草綠色鏈球菌感染的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴乏力、胸悶1周，加重2天”于2025年9月15日收入我院感染科。患者既往有風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ǘ獍戟M窄）病史10年，未規(guī)律服藥及復(fù)查。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史。家族中無(wú)類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴全身乏力、食欲減退，活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可稍緩解。自行服用“布洛芬膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但數(shù)小時(shí)后再次升高，呈間歇性發(fā)熱。2天前上述癥狀加重，體溫持續(xù)波動(dòng)在39.0-39.5℃，伴寒戰(zhàn)、夜間盜汗，胸悶明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難，咳嗽，咳少量白色黏痰，無(wú)咯血。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，C反應(yīng)蛋白（CRP）110mg/L，血沉（ESR）65mm/h。門(mén)診以“發(fā)熱原因待查：感染性心內(nèi)膜炎？”收入院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓115/75mmHg，體重62kg，身高172cm。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)球結(jié)膜無(wú)水腫。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，可觸及收縮期震顫。心率118次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.6%，淋巴細(xì)胞百分比12.1%，單核細(xì)胞百分比2.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）135mg/L，血沉（ESR）72mm/h，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。3.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。5.病原學(xué)檢查：入院后即刻行血培養(yǎng)（需氧+厭氧），共采集3套，分別于發(fā)熱寒戰(zhàn)期、體溫下降期采集。3天后血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：草綠色鏈球菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)示對(duì)青霉素G、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)紅霉素耐藥。6.心電圖：心房顫動(dòng)，心室率110-120次/分，ST-T段無(wú)明顯異常。7.心臟超聲：二尖瓣重度狹窄（瓣口面積0.8cm2），瓣葉增厚、鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)粘連，收縮期二尖瓣反流（中度），左心房擴(kuò)大（前后徑45mm），左心室舒張末期內(nèi)徑48mm，射血分?jǐn)?shù)60%，未見(jiàn)明確贅生物形成。8.胸部CT：雙肺紋理略增粗，未見(jiàn)明顯實(shí)變影，心影增大，符合風(fēng)濕性心臟瓣膜病改變。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：（1）感染性心內(nèi)膜炎可能（草綠色鏈球菌感染）；（2）風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣重度狹窄二尖瓣中度反流心房顫動(dòng)心功能Ⅱ級(jí)；（3）膿毒癥。2.鑒別診斷：（1）風(fēng)濕熱：患者無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)及環(huán)形紅斑，抗鏈球菌溶血素“O”正常，可排除；（2）肺炎：患者咳嗽、咳痰癥狀輕，胸部CT未見(jiàn)肺實(shí)變影，血培養(yǎng)為草綠色鏈球菌，不符合肺炎表現(xiàn)；（3）其他細(xì)菌感染性疾?。喝鐢⊙Y，但結(jié)合患者風(fēng)濕性心臟瓣膜病病史，感染性心內(nèi)膜炎可能性更大，需進(jìn)一步觀察病情及復(fù)查心臟超聲明確。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.體溫過(guò)高：與草綠色鏈球菌感染引起的膿毒癥有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與發(fā)熱、心功能不全、感染消耗有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、食欲減退有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與心房顫動(dòng)導(dǎo)致血栓形成脫落引起栓塞有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、急性肺水腫、腦栓塞、腎栓塞、感染性休克等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)發(fā)作。2.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，活動(dòng)后胸悶、氣促癥狀減輕，能夠完成日常生活活動(dòng)（如洗漱、進(jìn)食、如廁）而無(wú)明顯不適。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平在2周內(nèi)恢復(fù)至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者焦慮情緒緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案，積極配合治療。5.患者住院期間無(wú)栓塞等受傷事件發(fā)生。6.患者未發(fā)生心力衰竭、感染性休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫過(guò)高的護(hù)理：（1）密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)每1-2小時(shí)測(cè)量一次，并記錄于體溫單上；（2）當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦们邦~、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），避免使用酒精擦?。唬?）遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液，用藥后觀察體溫下降情況及有無(wú)出汗過(guò)多等不良反應(yīng)；（4）保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；（5）鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml（心功能允許情況下），以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出；（6）及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。2.