住院病歷首頁考試及答案一、考試題目一、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。（）2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）3.主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。（）4.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。（）5.凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在現(xiàn)病史中進行描述。（）6.首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。（）7.出院主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。（）8.入院病情：1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。（）9.手術記錄應在術后24小時內(nèi)完成。（）10.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）二、選擇題（每題2分，共20分）1.病歷書寫應遵循以下原則，除了（）。A.客觀、真實、準確、及時、完整B.規(guī)范、嚴謹、簡潔、易懂C.科研、教學、臨床、管理D.預防、治療、康復、保健2.下列哪項不是病歷書寫的基本要求？（）A.準確性B.及時性C.完整性D.保密性3.主訴是指（）。A.促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間B.患者的基本信息C.患者的診斷結果D.患者的治療方案4.現(xiàn)病史包括以下內(nèi)容，除了（）。A.發(fā)病情況B.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況C.伴隨癥狀D.患者的年齡、性別、職業(yè)5.首次病程記錄應當在患者入院（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.486.出院主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。下列哪項不是出院主要診斷？（）A.手術疾病B.傳染病C.心理疾病D.感染性疾病7.入院病情分為以下幾種情況，除了（）。A.有B.臨床未確定C.情況不明D.已治愈8.手術記錄應在術后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.489.搶救記錄應當在搶救結束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.6B.12C.24D.4810.下列哪項不是病歷書寫的基本規(guī)范？（）A.使用規(guī)范的醫(yī)學術語B.遵循病歷書寫的格式C.不得隨意更改病歷內(nèi)容D.可以使用非規(guī)范的醫(yī)學術語三、填空題（每題2分，共20分）1.病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。2.主訴是指促使患者本次住院就診的（）、（）、（）。3.現(xiàn)病史包括以下內(nèi)容：（）、（）、（）、（）、（）、（）。4.首次病程記錄應當在患者入院（）小時內(nèi)完成。5.出院主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。6.入院病情分為以下幾種情況：（）、（）、（）。7.手術記錄應在術后（）小時內(nèi)完成。8.搶救記錄應當在搶救結束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。9.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，不得使用（）。10.病歷書寫應遵循病歷書寫的格式，不得隨意更改（）。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述病歷書寫的基本要求。3.簡述病歷書寫的基本規(guī)范。五、案例分析題（10分）患者，男性，35歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天”入院。入院后，經(jīng)檢查診斷為“肺炎”。請根據(jù)以下情況，完成住院病歷首頁的填寫。1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。2.入院日期、入院途徑、入院病情。3.主要診斷：肺炎。4.治療方案：抗感染、止咳、化痰等。5.出院日期、出院診斷、出院情況。答案：一、判斷題1.√2.√3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×二、選擇題1.D2.D3.A4.D5.A6.C7.D8.C9.C10.D三、填空題1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.主要癥狀、持續(xù)時間、相關病史3.發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料4.85.手術疾病、傳染病、感染性疾病6.有、臨床未確定、情況不明7.248.249.非規(guī)范的醫(yī)學術語10.病歷內(nèi)容四、簡答題1.病歷書寫的基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫的基本要求：準確性、及時性、完整性、保密性。3.病歷書寫的基本規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學術語、遵循病歷書寫的格式、不得隨意