蠶蝕性角膜潰瘍的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，62歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“左眼紅痛、畏光、流淚伴視力下降1個(gè)月，加重3天”入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)眼部手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)長(zhǎng)期用眼過(guò)度史，近期無(wú)眼外傷史，家族中無(wú)類似眼病患者。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，飲食睡眠差，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼紅痛，伴畏光、流淚，視物模糊，無(wú)頭痛、惡心嘔吐等癥狀。自行在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“左眼結(jié)膜炎”，給予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼治療，癥狀無(wú)明顯緩解。3天前上述癥狀加重，左眼疼痛加劇，視力明顯下降，僅能看清眼前手動(dòng)，遂來(lái)我院眼科就診。門診行裂隙燈檢查后，以“左眼蠶蝕性角膜潰瘍”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神萎靡，食欲減退，夜間因眼痛難以入睡，體重較前減輕約2kg。（三）既往史與個(gè)人史既往無(wú)特殊疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。已婚，育有1子1女，子女均健康。月經(jīng)史：已絕經(jīng)10年，絕經(jīng)后無(wú)異常陰道出血及分泌物增多。（四）身體評(píng)估1.眼部檢查：右眼視力1.0，左眼視力眼前手動(dòng)/30cm。右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深淺正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，眼底未見明顯異常。左眼眼瞼輕度水腫，結(jié)膜混合充血（+++），角膜顳側(cè)近角膜緣處可見一灰白色浸潤(rùn)灶，呈潛行性邊緣，向角膜中央蠶蝕，浸潤(rùn)灶范圍約3mm×4mm，深度達(dá)角膜基質(zhì)層，病灶表面有少量膿性分泌物，前房深淺正常，房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體混濁較右眼明顯，眼底窺不清。2.全身檢查：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，淋巴細(xì)胞比例25%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉25mm/h，C反應(yīng)蛋白18mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。免疫球蛋白檢查：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，補(bǔ)體C30.9g/L，補(bǔ)體C40.2g/L，均在正常范圍內(nèi)?？购丝贵w譜、類風(fēng)濕因子均為陰性。2.眼部特殊檢查：角膜共聚焦顯微鏡檢查：左眼角膜顳側(cè)病灶區(qū)可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞不規(guī)則，基質(zhì)層膠原纖維排列紊亂，可見少量朗格漢斯細(xì)胞。眼底OCT檢查：因左眼角膜混濁明顯，眼底結(jié)構(gòu)顯示不清。角膜熒光素染色：左眼病灶區(qū)染色陽(yáng)性，提示角膜上皮缺損。3.病原學(xué)檢查：取左眼角膜病灶分泌物進(jìn)行涂片檢查，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌及阿米巴滋養(yǎng)體。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。真菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。（六）診斷與診斷依據(jù)1.診斷：左眼蠶蝕性角膜潰瘍（進(jìn)展期）。2.診斷依據(jù)：①患者為老年女性，慢性起病，進(jìn)行性加重；②左眼紅痛、畏光、流淚伴視力下降1個(gè)月，加重3天；③左眼裂隙燈檢查示結(jié)膜混合充血（+++），角膜顳側(cè)近角膜緣處可見潛行性灰白色浸潤(rùn)灶，向角膜中央蠶蝕，病灶表面有少量膿性分泌物，前房閃輝（+）；④角膜熒光素染色陽(yáng)性，角膜共聚焦顯微鏡示病灶區(qū)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；⑤病原學(xué)檢查排除細(xì)菌、真菌等感染性因素。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與角膜潰瘍引起的炎癥刺激有關(guān)。2.焦慮：與視力下降、擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏蠶蝕性角膜潰瘍的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)。4.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與角膜上皮缺損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與左眼疼痛、畏光等不適有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、疾病消耗有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左眼疼痛癥狀明顯緩解，視覺模擬評(píng)分（VAS）由入院時(shí)的7分降至3分以下。2.患者焦慮情緒得到改善，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分由入院時(shí)的18分降至7分以下，能積極配合治療與護(hù)理。3.患者能復(fù)述蠶蝕性角膜潰瘍的病因、治療原則及自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握正確的滴眼方法。4.患者住院期間角膜潰瘍未發(fā)生感染加重，病灶得到控制，無(wú)角膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。5.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠評(píng)分由入院時(shí)的4分（PSQI）提升至7分以上。6.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重在住院期間增加0.5-1kg，血清白蛋白水平維持在正常范圍。