活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理：（1）評(píng)估患者活動(dòng)耐力水平，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，急性期（體溫未控制、癥狀明顯時(shí)）臥床休息，協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)；（2）隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐步過(guò)渡，每次活動(dòng)時(shí)間以患者不感到疲勞為宜；（3）活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的生命體征及癥狀變化，如出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸加重等情況，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者臥床休息；（4）給予患者舒適的體位，如半臥位或端坐位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)；（5）保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：（1）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及食欲情況，制定合理的飲食計(jì)劃；（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚(yú)湯、新鮮蔬菜水果等；（3）少食多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)；（4）對(duì)于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予胃腸黏膜保護(hù)劑或助消化藥物，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、復(fù)方氨基酸等；（5）定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。4.焦慮的護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因；（2）向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、發(fā)展過(guò)程、治療方案及預(yù)后，使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多；（3）介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；（4）鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴患者，緩解其孤獨(dú)感；（5）根據(jù)患者的興趣愛(ài)好，提供適當(dāng)?shù)膴蕵?lè)活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。5.有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：（1）密切觀察患者有無(wú)栓塞征象，如突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難提示肺栓塞；突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙提示腦栓塞；突發(fā)腰痛、血尿提示腎栓塞等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生；（2）遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如華法林，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量給藥，避免漏服、誤服；（3）定期監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林劑量，使INR維持在2.0-3.0之間；（4）指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、碰撞、挖鼻等可能導(dǎo)致出血的行為；（5）保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理：（1）心力衰竭的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、呼吸困難程度、肺部啰音、尿量等情況；嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，每日液體入量根據(jù)尿量及心功能情況調(diào)整，輸液速度不超過(guò)30滴/分；遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、洋地黃類藥物（如地高辛）等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；（2）感染性休克的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)、皮膚溫度及色澤等；建立兩條靜脈通路，一條用于抗感染治療，一條用于補(bǔ)充血容量及升壓藥物輸注；遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、升壓、糾正酸中毒等治療；（3）急性肺水腫的護(hù)理：一旦發(fā)生急性肺水腫，立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，給予高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加入20-30%酒精；遵醫(yī)囑給予嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物，密切觀察患者病情變化。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（9月15日-9月18日）患者入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，精神萎靡，急性病容。立即將患者安置于單人病房，保持室內(nèi)安靜、整潔，空氣流通。給予半臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)采集后，立即給予靜脈輸注青霉素G鈉400萬(wàn)U，每6小時(shí)一次，同時(shí)給予生理鹽水500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，每日一次。入院當(dāng)天14:00，患者體溫升至39.5℃，伴寒戰(zhàn)，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴降溫，擦拭前額、頸部、腋窩、腹股溝等部位，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.8℃。16:00體溫再次升至39.3℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，用藥后1小時(shí)體溫降至38.0℃，患者出汗較多，及時(shí)為其更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。鼓勵(lì)患者多飲水，患者訴口渴明顯，協(xié)助其飲用溫開(kāi)水約500ml。密切觀察患者的胸悶、氣促癥狀，患者入院后稍活動(dòng)即感胸悶加重，指導(dǎo)其臥床休息，協(xié)助完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)。飲食方面，給予瘦肉粥、雞蛋羹等易消化食物，患者食欲差，每餐僅進(jìn)食少量，遵醫(yī)囑給予多潘立酮片10mg口服，每日三次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)?；颊咭?qū)膊〔涣私?，?dān)心治療效果，表現(xiàn)出明顯焦慮，經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)講解感染性心內(nèi)膜炎的病因、治療方案及預(yù)后，介紹青霉素類藥物的療效和安全性，同時(shí)告知患者積極配合治療的重要性。患者家屬陪伴在旁，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。9月17日，患者血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為草綠色鏈球菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)示對(duì)青霉素G敏感。醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案，繼續(xù)給予青霉素G鈉400萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)一次。當(dāng)天患者體溫波動(dòng)在37.8-38.5℃之間，未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，能少量進(jìn)食。