2025年醫(yī)保知識(shí)試題附帶答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高（）元/人/年。A.20B.30C.40D.502.下列哪類人員不屬于2025年職工醫(yī)保參保范圍？（）A.新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者（平臺(tái)騎手）B.退休返聘人員（未享受職工醫(yī)保退休待遇）C.無雇工的個(gè)體工商戶D.已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的在校大學(xué)生3.2025年某地職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院起付線1200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例85%（退休人員提高5個(gè)百分點(diǎn)）。某退休職工在三級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用3萬元，其需自付（）元。A.4500B.4800C.5100D.54004.2025年新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，“雙通道”藥品管理的核心目的是（）。A.擴(kuò)大藥店經(jīng)營(yíng)權(quán)限B.保障談判藥品可及性C.降低醫(yī)院藥占比D.規(guī)范線上購(gòu)藥流程5.參保人申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，2025年政策要求備案的有效期限最長(zhǎng)不超過（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.12個(gè)月D.24個(gè)月6.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，下列哪項(xiàng)支出可使用個(gè)人賬戶資金？（）A.購(gòu)買健身卡B.繳納配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)C.支付非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的美容費(fèi)用D.購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（非醫(yī)保銜接類）7.某患者因高血壓（門診慢特病）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，2025年當(dāng)?shù)卣咭?guī)定門診慢特病年度支付限額為8000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例70%（不設(shè)起付線）。若其年度內(nèi)發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用1萬元，可報(bào)銷（）元。A.5600B.7000C.8000D.100008.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，“智能監(jiān)控”系統(tǒng)重點(diǎn)篩查的異常行為不包括（）。A.同一患者短時(shí)間內(nèi)重復(fù)開藥B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療項(xiàng)目與實(shí)際服務(wù)不符C.參保人使用他人醫(yī)保電子憑證掛號(hào)D.定點(diǎn)藥店銷售日用品（已明示并單獨(dú)結(jié)算）9.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市中，失能等級(jí)評(píng)估的依據(jù)是（）。A.參保人主觀陳述B.家庭經(jīng)濟(jì)狀況C.《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ADL）》D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明10.下列關(guān)于2025年醫(yī)保電子憑證的表述，錯(cuò)誤的是（）。A.可替代實(shí)體醫(yī)?？ㄗ鳛榫歪t(yī)憑證B.支持家庭成員“親情賬戶”綁定C.僅限在參保地使用D.可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP激活11.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策調(diào)整為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線50元，報(bào)銷比例65%，年度限額1500元。某參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診4次，累計(jì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用2000元，可報(bào)銷（）元。A.1267.5B.1235C.1170D.107512.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中，2025年新增的“接續(xù)采購(gòu)”主要針對(duì)（）。A.專利期內(nèi)原研藥B.上一輪集采中未中選的藥品C.已過專利期的仿制藥D.首次納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥13.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點(diǎn)零售藥店被暫停醫(yī)保服務(wù)的情形是（）。A.未按規(guī)定陳列醫(yī)保藥品B.月均醫(yī)?；鹬С龀^同類機(jī)構(gòu)均值20%C.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購(gòu)藥并套取基金D.因電路故障導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)中斷1小時(shí)14.參保人辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，2025年政策規(guī)定職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（）。A.僅轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶余額，繳費(fèi)年限重新計(jì)算B.個(gè)人賬戶余額和繳費(fèi)年限均不轉(zhuǎn)移C.個(gè)人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算D.個(gè)人賬戶余額清零，繳費(fèi)年限按轉(zhuǎn)入地標(biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定15.2025年醫(yī)?！伴T診共濟(jì)保障”改革中，“共濟(jì)”主要指（）。A.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于家庭成員門診費(fèi)用B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金與職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用C.不同統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)?；鹫{(diào)劑D.門診費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算報(bào)銷限額16.某藥品在2025年醫(yī)保目錄中被標(biāo)注為“限二線治療”，其報(bào)銷條件是（）。A.患者首次使用該藥品即可報(bào)銷B.需經(jīng)一線治療無效或不耐受后使用C.僅限二級(jí)及以上醫(yī)院使用D.年度內(nèi)使用不超過3個(gè)療程17.2025年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜政策是（）。A.提高總額預(yù)算增長(zhǎng)比例B.取消總額預(yù)算限制C.按西藥費(fèi)用的50%折算中醫(yī)項(xiàng)目費(fèi)用D.不納入DRG/DIP分組18.參保人因急診在異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，2025年政策規(guī)定其醫(yī)療費(fèi)用（）。A.不可報(bào)銷B.需回參保地手工報(bào)銷，報(bào)銷比例降低10%C.可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致D.需先備案后報(bào)銷，否則不予支付19.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的續(xù)約規(guī)則是（）。A.價(jià)格不得高于上一輪談判價(jià)B.必須降低價(jià)格才能續(xù)約C.銷售額未達(dá)預(yù)期則直接調(diào)出D.企業(yè)可申請(qǐng)維持原價(jià)格20.下列關(guān)于2025年醫(yī)保基金監(jiān)督的表述，正確的是（）。A.參保人將醫(yī)?？ń杞o親友使用不構(gòu)成違規(guī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記診療項(xiàng)目屬于欺詐騙保行為C.藥店銷售非醫(yī)保藥品時(shí)，可與醫(yī)保藥品合并開具發(fā)票D.