原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南最新2025隨著社會老齡化進(jìn)程加速，骨質(zhì)疏松癥的患病率迅猛增加，肌少影隨行，共同引發(fā)多重并發(fā)癥，導(dǎo)致老年人群來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上述疾病的規(guī)范化診治流平，亟待提高。不僅如此，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診治水平，近期骨松學(xué)院專欄整理了中華醫(yī)一、定義及流行病學(xué)特征(一)定義甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3類。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primaryhyperparathyroidism,PHPT)(parathyroidhormone,PTH)骨為主骨吸收增加等。病理以單個甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(tertiaryhyperparathyroidism)簡稱三發(fā)性甲旁亢，是在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，由為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過多PTH所致，常見于慢性腎病和(二)流行病學(xué)特征PHPT是一種相對常見的內(nèi)分泌疾病，國內(nèi)尚缺乏關(guān)于PHPT發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù)。根據(jù)國外報道，其患病率高達(dá)1/500~1000。該病女性多見，男女比約為1:3,大多數(shù)患者為絕經(jīng)后女性，發(fā)病多在絕經(jīng)后前10年，但也可發(fā)生于任何年齡。兒童期發(fā)病少見，如該年齡段發(fā)病應(yīng)考大多數(shù)PHPT為散發(fā)性，少數(shù)為家族性或某些遺傳性綜合征的表現(xiàn)之一，即有家族史或作為某種遺傳性腫瘤綜合征的一部分，后者的發(fā)病機制1、家族性/綜合征性PHPT已證實與PHPT相關(guān)的遺傳綜合征及其致病基因見表1。綜合征(OMIM)編碼蛋白2p13.3-14,未知位置MEN-1:多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型(mulipleendocrinenecoplasiatype1);MEN-2A:多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2A型(multisiatype2A);MEN4:多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病4型(mulipleendocnineneoplasiatypc4);FHH:家族性低尿鈣性高鈣血癥(familialhypocalci-urichypencalcemia);NSHPT;新生兒重癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(neonatalseverebypeparathyroidism);NHPT;新生兒甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(nconatalhypeparathyroidism);ADMH:常染色體顯性溫和型甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(autosomaldominantmoderatehyperparathynoidism);HPT-JT:甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥-頜骨腫瘤綜合征(Hypeparathyroidism-jawtumonssyndome);FIHPT:家族性孤立性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(familialisolatedprimaryhyperparathyroidism);OMIM:onlinemendelianinhe2、散發(fā)性PHPT甲狀旁腺腺瘤或腺癌多為單克隆性新生物，由某一個甲狀旁腺原癌和/或抑癌基因發(fā)生改變所致，但其原因并不完全清楚，少數(shù)患者在部分腺瘤細(xì)胞中存在染色體1p-pter、6q、15q以及11q的缺失。