9月18日，患者體溫降至37.5℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，胸悶癥狀減輕，可在床上坐起活動(dòng)10-15分鐘無(wú)明顯不適。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，較入院時(shí)有所下降。CRP95mg/L，ESR60mm/h，炎癥指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（9月19日-9月28日）隨著抗感染治療的有效進(jìn)行，患者體溫逐漸降至正常范圍，9月19日起體溫維持在36.5-37.2℃之間。遵醫(yī)囑減少體溫監(jiān)測(cè)次數(shù)，改為每6小時(shí)測(cè)量一次體溫。繼續(xù)給予青霉素G鈉靜脈滴注，嚴(yán)格按照時(shí)間給藥，確保藥物濃度維持在有效水平?；颊呋顒?dòng)耐力逐漸提高，9月20日可床邊站立5分鐘，無(wú)明顯胸悶、氣促；9月22日可室內(nèi)行走20米，休息片刻后無(wú)不適。根據(jù)患者活動(dòng)耐力情況，逐漸增加活動(dòng)量，指導(dǎo)其每日進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身等活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。營(yíng)養(yǎng)狀況方面，患者食欲明顯改善，每餐可進(jìn)食一碗米飯及適量蔬菜、肉類。遵醫(yī)囑停止使用多潘立酮片，給予富含蛋白質(zhì)的食物，如魚(yú)肉、雞肉、豆制品等，每日保證蛋白質(zhì)攝入量約1.5g/kg。9月25日復(fù)查血生化：白蛋白34g/L，較入院時(shí)升高2g/L，體重較入院時(shí)增加1kg?；颊咝姆款潉?dòng)，遵醫(yī)囑給予華法林鈉片2.5mg口服，每日一次。9月20日監(jiān)測(cè)凝血功能：INR1.5，醫(yī)生調(diào)整華法林劑量至3.0mg口服，每日一次。9月23日復(fù)查INR2.2，維持在目標(biāo)范圍（2.0-3.0）。指導(dǎo)患者避免食用影響華法林療效的食物，如大量綠葉蔬菜、動(dòng)物肝臟等，同時(shí)告知患者不可自行調(diào)整藥物劑量。期間密切觀察患者有無(wú)栓塞征象，患者未出現(xiàn)突發(fā)胸痛、咯血、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等情況。每日監(jiān)測(cè)尿量，保持在1500-2000ml之間，未出現(xiàn)水腫。復(fù)查心臟超聲：二尖瓣重度狹窄，二尖瓣中度反流，左心房擴(kuò)大，未見(jiàn)贅生物形成，心功能較前無(wú)明顯變化。（三）出院前期護(hù)理（9月29日-10月5日）患者病情穩(wěn)定，體溫持續(xù)正常，感染癥狀完全消失，胸悶、氣促癥狀明顯改善，可獨(dú)立完成室內(nèi)行走、上下樓梯等活動(dòng)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，恢復(fù)正常。CRP15mg/L，ESR25mm/h，炎癥指標(biāo)基本恢復(fù)正常。血生化：白蛋白36g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。醫(yī)生評(píng)估患者病情后，決定于10月5日出院，出院后繼續(xù)口服青霉素V鉀片0.5g，每6小時(shí)一次，療程共4-6周。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)進(jìn)行出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用青霉素V鉀片，不可自行停藥或增減劑量，告知藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等癥狀，立即停藥并及時(shí)就醫(yī)；繼續(xù)服用華法林鈉片3.0mg口服，每日一次，每周監(jiān)測(cè)一次凝血功能，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整劑量，維持INR在2.0-3.0之間；（2）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢；（3）活動(dòng)指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，注意休息，避免過(guò)度勞累；（4）病情觀察：注意觀察有無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣促、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，如有異常及時(shí)就醫(yī)；（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、4周分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、凝血功能，1個(gè)月后復(fù)查心臟超聲；（6）生活指導(dǎo)：保持良好的生活習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免受涼感冒，預(yù)防感染?；颊呒凹覍賹?duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容表示理解，并能復(fù)述主要要點(diǎn)。患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病康復(fù)充滿信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病原學(xué)檢查及時(shí)準(zhǔn)確：患者入院后立即遵醫(yī)囑采集血培養(yǎng)，為明確診斷和后續(xù)治療方案的制定提供了重要依據(jù)。在采集血培養(yǎng)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保血培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.體溫管理有效：針對(duì)患者高熱癥狀，采取物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，密切監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)調(diào)整降溫措施，患者體溫在72小時(shí)內(nèi)逐漸降至正常范圍，未發(fā)生因高熱引起的并發(fā)癥。3.心理護(hù)理到位：患者入院時(shí)存在明顯焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心解答患者疑問(wèn)，給予心理支持，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，患者焦慮情緒得到有效緩解，積極配合治療。4.并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)：密切觀察患者有無(wú)栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥征象，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，監(jiān)測(cè)凝血功能，患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥，確保了患者的安全。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：入院初期僅評(píng)估了患者的食欲和體重情況，未詳細(xì)評(píng)估患者的飲食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)攝入總量，導(dǎo)致在制定飲食計(jì)劃時(shí)針對(duì)性不夠強(qiáng)，患者初期營(yíng)養(yǎng)改善較慢。2.健康教育的深度和廣度不足：在疾病治療過(guò)程中，對(duì)患者及家屬的健康教育多集中在病情和用藥方面，對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防知識(shí)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病的長(zhǎng)期管理等內(nèi)容講解不夠深入，患者及家屬對(duì)疾病的長(zhǎng)期預(yù)防和自我管