàng)后縫合以促進(jìn)愈合，如深二度燒傷或手術(shù)切口。全層皮膚缺損穿透表皮、真皮至皮下脂肪或更深組織，常需皮瓣移植或植皮修復(fù)，如三度燒傷或嚴(yán)重撕裂傷。復(fù)合性損傷合并肌肉、骨骼、血管或神經(jīng)損傷，需多學(xué)科聯(lián)合治療以恢復(fù)功能，如開(kāi)放性骨折或爆炸傷。傷口周?chē)t腫、熱痛加劇，滲出液呈膿性或渾濁，伴有異常臭味，需采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原體?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，提示感染擴(kuò)散，需靜脈抗生素治療并監(jiān)測(cè)敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。慢性傷口表面覆蓋黏液樣物質(zhì)，對(duì)抗生素耐藥，需機(jī)械清創(chuàng)聯(lián)合局部抗菌敷料以破壞生物膜結(jié)構(gòu)。如厭氧菌、真菌或耐藥菌感染，需針對(duì)性選擇抗微生物藥物，并延長(zhǎng)治療周期以防止復(fù)發(fā)。感染性傷口鑒別局部感染征象全身感染反應(yīng)生物膜形成特殊病原體感染PART04臨床記錄規(guī)范尺寸測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化方法使用無(wú)菌刻度尺測(cè)量選擇透明無(wú)菌刻度尺緊貼傷口邊緣，分別記錄傷口最長(zhǎng)徑（長(zhǎng)軸）和與之垂直的最寬徑（短軸），精確到毫米，避免因角度偏差導(dǎo)致數(shù)據(jù)誤差。傷口深度評(píng)估面積計(jì)算公式采用無(wú)菌棉簽或探針垂直插入傷口最深處，標(biāo)記后測(cè)量外露部分長(zhǎng)度，結(jié)合影像學(xué)檢查（如超聲）輔助判斷深層組織受累范圍。對(duì)于規(guī)則傷口可采用長(zhǎng)×寬計(jì)算，不規(guī)則傷口建議使用傷口描圖紙覆蓋后數(shù)字化掃描，通過(guò)專(zhuān)業(yè)軟件計(jì)算實(shí)際面積，確保數(shù)據(jù)可追溯性。123相機(jī)鏡頭與傷口平面保持垂直距離30cm，使用固定支架避免手抖，確保光線(xiàn)均勻（避免陰影或反光），背景選擇單一顏色（如藍(lán)色無(wú)菌巾）以突出傷口細(xì)節(jié)。創(chuàng)面拍照技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)化拍攝距離與角度在傷口旁放置標(biāo)準(zhǔn)化比例尺（如厘米標(biāo)尺），同時(shí)包含患者ID標(biāo)簽和體位標(biāo)記（如“左足背側(cè)”），照片需保存原始分辨率（不低于1200萬(wàn)像素）以備后期分析。比例尺與標(biāo)識(shí)要求同一傷口需在清創(chuàng)前、清創(chuàng)后及每次換藥時(shí)固定體位拍攝，照片命名按“患者編號(hào)-傷口部位-拍攝順序”歸檔，便于動(dòng)態(tài)評(píng)估愈合進(jìn)程。多階段對(duì)比拍攝記錄為漿液性（淡黃透明）、血性（暗紅渾濁）、膿性（黃綠黏稠）或纖維蛋白性（乳白絮狀），必要時(shí)使用色譜卡對(duì)比量化描述（如“膿性伴淡綠色”）。顏色與透明度分級(jí)采用稱(chēng)重法（敷料使用前后重量差）或面積法（浸濕敷料面積占比），分為少量（＜5ml/24h）、中量（5-10ml/24h）、大量（＞10ml/24h），需注明評(píng)估方法。滲出量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)滲出液性狀描述PART05特殊傷口評(píng)估壓力性損傷分期皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，指壓后不褪色，可能伴隨疼痛或溫度變化，提示潛在組織損傷。