細(xì)胞周期蛋白D1(CyclinD1,CCND1或PRAD1)基因是最早被確認(rèn)的甲狀旁腺原癌基因，位于人類染色體11q13。約有20%～40%的甲狀旁腺腺瘤中存在CCND1的過度表達(dá)，可能與DNA重排有關(guān)。部分腺瘤組織(二)病理生理機制PHPT的主要病理生理改變是甲狀旁腺分泌過多PTH,PTH與骨和腎臟的PTH受體結(jié)合，使骨吸收增加，致鈣釋放入血，腎小管回吸收鈣的能力增加，并增加腎臟1,25雙輕維生素D?[1,25(OH)?D?]——活性維生素D的合成，后者作用于腸道，增加腸鈣的吸收，導(dǎo)致血鈣升高。當(dāng)血鈣上升超過一定水平時，從腎小球濾過的鈣增多，致使尿鈣排量增多。PTH可抑制磷在近端和遠(yuǎn)端小管的重吸收，對近端小管的抑制作用更為明顯。PHPT時尿磷排出增多，血磷水平隨之降低。臨床上表現(xiàn)為高鈣血癥、高鈣尿癥、低磷血癥和高磷尿癥。PTH過多加速骨的吸收和破壞，長期進(jìn)展可發(fā)生纖維性囊性骨炎，伴隨破骨細(xì)胞的活動增加，成骨細(xì)胞活性也增加，故血堿性磷酸酌水平增高。骨骼病變以骨吸收、骨溶斛增加為主，也可呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松或同時伴有佝倭病/骨軟化，后者的發(fā)生可能與鈣攝入減少和維生素D缺乏有關(guān)。由于尿鈣和尿磷排出增加，磷酸鈣、草酸鈣等鈣鹽沉積而形成腎結(jié)石、腎鈣化，易有尿路感染、腎功能損傷，晚期可發(fā)展為尿毒癥，此時血磷水平可升高。血鈣過高導(dǎo)致遷移性鈣化，鈣在軟組織沉積，引起關(guān)節(jié)痛等癥狀。高濃度鈣離子可刺激胃泌素分泌，胃壁細(xì)胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多發(fā)性胃十二指腸潰瘍；高濃度鈣離子還可激活胰腺管內(nèi)胰蛋白酌原，引起自身消化，導(dǎo)致急性胰腺炎。PTH過多還可抑制腎小管重吸收碳酸氫鹽，使尿呈堿性，不僅可促進(jìn)(三)病理1、病理類型正常甲狀旁腺上下各1對，共4個腺體。PHPT的病變甲狀旁腺病理類型有腺瘤、增生和腺癌3種。(1)腺瘤：國外文獻(xiàn)報道占80%～85%,國內(nèi)文獻(xiàn)報道占78%~92%,大多為單個腺體受累，少數(shù)有2個或2個以上腺瘤。瘤體一般較小，腫瘤重量0.4～60g不等。(2)增生：國外文獻(xiàn)報道占10%～15%,國內(nèi)報道占8%～18%,一般4個腺體都增生肥大，也有以一個增大為主，主細(xì)胞或水樣清細(xì)胞增(3)腺癌：少見，西方國家多數(shù)報道不足10%,國內(nèi)文獻(xiàn)報道占30%～71%,一般瘤體較腺瘤大，細(xì)胞排列成小梁狀，被厚纖維索分割，(4)甲狀旁腺囊腫：清亮或渾濁，需與甲狀旁腺瘤(癌)囊性變鑒別。(1)骨膜下吸收：以指骨撓側(cè)最為常見，外側(cè)骨膜下皮質(zhì)呈不規(guī)則鋸肋骨骨于的中央髓腔部分、長骨或骨盆，可進(jìn)色瘤(browntumor)”,由大量多核破骨細(xì)胞(“巨細(xì)胞”)混雜基質(zhì)(3)病理性骨折。(一)非特異性癥狀(二)骨骼骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位。病程較括胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎、骨盆變形、四肢彎曲微外力引發(fā)病理性骨折，或出現(xiàn)自發(fā)骨折。纖骨、鎖骨及四肢長骨，病變部位容易發(fā)生骨病變可能被觸及和有壓痛?；颊叩幕顒幽芰γ黠@(三)泌尿系統(tǒng)輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排沙礫樣結(jié)石(四)消化系統(tǒng)患者有納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復(fù)消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，(五)心血管系統(tǒng)(六)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經(jīng)(七)精神心理異常至認(rèn)知障礙等心理異常的表現(xiàn)。