成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥專家共識（2025版）解讀匯報人：xxx2025-10-24目錄CATALOGUE引言術(shù)前用藥術(shù)中用藥術(shù)后用藥特殊情況用藥藥物監(jiān)測與不良反應(yīng)處理結(jié)論01引言PART心臟手術(shù)圍手術(shù)期管理心臟手術(shù)是治療心臟病的重要手段，但圍手術(shù)期管理至關(guān)重要，藥物治療是其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對手術(shù)效果和患者預(yù)后有重要影響。心臟手術(shù)重要性在心臟手術(shù)圍手術(shù)期，藥物治療的核心地位不言而喻，它對于預(yù)防并發(fā)癥、確保手術(shù)順利進(jìn)行以及促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。藥物治療核心地位0102藥物治療在心臟手術(shù)圍術(shù)期的主要目的是預(yù)防并發(fā)癥，如術(shù)后出血、心律失常等，并有助于降低患者的死亡率和致殘率。預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵藥物治療能夠減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，并有助于縮短住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用藥物治療的重要性專家共識的背景意義指導(dǎo)用藥的參考本共識的發(fā)布旨在指導(dǎo)醫(yī)生在心臟手術(shù)圍術(shù)期合理用藥，提高手術(shù)安全性和有效性，改善患者預(yù)后，是臨床醫(yī)務(wù)工作者的必備參考。更新完善舊共識《成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥專家共識（2025版）》的發(fā)布，標(biāo)志著該領(lǐng)域最新臨床實踐和研究成果的匯總，為醫(yī)生提供最新指導(dǎo)。02術(shù)前用藥PART抗血小板藥物使用原則綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)與出血風(fēng)險，冠心病患者長期服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物，但手術(shù)前需評估繼續(xù)或停用藥物對手術(shù)出血風(fēng)險的影響。01適應(yīng)證穩(wěn)定性冠心病患者擬行OPCAB可繼續(xù)服阿司匹林，ACS患者PCI后需服雙聯(lián)抗血小板藥物12個月。服藥期間需心臟手術(shù)，需據(jù)手術(shù)緊急度與出血風(fēng)險個性化決策。禁忌證當(dāng)患者存在明顯的凝血功能障礙、近期有嚴(yán)重出血事件或預(yù)計手術(shù)出血風(fēng)險極高時，應(yīng)考慮停用抗血小板藥物。但對于ACS患者，過早停用抗血小板藥物增加心血管風(fēng)險，需要權(quán)衡利弊。劑量調(diào)整7天停用。對于氯吡格雷，建議在手術(shù)前5天停用。若情況緊急，可考慮使用血小板功能檢測來指導(dǎo)藥物的停用時間。020304使用原則術(shù)前抗凝藥物的使用主要目的是預(yù)防血栓形成，但需要根據(jù)患者的具體情況調(diào)整劑量和用藥時機，以平衡血栓形成和出血的風(fēng)險。適應(yīng)證AF患者長期口服華法林或NOACs防腦卒中。術(shù)前評估CHA?DS?-VASc、HAS-BLED評分定抗凝方案。DVT/PE患者治療期間需心臟手術(shù)，需謹(jǐn)慎處理抗凝藥物。禁忌證當(dāng)患者存在嚴(yán)重的肝腎功能不全、近期有顱內(nèi)出血或其他嚴(yán)重出血傾向時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗凝藥物，以確?；颊甙踩?，避免加重出血風(fēng)險。劑量調(diào)整對于使用華法林的患者，術(shù)前應(yīng)將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整至1.5-2.0。對于NOACs，一般建議在手術(shù)前根據(jù)藥物的半衰期停用，例如利伐沙班24-48小時?？鼓幬锸褂迷瓌t：受體阻滯劑可以降低心肌耗氧量、減慢心率、改善心肌缺血，術(shù)前合理使用有助于穩(wěn)定患者的心血管狀態(tài)。適應(yīng)證：對于冠心病、高血壓、心衰等患者，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用β-阻滯劑。擬行心臟手術(shù)者，若心率快或心肌缺血，可術(shù)前調(diào)整β-阻滯劑劑量。禁忌證：受體阻滯劑。劑量調(diào)整：根據(jù)患者的心率和血壓情況調(diào)整β-受體阻滯劑的劑量。一般目標(biāo)心率為55-65次/分，收縮壓維持在90-140mmHg。β-受體阻滯劑04020103ACEI/ARB使用原則使用原則01ACEI/ARB可以改善心肌重構(gòu)、降低血壓，對于心力衰竭、高血壓等患者有重要的治療作用。但在術(shù)前使用時，需要注意可能導(dǎo)致的低血壓和腎功能損害。適應(yīng)證02對于心力衰竭患者，長期服用ACEI/ARB有助于改善心功能。對于高血壓患者，若血壓控制良好，術(shù)前可繼續(xù)服用。禁忌證03當(dāng)患者存在嚴(yán)重的低血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥等情況時，應(yīng)該嚴(yán)禁使用ACEI/ARB藥物，以確?；颊呱踩?。