重癥急性腎損傷的診斷、機制與治療2025急性腎損傷(AKI)是一種高異質性的綜合征，可影響30%-60%的重或進展為慢性腎臟病(CKD)的風險增加2.67倍，尿毒癥風險增加4.81倍，心血管事件風險增加38%,死亡風險增加1.80倍，5年再住院率達到32.4%,全球因AKI死亡人數(shù)超過200萬/年，極大增加了醫(yī)療和長期管理策略，對于改善患者生存率、降低CKD轉化風險以及減輕社2012年發(fā)布的指南中血清肌酐(SCR)和尿量(UO)的分級，但這兩個標志物都是非特異性的?。SCR可受許多非腎臟因素的影響，并且由于其半衰期較長和存在腎功能儲備(在基礎GFR開始下降之前可以招募的腎臟儲備能力),需要一定時間才能精確反映GFR1,5。此外，只有持續(xù)少尿是AKI的有效信號，在這種情況下，UO不能及時診斷AKI?。因此，與AKI時腎臟的重要結構變化相比，SCR和有較長的時間延遲?。當SCR和UO受損，從而很容易錯過AKI治療的最佳干預時機?。一項在中國大型公立醫(yī)院進行的十年回顧性研究，發(fā)現(xiàn)盡管采用了KDIGO的SCr行篩查，住院成人中AKI的發(fā)病率為7.2%,其中高達74.2%的病例未被臨床識別?。隨著對AKI病理的深入研究，發(fā)現(xiàn)了越來越多有效和潛在的早期生物標金屬蛋白酶組織抑制劑-2聯(lián)合胰島素樣生長因子結合蛋白7(TIMP-2*IGFBP7)、微小RNA(miRNA)和過量活性氧和氮(RONS)等，已被廣泛研究并證實其在多種臨床情境下(如心臟手術后、造影劑使用后、膿毒癥)對AKI具有良好的預測價值1,4。在條件允許的情況下，臨床可考慮選用上述生物標志物進行輔助診斷，在擬診AKI時減少TIMP-2*IGFBP7:可反映細胞應激(早于組織損傷),FDA/EMEA已批準用于重癥患者12小時內2-3期AKI預測5;建議AKI高危患者 (重大手術、CKD、膿毒癥、應用腎毒性藥物、血流動力學不穩(wěn)定等)監(jiān)測TIMP-2×IGFBP7水平，對尿TIMP-2×IGFBP7>0.3者開展AKINGAL:尿NGAL預測重度AKI的AUROC為0.75,95%敏感度的臨界值為12ng/mL,95%特異度的臨界值為580ng/mL?。核小體水平：可作為腎損傷及AKI發(fā)生功能損害程度相關8。ESICM2024發(fā)布的研究發(fā)現(xiàn)，對于未發(fā)生AKI但存在腎功能損害的患者，基線時腎小球濾過率(GFR)下降越明顯，基線時的循環(huán)H3.1核小體水平越高(P<0.001)。與未發(fā)展為AK1的患者相比，發(fā)展為嚴重AKI的患者的循環(huán)H3.1核小體水平顯著更高治療的患者7天內循環(huán)H3.1核小體水平顯著下降(1335vs.898炎癥與修復相關標志物：如白細胞介素-18(IL-18)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、骨橋蛋白(OPN)和C-C基序趨化因子配體14(CCL14)。這些標志物反映了AKI過程中的炎癥反應和后續(xù)的修復過程，有助于評濾過功能標志物：如胱抑素C和前腦啡肽。與血清肌酐相比，這些標志氧化應激標志物：如超氧化物歧化酶1(SOD1),反映了AKI中氧化新興候選標志物：如微小RNA(microRNAs)、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)和幾丁質酶-3樣蛋白1(CHI3L1),這些新型分子在AKI的早期診斷和預后評估中展現(xiàn)出巨大潛力11。模型為AKI的早期預警和風險分層提供了全新的解決方向。ESICM2024中，多種監(jiān)測指標的人工智能(AI)模型已在臨床前瞻性隊列中體現(xiàn)出優(yōu)于經典預測方式的效果12。一項基衰竭患者AKI預測模型研究13,通過分析MIMIC-III數(shù)據庫中CCU治88.36%,敏感性96.04%,特異性73.91%。特征重要性分析顯示，心排血量、膿毒癥、大手術、毒性等)、病理生理學(低灌注、炎癥等)及臨床表現(xiàn)(嚴重程度和進展演變)相關2。隨著分子生物學技術的發(fā)越來越多的證據表明，AKI發(fā)生發(fā)展機制復雜，有焦亡、鐵絲網等多種及微循環(huán)障礙均被認為是AKI發(fā)生發(fā)展的重要機制。在AKI發(fā)生發(fā)展及向CKD轉化過程中發(fā)揮核心作用，其中中性粒細胞胞外誘捕網(NETs)的形成、巨噬細胞極化、補體激活等尤為關鍵14。明顯2。在膿毒癥等狀態(tài)下，線粒體功能障礙激活NLRP3炎癥小體，導此外，也有研究發(fā)現(xiàn)腸-腎軸機制參與AKI的發(fā)生發(fā)展，動物實驗還證實牙周炎時牙齦卟咻單胞菌引發(fā)的口腔感染會顯著加重小鼠AKI程15;HongXZ等研究指出WT-1陽性壁細胞參與AKI后近端腎小管上皮細胞(PTEC)再生16,JinLN等則發(fā)現(xiàn)TRPM2缺失可通過①Reprioritizationofenergy0②Reprogrammingofmeta③RestorationofthemOxidativephosphorylationAerobicglycolysis?AcC迄今為止，尚無預防或治療AKI的特效藥物或療法1。所有入住ICU的免使用腎毒性藥物以及糾正高血糖，以預防AKI的發(fā)生18。由于AKI在某些情況下需要優(yōu)先治療可導致AKI的潛在疾病，即使這種治療干預可能會導致部分腎功能下降3。關并發(fā)癥，包括AKI的發(fā)生發(fā)展。目前關于伴AKI重癥患者的液體治療策略仍存在一定的爭議。2021年REVERSE-AKI研究(可行性試驗)提示限制性液體管理(目標72小時液體負平衡/中性平衡)可減少RRT需求19;2024年發(fā)表的LIFEGUARD-AKI多中心RCT (納入500例AKI2-3期患者)進一步驗證：限制性策略可降低90天死亡率(RR=0.78),但需排除低血容量性休克患者20。在液體選擇方面，膠體由于分子量較大，在血20。在膠體選擇方面，多項meta分析顯示，羥乙基淀粉(HES)會增加AKI和RRT的風險24-26。因此2021年拯救膿毒癥運動(SSC)指患者，可降低AKI的發(fā)生率和病死率。研究顯示，大約50%的重癥患立預測因子28。因此可考慮在液體復蘇時聯(lián)合高滲白蛋白以減少液體輸入量，降低AKI發(fā)生風險。與低滲白蛋白(4%-5%)相比，高滲白蛋白(20%-25%)可進一步降低補液量且不增加對重癥患者腎功能的影血白蛋白可能帶來的獲益的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，輸注人血白蛋白至少25%重癥醫(yī)學科住院日(即每隔2-3天輸注1次)可顯著降低膿毒癥患者死亡率(OR=2.6,95%CI:1.2-5.5,P=0.016),輸注至少50%重癥醫(yī)學科住院日(即每隔1天輸注1次)可使伴低白蛋白血癥的重癥患者死亡率顯著降低(OR=2.4,95%CI:1.4-33,P=0.019)30。在RRT優(yōu)化方