PHPT治愈后，心(八)血液系統(tǒng)部分PHPT的患者可以合并貧血，尤其是病程較長的PHPT患者或甲(九)其他代謝異常素血癥，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。特殊類型PHPT的臨床表現(xiàn)參見后文。 2、正常人血游離鈣水平為(1.18±0.05)mmol/L。血游離鈣測定(二)血清磷兒童為(1.29～2.10)mmol/L(4.0～6.5mg/d1)。低磷血癥是PHPT時，由于PTH的作用便腎臟對碳酸氫鹽的重吸收減少，對氯的重吸收增加，會導(dǎo)致高氯血癥，血氯/磷比值會升高，通常>33。(三)血清堿性磷酸酶血清堿性磷酸酶正常參考值成人為(32～120)U/L,兒童的正常值較成人高2～3倍。高堿性磷酸酶血癥是PHPT的又一特征。血堿性磷酸提示骨病變愈嚴(yán)重或并存佝倏病/骨軟化癥。其他的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物(如骨鈣素、I型原膠原N末端前膚或I型膠原C末端膚交聯(lián)等)水平升(四)尿鈣多數(shù)PHPT的患者尿鈣排泄增加(家族性低尿鈣性高鈣血癥除外),24h尿鈣女性>250mg,男性>300mg,或24h尿鈣排出>4mg/kg。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并骨軟化癥和嚴(yán)重維生素D缺乏時尿鈣排泄可能(五)血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平測定血Cr和BUN等腎功能檢查有助于原發(fā)性與繼發(fā)性和三發(fā)性甲旁1、完整的PTH1-84,占5%～20%,具有生物活性。3、C端PTH56-84(即PTH-C,其中又可分為若干種不同長度的片的75%～95%,半衰期前二者半衰期短，不超過10min。此外還有少量的PTH原、前PTH原等。第1代PTH測定(1959年至1987年)是采用單一抗體的放射免疫技術(shù)(radioimmunoassay,RIA),測技術(shù)僅特異性檢測PTH1-84。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為第2代測定即可的單位也不統(tǒng)一(表2)。羅氏EleesysPTHintact或Elecs羅氏EleesysPTH(1-84)biointact(第3代)CentaurintactPTH(第3代)PTH測定對甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷至關(guān)重要。當(dāng)患者存在高鈣血癥伴有血PTH水平高于正常或在正常范圍偏高的水平，則需考慮原發(fā)性PTH檢測對PTH相關(guān)蛋白沒有交叉反應(yīng)，此時PTH(七)血維生素DPHPT的患者易出現(xiàn)維生素D缺乏，合并佝倏病/骨軟化癥時可能伴有嚴(yán)重的維生素D缺乏，血25輕維生素D(25OHD)水平低于20ng/mL,甚至低于10ng/mL。而由于過多PTH的作用，血液中的1,25(OH)?D?五、影像及定位檢查(一)骨骼病變PHPT的骨骼病變常規(guī)影像學(xué)檢查為X線攝片。骨密度測量有助于評估患者的骨量狀況及其治療后變化。1、骨骼X線檢查約40%以上的本病患者X線片可見骨骼異常改變。主要有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)硬化、骨膜下吸收及骨骼囊性變等。另外，本病可累及關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕樣改變。骨質(zhì)疏松征象表現(xiàn)為廣泛性骨密度減低，骨小梁稀少，骨皮質(zhì)變薄，嚴(yán)重者骨密度減低后與周圍軟組織密度相似，并可繼發(fā)骨折；顱骨疏松的骨板可見顆粒樣改變。骨質(zhì)軟化或佝倏病樣改變分別見于成年和兒童患者。X線特征為骨結(jié)構(gòu)、特別是松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)模糊不清。成人骨質(zhì)軟化X線所見主要為骨骼變形及假骨折。骨骼變形主要見于下肢承重的管狀骨及椎體。假骨折多見于恥骨、坐骨、股骨及鎖骨，其X線特征為與骨皮質(zhì)相垂直的帶狀低密度影，椎體骨質(zhì)軟化可出現(xiàn)雙凹變形，兒童佝倏病表現(xiàn)多見于尺撓骨遠(yuǎn)端、股骨和脛骨兩端，主要表現(xiàn)為干衙端呈杯口樣變形及毛刷樣改變，有時可同時伴有骨衙滑脫移位，稱之為干衙端骨折。