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：①密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每日采用VAS量表評(píng)估疼痛評(píng)分；②遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎滴眼液（如普拉洛芬滴眼液）滴眼，4次/日，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛；③指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受；④保持病室環(huán)境安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光刺激加重眼部疼痛。2.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因；②向患者詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者治療信心；③鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；④必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)。3.健康教育：①采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教；②指導(dǎo)患者正確的滴眼方法，包括洗手、核對(duì)眼別、滴眼姿勢(shì)、瓶口距離眼瞼的高度等；③告知患者按時(shí)用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥；④強(qiáng)調(diào)眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止交叉感染；⑤指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息，避免勞累。4.感染預(yù)防護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，在為患者進(jìn)行眼部操作時(shí)，如滴眼、涂眼膏等，必須先洗手，戴無(wú)菌手套；②保持患者眼部清潔，每日用無(wú)菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭眼部分泌物；③遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液（如妥布霉素滴眼液）滴眼，預(yù)防繼發(fā)感染；④觀察患者眼部癥狀變化，如出現(xiàn)分泌物增多、疼痛加劇、視力進(jìn)一步下降等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.睡眠護(hù)理：①評(píng)估患者睡眠狀況，分析影響睡眠的因素；②創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%）、光線暗淡、安靜無(wú)噪音；③指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動(dòng)；④遵醫(yī)囑在睡前給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如地西泮片）口服，幫助患者入睡。6.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：①評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白等指標(biāo)；②根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；③鼓勵(lì)患者少食多餐，增進(jìn)食欲；④必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即為其辦理入院手續(xù)，安排床位，測(cè)量生命體征，并進(jìn)行詳細(xì)的入院評(píng)估。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，減輕患者的陌生感。針對(duì)患者左眼疼痛明顯的情況，遵醫(yī)囑給予普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日，并每4小時(shí)用VAS量表評(píng)估疼痛評(píng)分，入院時(shí)疼痛評(píng)分為7分，3月11日降至5分，3月12日降至4分。在心理護(hù)理方面，患者因視力急劇下降，擔(dān)心眼睛失明，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，HAMA評(píng)分為18分。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，向其詳細(xì)講解蠶蝕性角膜潰瘍的治療方法，如藥物治療、手術(shù)治療等，并介紹我院治愈的類似病例，同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者。3月12日再次評(píng)估HAMA評(píng)分，降至13分，患者焦慮情緒有所緩解。健康教育方面，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放蠶蝕性角膜潰瘍的健康宣教手冊(cè)，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及注意事項(xiàng)。示范正確的滴眼方法，讓患者及家屬進(jìn)行回示教，確保其掌握。告知患者按時(shí)用藥，不可自行停藥或更改劑量。感染預(yù)防護(hù)理中，每日用無(wú)菌生理鹽水棉簽擦拭患者左眼分泌物2次，遵醫(yī)囑給予妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，為患者滴眼時(shí)戴無(wú)菌手套。觀察患者眼部分泌物情況，入院初期分泌物較多，呈淡黃色膿性，3月12日分泌物明顯減少。睡眠護(hù)理方面，患者因左眼疼痛，入院第一晚僅睡眠3小時(shí)，PSQI評(píng)分為4分。責(zé)任護(hù)士為患者調(diào)整病室光線，拉上窗簾，保持病房安靜，睡前協(xié)助患者用溫水泡腳，遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg口服。3月11日患者睡眠時(shí)間達(dá)到5小時(shí)，3月12日達(dá)到6小時(shí)，PSQI評(píng)分升至6分。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中，評(píng)估患者食欲差，每日進(jìn)食量較少。責(zé)任護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師溝通，為患者制定飲食計(jì)劃，給予小米粥、雞蛋羹、清蒸魚等易消化、高蛋白的食物。鼓勵(lì)患者少食多餐，每日加餐2次，如牛奶、水果等。3月12日測(cè)量體重為52kg，較入院時(shí)無(wú)明顯變化。（二）治療中期護(hù)理（3月13日-3月20日）患者入院后，主管醫(yī)生根據(jù)病情給予藥物治療：①妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日；②普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日；③0.1%氟米龍滴眼液滴眼，4次/日（逐漸減量）；④維生素B1片10mg口服，3次/日；⑤維生素C片0.2g口服，3次/日。