需重點(diǎn)關(guān)注骨突部位如骶尾、足跟等。1期（非蒼白性發(fā)紅）表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為淺表開(kāi)放性潰瘍或完整/破裂的漿液性水皰，創(chuàng)面呈粉紅色且無(wú)腐肉。肌肉、骨骼或肌腱直接暴露，伴有廣泛組織壞死，常伴隨潛行、隧道及感染風(fēng)險(xiǎn)，需手術(shù)清創(chuàng)干預(yù)。2期（部分皮層缺失）皮下脂肪暴露但未累及筋膜，可能存在潛行或竇道，創(chuàng)面可見(jiàn)腐肉或焦痂，但深度因解剖位置而異。3期（全層皮膚缺失）010204034期（全層組織缺失）糖尿病足分級(jí)系統(tǒng)Wagner0級(jí)Wagner2級(jí)Wagner1級(jí)Wagner3級(jí)皮膚完整但存在高危因素（如畸形、胼胝或周?chē)窠?jīng)病變），需預(yù)防性護(hù)理以減少潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。淺表潰瘍局限于表皮或真皮，無(wú)感染跡象，需控制血糖并采用減壓措施促進(jìn)愈合。潰瘍深達(dá)肌腱、關(guān)節(jié)囊或骨膜，可能合并蜂窩織炎或膿腫，需聯(lián)合抗生素和創(chuàng)面清創(chuàng)治療。廣泛潰瘍伴骨髓炎或深部膿腫，需多學(xué)科協(xié)作處理，包括血管評(píng)估、手術(shù)引流及長(zhǎng)期抗感染治療。血管性潰瘍特征動(dòng)脈性潰瘍多位于肢體遠(yuǎn)端（如足趾、脛前），邊緣清晰呈“鑿除樣”，基底蒼白伴劇烈疼痛，常合并肢體冰涼、無(wú)脈等缺血體征。混合性潰瘍兼具動(dòng)脈與靜脈病變特征，創(chuàng)面難愈且易復(fù)發(fā)，需綜合評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并制定個(gè)體化治療方案。靜脈性潰瘍常見(jiàn)于小腿內(nèi)側(cè)，形態(tài)不規(guī)則且邊緣傾斜，基底富含肉芽組織，伴下肢水腫、色素沉著及靜脈曲張。PART06評(píng)估工具應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化量表使用傷口面積測(cè)量工具采用數(shù)字化平面測(cè)量?jī)x或透明網(wǎng)格膜片，精確計(jì)算傷口長(zhǎng)、寬、深度及表面積，為愈合進(jìn)程提供量化依據(jù)。疼痛與滲出量評(píng)分結(jié)合視覺(jué)模擬量表（VAS）和滲出液分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（如少量、中量、大量），綜合評(píng)估患者舒適度與感染風(fēng)險(xiǎn)?；诩t、黃、黑三色分類(lèi)法（RYB系統(tǒng)），識(shí)別傷口組織類(lèi)型（如紅色為健康肉芽、黃色為壞死組織、黑色為焦痂），指導(dǎo)清創(chuàng)策略。顏色分類(lèi)評(píng)估系統(tǒng)高頻超聲成像技術(shù)利用不同波長(zhǎng)光源捕捉組織氧合狀態(tài)及細(xì)菌生物膜分布，為慢性傷口提供無(wú)創(chuàng)性感染監(jiān)測(cè)手段。多光譜成像分析三維重建技術(shù)結(jié)合CT或MRI數(shù)據(jù)生成傷口立體模型，量化容積變化并預(yù)測(cè)愈合周期，尤其適用于復(fù)雜創(chuàng)面（如壓瘡、糖尿病足）。通過(guò)高頻探頭檢測(cè)皮下組織水腫、膿腫或竇道，輔助判斷傷口深層感染范圍及血管分布情況。