骨質(zhì)硬化多見于合并腎性骨病患者。脊椎硬化在其側(cè)位X線片可見椎體上下終板區(qū)帶狀致密影，與其相間椎體中部的相對低密度影共同形成“瞰欖衫”或“魚骨狀”影像；顱板硬化增厚使板障間隙消失、并可伴有多發(fā)的“棉團(tuán)”樣改變。骨膜下骨質(zhì)吸收X線特征為骨皮質(zhì)外側(cè)邊緣粗糙、模糊不清，或不規(guī)則缺損，常見于雙手指骨，并以指骨骨外膜下骨質(zhì)吸收最具有特異性，但這并不是本病的早期X線征象，雙手掌骨，牙周膜，尺骨遠(yuǎn)端，鎖骨，脛骨近端及肋骨等處可見骨質(zhì)吸收。另外，尚可見到皮質(zhì)內(nèi)骨質(zhì)吸收、骨內(nèi)膜下骨質(zhì)吸收及關(guān)節(jié)軟骨板下骨質(zhì)吸收。骨骼囊性改變?yōu)槔w維囊性骨炎所致，多見于四肢管狀骨，皮質(zhì)和髓質(zhì)均可受累。如囊腫內(nèi)含棕色液體，即所謂的“棕色瘤”。X線表現(xiàn)為偏心性、囊狀溶骨性破壞，邊界清晰銳利，囊內(nèi)可見分隔。需注意并非每個患者的骨骼改變均有上述X線表現(xiàn)，不同患者其骨骼改變亦不相同；X線所見陰性者不能除外本病；僅憑X線所見也難以區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥。2、骨顯像骨顯像是一種具有高靈敏度、能反映骨骼病變的核醫(yī)學(xué)功能影像技術(shù)，能比其他放射學(xué)檢查更早發(fā)現(xiàn)病灶。輕度PHPT病例骨顯像可以表現(xiàn)為正常，嚴(yán)重的PHPT病例中，可見到典型代謝性骨病的骨顯像特征：中軸骨示蹤劑攝取增高；長骨示蹤劑攝取增高；關(guān)節(jié)周圍示蹤劑攝取增加；顱骨和下頜骨示蹤劑攝取增加，呈“黑顱”;肋軟骨連接處放射性增高，呈“串珠狀”;胸骨柄和胸骨體側(cè)緣示蹤劑攝取增加，呈“領(lǐng)帶征”;腎影變淡或消失。骨顯像有時可見到軟組織多發(fā)異位鈣化，多位于肺、胃、腎臟、心臟和關(guān)節(jié)周圍，鈣化灶可呈遷徙性，甲狀旁腺腫物切除后可消退。(二)泌尿系統(tǒng)影像學(xué)評估15%～40%的PHPT患者可發(fā)生泌尿系結(jié)石。腎結(jié)石病主要發(fā)生于集合系統(tǒng)內(nèi)，發(fā)生于腎實質(zhì)內(nèi)的結(jié)石稱為腎鈣影像學(xué)檢查，采用腹部平片、排泄性尿路造影刺造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。泌尿系超聲亦可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石和腎實質(zhì)萎縮。對于以上2種檢查不能明確者，可借助CT或磁共振尿路(三)定位檢查1、頸部超聲(含細(xì)針穿刺)(1)甲狀旁腺超聲超聲檢查是甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前定位的有效手段。超聲聲像圖表有囊性變，但鈣化少見。彩色多普勒血流顯見繞行血管及多條動脈分支進(jìn)入。腺瘤囊性變時超聲可表現(xiàn)為單純囊腫、圖上二者難以鑒別，必須結(jié)合臨床考慮。③甲狀旁腺腺癌：腫瘤體積大，多超過2cm,分葉狀，低回聲，內(nèi)部回聲不均，可有囊性變、鈣化。侵犯周圍血管是其特異性表現(xiàn)。(2)超聲引導(dǎo)甲狀旁腺病灶穿刺液PTH測定超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸液PTH測定有助于確定病灶是否為甲狀旁腺來源。方法為術(shù)前影像學(xué)定位不清及PHPT復(fù)發(fā)需再次明確手術(shù)病灶者提供了有2、放射性核素檢查甲狀旁腺動態(tài)顯像是用于PHPT定位診斷的核據(jù)學(xué)功能影像技術(shù)。99mTc-MIBI(99mTc甲氧基異丁基異臘)是應(yīng)用最廣泛的甲狀旁腺顯像示蹤劑。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腫瘤組織對99mTc-MIBI的攝取明顯高靜脈注射99mTc-MIBI740～1110MBq(20～30mCi)后，于10~30min和1.5～2.5h分別在甲狀腺部位采集早期和延遲顯像。當(dāng)懷疑異位甲狀旁腺時，應(yīng)加做胸部抬高位，即包括頸狀旁腺病變過小，甲狀旁腺增生，異位甲狀旁腺腺瘤，甲狀腺疾病(甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等)等。