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者安排用藥時(shí)間，確保藥物按時(shí)按量使用，并觀察藥物不良反應(yīng)。疼痛護(hù)理方面，繼續(xù)每日評(píng)估患者疼痛評(píng)分，3月15日疼痛評(píng)分降至3分，3月20日降至2分?；颊弑硎咎弁窗Y狀明顯緩解，能夠忍受。指導(dǎo)患者繼續(xù)采用深呼吸、聽輕音樂(lè)等放松技巧，進(jìn)一步減輕疼痛。心理護(hù)理中，患者焦慮情緒持續(xù)改善，HAMA評(píng)分3月15日降至10分，3月20日降至7分?；颊吣軌蛑鲃?dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，對(duì)治療充滿信心。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，如散步，轉(zhuǎn)移注意力，保持心情愉悅。健康教育方面，加強(qiáng)對(duì)患者用藥知識(shí)的宣教，告知患者氟米龍滴眼液為糖皮質(zhì)激素滴眼液，需逐漸減量，不可突然停藥，以免引起病情反跳。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)眼壓升高、眼部不適等情況，及時(shí)報(bào)告護(hù)士?；颊吣軌蛘_復(fù)述用藥注意事項(xiàng)，并掌握了氟米龍滴眼液的減量方法。感染預(yù)防護(hù)理中，患者左眼分泌物基本消失，角膜病灶無(wú)明顯擴(kuò)大。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日。定期為患者進(jìn)行眼部裂隙燈檢查，3月15日檢查示角膜病灶邊緣潛行性浸潤(rùn)減輕，前房閃輝（±）；3月20日檢查示角膜病灶范圍較前縮小，約2mm×3mm，深度較前變淺。睡眠護(hù)理方面，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，PSQI評(píng)分3月15日升至7分，3月20日升至8分。患者表示睡眠良好，精力較前充沛。停止使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，指導(dǎo)患者保持良好的睡眠習(xí)慣。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中，患者食欲明顯增加，每日進(jìn)食量正常。3月20日測(cè)量體重為52.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg。血清白蛋白檢查結(jié)果為38g/L，在正常范圍。繼續(xù)鼓勵(lì)患者保持均衡飲食，多攝入富含維生素的食物，促進(jìn)角膜修復(fù)。（三）治療后期護(hù)理（3月21日-3月30日）隨著病情的好轉(zhuǎn)，氟米龍滴眼液逐漸減量，3月21日改為3次/日，3月25日改為2次/日，3月30日改為1次/日。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者角膜病灶變化及眼壓情況，定期為患者測(cè)量眼壓，3月21日眼壓為15mmHg，3月25日為16mmHg，3月30日為14mmHg，均在正常范圍。疼痛護(hù)理方面，患者疼痛癥狀基本消失，3月25日疼痛評(píng)分降至1分，3月30日評(píng)分為0分?；颊弑硎咀笱蹮o(wú)明顯疼痛，畏光、流淚癥狀也已消失。心理護(hù)理中，患者焦慮情緒完全緩解，HAMA評(píng)分3月25日降至5分，3月30日降至4分?；颊咝那橛鋹偅e極配合出院前的各項(xiàng)檢查和護(hù)理。健康教育重點(diǎn)為出院后的自我護(hù)理指導(dǎo)，包括：①繼續(xù)按時(shí)用藥，嚴(yán)格按照醫(yī)囑減量氟米龍滴眼液，不可自行調(diào)整；②注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染；③避免眼部外傷，避免接觸粉塵、風(fēng)沙等刺激性物質(zhì)；④合理飲食，規(guī)律作息，避免勞累；⑤定期復(fù)查，出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，如出現(xiàn)眼部紅痛、視力下降等情況，及時(shí)就診。感染預(yù)防護(hù)理中，患者角膜病灶基本愈合，3月30日裂隙燈檢查示左眼結(jié)膜輕度充血，角膜顳側(cè)病灶區(qū)形成薄翳，前房水清，瞳孔對(duì)光反射靈敏。停止使用妥布霉素滴眼液和普拉洛芬滴眼液，繼續(xù)使用氟米龍滴眼液滴眼，1次/日。睡眠和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方面，患者睡眠質(zhì)量良好，體重穩(wěn)定在53kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。指導(dǎo)患者出院后保持良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)身體康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院初期及時(shí)采用VAS量表對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，并遵醫(yī)囑給予藥物治療和非藥物干預(yù)措施，使患者疼痛癥狀逐漸緩解，提高了患者的舒適度。通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，確保疼痛管理的有效性。2.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采用溝通交流、案例介紹、家屬支持等多種個(gè)性化的心理護(hù)理措施，逐步緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心。通過(guò)HAMA量表的動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)了解患者心理狀態(tài)的變化，為調(diào)整心理護(hù)理方案提供了依據(jù)。3.健康教育多元化：采用口頭講解、圖文資料、視頻、回示教等多種方式進(jìn)行健康教育，使患者及家屬能夠更好地掌握疾病知識(shí)和自我護(hù)理技能。特別是在用藥指導(dǎo)方面，詳細(xì)告知患者藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及減量方案，確?；颊吣軌蛘_用藥。（二）護(hù)理不足1.入院初期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估不夠全面：雖然入院時(shí)評(píng)估了患者的體重和食欲，但未及時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，直到治療中期才進(jìn)行血清白蛋白檢查，錯(cuò)過(guò)了早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。2.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠完善：雖然在出院前給予了患者出院指導(dǎo)，但未建立出院后的隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的用藥情況、病情變化及自我護(hù)理情況，不利于患者的長(zhǎng)期康復(fù)。3.角膜共聚焦顯微鏡檢查的護(hù)理配