劑量調(diào)整04在術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓和腎功能。若患者出現(xiàn)低血壓或腎功能惡化，可考慮減少ACEI/ARB的劑量或暫時停用。03術(shù)中用藥PART麻醉藥物吸入麻醉藥肌肉松弛藥靜脈麻醉藥七氟烷、異氟烷等吸入麻醉藥，以其快速誘導(dǎo)和蘇醒、良好可控性及心肌保護(hù)特性，在心臟手術(shù)中通過調(diào)節(jié)濃度維持適宜麻醉深度，有效減輕心肌缺血-再灌注損傷。丙泊酚作為主流靜脈麻醉藥，以其卓越的起效與蘇醒速度，在心臟手術(shù)中持續(xù)靜脈輸注以確保穩(wěn)定麻醉；同時，依托咪酯作為備選，以其對心血管系統(tǒng)有限抑制而備受歡迎。心臟手術(shù)中常用羅庫溴銨、維庫溴銨等肌肉松弛藥，需依據(jù)患者年齡、體重及肝腎功能調(diào)整劑量，并輔以神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測，以確保用藥安全與手術(shù)順利進(jìn)行。心臟手術(shù)中，針對心肌收縮力下降或心功能不全，常用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺等正性肌力藥物，根據(jù)病情和藥物特性，提升心肌收縮力或血壓。正性肌力藥物面對高血壓或心臟后負(fù)荷過重，血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等發(fā)揮關(guān)鍵作用，前者強力擴張血管，后者特異靶向冠狀動脈與靜脈，有效降低血壓與心臟負(fù)荷。血管擴張藥物血管活性藥物止血藥物凝血因子對于凝血因子缺乏患者，可補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等凝血因子。在體外循環(huán)結(jié)束后，可根據(jù)患者的凝血功能檢測結(jié)果補充血小板。抗纖溶藥物心臟手術(shù)中，體外循環(huán)常致纖溶亢進(jìn)，增加術(shù)后出血風(fēng)險。氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物能有效抑制纖溶酶活性，減少出血，通常在術(shù)前或術(shù)中靜脈注射，助力手術(shù)安全。04術(shù)后用藥PART抗感染藥物使用原則術(shù)后抗感染藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格遵循合理、規(guī)范的原則，具體選擇需結(jié)合患者手術(shù)類型、切口情況及感染風(fēng)險進(jìn)行個體化考量，確保用藥既安全又有效。適應(yīng)證心臟術(shù)后，為預(yù)防和控制感染，應(yīng)預(yù)防性使用抗感染藥物。術(shù)前0.5-2小時內(nèi)靜脈滴注頭孢菌素為最佳，過敏者可選克林霉素或氨曲南，確保術(shù)后恢復(fù)順利。禁忌證當(dāng)患者存在嚴(yán)重的藥物過敏史或肝腎功能不全時，應(yīng)避免使用相關(guān)抗感染藥物，以免引發(fā)過敏反應(yīng)或加重肝腎功能損害，確保治療安全有效。劑量調(diào)整根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能等情況調(diào)整抗感染藥物的劑量。對于腎功能不全的患者，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。一般來說，術(shù)后抗感染藥物的使用時間不超過48小時。鎮(zhèn)痛藥物禁忌證劑量調(diào)整適應(yīng)證使用原則術(shù)后鎮(zhèn)痛可以提高患者的舒適度，減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)。應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度和個體差異選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物和給藥方式。對于心臟手術(shù)后疼痛明顯的患者，可使用阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼等。對于輕度疼痛患者，可使用非甾體類抗炎藥如布洛芬、對乙酰氨基酚等。當(dāng)患者存在呼吸抑制、嚴(yán)重的肝腎功能不全或藥物過敏時，應(yīng)禁用相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物。NSAIDs可能增加出血風(fēng)險，對于術(shù)后有出血傾向的患者應(yīng)慎用。對于阿片類鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度和呼吸情況調(diào)整劑量。一般從小劑量開始，逐漸增加劑量至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。同時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的呼吸頻率和血氧飽和度?？剐穆墒СＫ幬镄g(shù)后心律失常是心臟手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，抗心律失常藥物的使用應(yīng)根據(jù)心律失常的類型、嚴(yán)重程度和患者的基礎(chǔ)情況進(jìn)行個體化治療。使用原則受體阻滯劑、胺碘酮等藥物控制心室率。對于室性心律失常，可根據(jù)情況使用利多卡因、胺碘酮等藥物。適應(yīng)證當(dāng)患者存在嚴(yán)重的心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或QT間期延長等情況時，應(yīng)慎用抗心律失常藥物，以免加重病情或引發(fā)新的心律失常。