因此，結(jié)合甲狀腺顯像有助CT和MR對甲狀旁腺病灶(多為腺瘤)的定位有所幫助。正常甲狀旁腺或其較小病灶的常規(guī)CT和MR影像均與周圍區(qū)分；薄層增強CT和MR影像有助于較小病灶的檢出，但目前CT和MR并不作為甲狀旁腺病變的首選影像學(xué)檢查方法。CT和MR主要用于判斷病變的具體位置、病變與周圍結(jié)構(gòu)之間的征。4、選擇性甲狀腺靜脈取血測PTH是有創(chuàng)性PHPT定位檢查手段。在不同部位(如甲狀腺上、中、下靜脈，胸腺靜脈、椎靜脈)分別取血，同時采集外周血作對照，血PTH的峰值點反映病變甲狀旁腺的位置，升高1.5～2倍則有意義。5、術(shù)中PTH監(jiān)測術(shù)中快速測定PTH水平變化能在術(shù)中確定功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織是前采取外周血作為術(shù)前PTH值，切除后5、10、15min時分別取外周血測定PTH水平，常用預(yù)示功能亢進(jìn)組織已切除的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后10min內(nèi)PTH下降50%以上。六診斷及鑒別診斷具有以下臨床表現(xiàn)時應(yīng)考慮PHPT診斷：1、復(fù)發(fā)性或活動性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥；2、原因未明的骨質(zhì)疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質(zhì)吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者；3、長骨骨于、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細(xì)胞瘤”,特別是多發(fā)性者；4、原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者；5、尤法斛釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；6、陽性家族史者以及新生兒手足擂捐癥患兒的母親；7、長期應(yīng)用埋制劑而發(fā)生高鈣血癥者；8、高鈣尿癥伴或不伴高鈣血癥者；9、補充鈣劑、維生素D制劑或應(yīng)用噢唉類利尿劑時出現(xiàn)高鈣血癥者。(二)診斷根據(jù)病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和高血鈣的臨床表現(xiàn)，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存可做出定性診斷(血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外)。此外，血堿性磷酸酶水平升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持原發(fā)性甲旁亢的診斷。定性診斷明確后，可通過超聲、放射性核素掃描等有關(guān)定位檢查了解甲狀旁腺病變的部位完成定位診斷。(三)鑒別診斷主要包括與其他類型甲旁亢的鑒別及臨床表現(xiàn)鑒別。1、與其他類型甲旁亢的鑒別(1)繼發(fā)性甲旁亢：是指甲狀旁腺受到低血鈣刺激而分泌過量的PTH以提高血鈣的一種慢性代償性臨床綜合征，其血鈣水平為低或正常。常見的原因有慢性腎功能不全、維生素D缺乏、腸吸收不良綜合征、妊娠和哺乳等。(2)三發(fā)性甲旁亢：是在長期繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，受到強烈和持久刺激的甲狀旁腺組織已發(fā)展為功能自主的增生或腺瘤，血鈣水平超出正常，常需要手術(shù)治療。(3)異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(ectopichyperparathyroidism/ectopicsecretionofPTH,簡稱異位甲旁亢):指由某些非甲狀旁腺腫瘤自主分泌過多的PTH(而非PTHrP)所引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。2、臨床表現(xiàn)的鑒別(1)高鈣血癥的鑒別診斷：首先，如血白蛋白水平不正常則需通過公式計算校正后的血總鈣或通過游離鈣的測定確定高鈣血癥的診斷。