醫(yī)保行政部門可直接凍結(jié)涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀行賬戶二、判斷題（每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡后，若繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在非集中繳費(fèi)期參保，需全額繳納當(dāng)年保費(fèi)（含財(cái)政補(bǔ)助部分），且有3個(gè)月待遇等待期。（）3.2025年醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”全額納入報(bào)銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例后再按規(guī)定報(bào)銷。（）4.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，若責(zé)任方逃逸且無法確定，醫(yī)保基金可先行支付。（）5.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋重度失能人員，輕度失能人員不納入保障范圍。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？傤~預(yù)算，限制參保人合理住院需求的行為，屬于醫(yī)保基金違規(guī)使用。（）7.參保人通過醫(yī)保電子憑證查詢個(gè)人參保信息時(shí)，需提供身份證原件。（）8.2025年藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品的配送企業(yè)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇，不受區(qū)域限制。（）9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，參保人去世后可由繼承人繼承。（）10.醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查，每年至少開展2次。（）三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要內(nèi)容及政策目標(biāo)。2.2025年國(guó)家推動(dòng)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，說明其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的影響。3.列舉2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的三項(xiàng)重點(diǎn)措施，并說明其作用。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人申請(qǐng)門診慢特病待遇需滿足哪些條件？辦理流程包括哪些步驟？5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“常規(guī)準(zhǔn)入”與“談判準(zhǔn)入”的區(qū)別是什么？四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：退休職工王某（70歲）2025年7月在A省參保地三級(jí)醫(yī)院住院治療，診斷為冠心?。ㄕ叻秶鷥?nèi)費(fèi)用10萬元）。A省職工醫(yī)保政策：三級(jí)醫(yī)院起付線1500元，退休人員報(bào)銷比例90%（無分段支付）。同月，王某因病情需要轉(zhuǎn)至B省三級(jí)醫(yī)院（已備案）繼續(xù)治療，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用8萬元。B省三級(jí)醫(yī)院起付線2000元，退休人員報(bào)銷比例85%。問題：王某在A、B兩省住院的個(gè)人自付費(fèi)用分別是多少？案例2：2025年8月，某醫(yī)保行政部門在智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下行為：①為10名未就診患者虛開高血壓藥（涉及基金5000元）；②將推拿理療項(xiàng)目（醫(yī)?？蓤?bào)銷）套用為“中醫(yī)特色療法”（更高收費(fèi)項(xiàng)目），多收基金3000元；③將參保人李某的體檢費(fèi)用（非醫(yī)保范圍）計(jì)入醫(yī)保結(jié)算，涉及基金2000元。問題：該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為是否構(gòu)成欺詐騙保？若構(gòu)成，應(yīng)如何處理？---答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.C4.B5.C6.B7.A8.D9.C10.C11.D12.B13.C14.C15.A16.B17.A18.B19.A20.B二、判斷題1.√2.√3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.×三、簡(jiǎn)答題1.主要內(nèi)容：①在職職工個(gè)人賬戶由單位繳費(fèi)的一定比例（如2025年普遍調(diào)整為2%）劃入，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入（如不超過當(dāng)?shù)鼗攫B(yǎng)老金的2%）；②擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的保費(fèi)；③縮小個(gè)人賬戶規(guī)模，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金保障能力。政策目標(biāo)：優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)，提高門診保障水平，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金“家庭共濟(jì)”，減輕群眾門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①推動(dòng)精細(xì)化管理，控制不合理醫(yī)療成本（如減少過度檢查、過度用藥）；②倒逼學(xué)科建設(shè)，提高診療效率；③可能面臨超支風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)成本核算。對(duì)參保人：①減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，降低個(gè)人自付費(fèi)用；②促進(jìn)合理就醫(yī)，縮短住院時(shí)間；③需關(guān)注自身診療項(xiàng)目是否符合DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)，避免因分組錯(cuò)誤影響報(bào)銷。3.重點(diǎn)措施及作用：①推廣智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)篩查異常診療行為（如重復(fù)開藥、項(xiàng)目串換），實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管；②實(shí)施“雙隨機(jī)、一公開”檢查，擴(kuò)大檢查覆蓋面，提高機(jī)構(gòu)合規(guī)意識(shí)；③建立醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，將違規(guī)行為納入信用記錄，限制違規(guī)機(jī)構(gòu)和個(gè)人的醫(yī)保服務(wù)資格，形成震懾效應(yīng)。4.條件：①患有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的門診慢特病病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）；②經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合該病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③提供完整的病歷資料（如檢查報(bào)告、診斷證明）。流程：①參保人向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行審核（必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估）；③審核通過后，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；④備案成功后，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診可享受門診慢特病待遇。5.區(qū)別：①適用藥品類型：常規(guī)準(zhǔn)入主要針對(duì)臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品（如基礎(chǔ)用藥）；談判準(zhǔn)入針對(duì)價(jià)格較高但臨床價(jià)值高的創(chuàng)新藥、專利藥。②調(diào)整方式：常規(guī)準(zhǔn)入通過專家評(píng)審直接納入；談判準(zhǔn)入需企業(yè)與醫(yī)保部門協(xié)商價(jià)格（通常大幅降價(jià)）后納入。③醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)準(zhǔn)入藥品按通用價(jià)格支付；談判藥品設(shè)定單獨(dú)支付標(biāo)準(zhǔn)（協(xié)議期內(nèi)有效）。四、案例分析題案例1：A省自付費(fèi)用=起付線+（總費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）=1500+（100000-1500）×（1-90%）=1500+98500×10%=1500+9850=11350元。B省自付費(fèi)用=起付線+（總費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）=2000+（80000-2000）×（1-85%）=2000+78000×15%=