禁忌證對于胺碘酮，一般先給予負(fù)荷劑量，然后根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整維持劑量。在使用抗心律失常藥物時，應(yīng)密切監(jiān)測心電圖和電解質(zhì)情況。劑量調(diào)整2014利尿藥物04010203使用原則術(shù)后利尿藥物的使用主要目的是減輕心臟前負(fù)荷，促進(jìn)體內(nèi)多余水分的排出，改善心功能。應(yīng)根據(jù)患者的尿量、體重和水腫情況調(diào)整藥物劑量。適應(yīng)證對于術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫或液體潴留的患者，可使用利尿藥物。常用的利尿藥物有呋塞米、氫氯噻嗪等，幫助緩解心臟負(fù)荷，減輕水腫。禁忌證當(dāng)患者存在嚴(yán)重的低血壓、電解質(zhì)紊亂或腎功能衰竭時，應(yīng)慎用利尿藥物。以免加重病情或引發(fā)新的并發(fā)癥。確保治療安全有效。劑量調(diào)整對于呋塞米，一般從小劑量開始，根據(jù)患者的尿量和反應(yīng)逐漸增加劑量。在使用利尿藥物時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)和腎功能情況，及時補充鉀、鎂等電解質(zhì)。05特殊情況用藥PART老年患者用藥注意老年人因肝腎功能衰退，對藥物耐受性降低，用藥時需遵循減量和延長間隔原則，并細(xì)致監(jiān)測不良反應(yīng)，尤其關(guān)注對心血管與神經(jīng)系統(tǒng)的潛在影響。老年用藥原則在圍手術(shù)期，針對老年患者的用藥方案，應(yīng)著重監(jiān)測藥物劑量、不良反應(yīng)與病情進(jìn)展，確保藥物療效與安全性并重，同時靈活調(diào)整策略以應(yīng)對變化。老年監(jiān)測重點肝腎功能不全患者用藥肝功能不全者，藥物代謝受阻，應(yīng)優(yōu)選對肝臟影響較小的藥物，并依據(jù)肝功能情況，靈活調(diào)整藥物劑量，確保療效同時減輕肝損傷風(fēng)險。肝功能不全用藥腎功能不全患者，藥物排泄減緩，易致蓄積中毒，需依據(jù)肌酐清除率精準(zhǔn)調(diào)整劑量，確保藥物療效與安全性，防止藥害事件發(fā)生。腎功能不全用藥VS妊娠期間進(jìn)行心臟手術(shù)時，用藥需嚴(yán)格遵循對胎兒影響最小的原則，必要時咨詢婦產(chǎn)科專家意見，確保母嬰安全，減少藥物對胎兒的潛在風(fēng)險。妊娠特殊用藥如使用抗凝藥物時，華法林因可穿越胎盤屏障增加胎兒畸形風(fēng)險，應(yīng)優(yōu)選低分子肝素等安全性更高的藥物，在妊娠早期尤其需關(guān)注用藥安全。妊娠用藥原則妊娠患者用藥安全06藥物監(jiān)測與不良反應(yīng)處理PART藥物監(jiān)測的重要性監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)在圍手術(shù)期，定期監(jiān)測藥物濃度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等關(guān)鍵指標(biāo)，確保藥物療效與安全性，及時調(diào)整治療方案。個體化監(jiān)測根據(jù)患者的具體病情、藥物代謝特點及圍手術(shù)期病情變化，實施個體化監(jiān)測策略，及時調(diào)整藥物劑量和監(jiān)測頻率。預(yù)警不良反應(yīng)通過持續(xù)的藥物監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如出血、心律失常等，確保患者安全。優(yōu)化治療效果精準(zhǔn)的監(jiān)測有助于評估藥物治療效果，為調(diào)整治療方案提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步提升心臟手術(shù)的成功率和患者的生存質(zhì)量。不良反應(yīng)處理策略停藥觀察對于輕微的藥物不良反應(yīng)，如輕度皮疹、惡心等，可暫時停藥觀察。癥狀往往可自行緩解或消失，必要時可給予對癥治療以減輕癥狀。調(diào)整劑量或藥物對于藥物過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并采取積極措施進(jìn)行抗過敏、保肝保腎治療。同時調(diào)整藥物劑量或更換藥物。多學(xué)科協(xié)作處理建立由藥師、醫(yī)生、護(hù)士等多學(xué)科參與的不良反應(yīng)處理團(tuán)隊。通過團(tuán)隊協(xié)作，制定個性化處理方案，密切監(jiān)控患者情況，確?；颊甙踩??；颊呓逃c監(jiān)測加強患者教育，提高患者對藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知和自我保護(hù)意識。同時建立長期監(jiān)測機制，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的藥物不良反應(yīng)。07結(jié)論PART2025版共識指導(dǎo)用藥，確保科學(xué)、合理，減少不當(dāng)用藥風(fēng)險。精準(zhǔn)匹配患者情況，提升治療效果，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量。共識指導(dǎo)用藥心臟手術(shù)患者各異，需個性化治療。共識助臨床精準(zhǔn)用藥，考慮病情、藥物反應(yīng)，優(yōu)化治療方案，提升治療效果。個體化治療共識指導(dǎo)個體化治療持續(xù)監(jiān)測醫(yī)學(xué)進(jìn)步快，共識需常更新。緊跟研究前沿，緊密監(jiān)測新進(jìn)展，靈活調(diào)