其次，一步測定鈣清除率/肌酐清除率比值，若比值>0.01,可初步明確原發(fā)性甲旁亢的診斷；若比值<0.01需考慮家族性低尿鈣高鈣血癥。(2)骨骼病變的鑒別診斷：有骨痛、骨折或骨畸形表現(xiàn)的患者需要與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、佝談病/骨軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、骨纖維異常增(3)泌尿系結(jié)石的鑒別診斷：本病常以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)泌尿系七、治療(一)手術(shù)治療(1)高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);(2)腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min;(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(T值<-2.5),(4)年齡小于50歲；(5)患者不能接受常規(guī)隨訪。3、尤手術(shù)禁忌證，病變定位明確者不符合上述手術(shù)指征的PHPT患者，是否需要手術(shù)治療存在爭議，手術(shù)后監(jiān)測和隨訪：病變甲狀旁腺成功切除后，血鈣及PTH在術(shù)后短期內(nèi)降至正常，甚至出現(xiàn)低鈣血癥。術(shù)后定期復(fù)查的時間為3～6個月1次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長至每年1次。隨訪觀察的內(nèi)容包括癥狀、體征、血(二)藥物治療1、高鈣血癥治療高鈣血癥最根本的辦法是去除病因，即癥狀。通常對輕度高鈣血癥患者和尤臨床癥狀的患者，暫尤需特殊處理；對出現(xiàn)癥狀和體征的中度高鈣血癥患者，需積極治療。當(dāng)血鈣>3.5mmol/L時，尤論有尤臨床癥狀，(1)擴容、促尿鈣排泄：高鈣血癥時由于多尿、惡心、嘔吐引起的脫血鈣降低0.25～0.75mmol/L。補充0.9%氯化鈉注射液一是糾正脫水，收，使尿鈣排泄增多。但老年患者及心腎功能不全的患者使用時需慎重。細(xì)胞外液容量補足后可使用吠塞米(速尿)。速尿和利尿酸鈉可作用細(xì)胞外液容量補充過多。速尿的應(yīng)用劑量為20～40mg靜脈注射；當(dāng)給①雙臘酸鹽：靜脈使用雙臘酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，應(yīng)盡早開始使用，起效需2～4d,達(dá)到最大效果需4～7d,大部分患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1～3周。國內(nèi)目前用于臨床的為帕米臘酸鈉(pamidronate)、嘩來臘酸(zoledronicacid)和伊班臘酸鈉(ibandronate)。帕米臘酸鈉推薦劑量為30～60mg,1次/靜脈滴注，通常加入500ml液體中靜脈滴注4h以上。嘩來臘酸推薦劑量為4mg,1次/靜脈滴注，通常加入100ml液體靜脈滴注15min以上。伊班臘酸鈉推薦劑量為2～4mg,1次/靜脈滴注，通常加入500ml液體中輸注2h以上。用藥前需要檢查患者的腎功能，要求肌酐清除率>35ml/min。少數(shù)患者可出現(xiàn)體溫升高、有時會出使用降鈣素2～6h內(nèi)血鈣可平均下降0.5mmol/L。常用劑量為：鯉魚降鈣素2～8IU/Kg,幔魚降鈣素0.4～1.6U/Kg,皮下或肌內(nèi)注射，每6~12h注射1次。降鈣素半衰期短，每B需多次注射。但其降低血鈣的效果存在逸脫現(xiàn)象(多在72～96hh內(nèi)發(fā)生),不適于長期用藥。故降鈣素多適用于高鈣危象患者，短期內(nèi)可使血鈣水平降低，用于雙臘酸鹽藥物起③其他：對于上述治療尤效或不能應(yīng)用上述藥物的高鈣危象患者，還可使用低鈣或尤鈣透析液進(jìn)行腹膜透析或血液透析，治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象，可達(dá)到迅速降低血鈣水平的目的。此外，臥床的患者應(yīng)盡早活動，以避免和緩解長期臥床造成的高鈣血癥。2、長期治療(1)不能手術(shù)或不接受手術(shù)的患者對不能手術(shù)或不接受手術(shù)的PHPT患者的治療旨在控制高鈣血癥、減藥物治療適用于不能手術(shù)治療、尤癥狀PHPT患者，包括雙臘酸鹽、雌激素替代治療(HRT)、選擇性雌激素受體溯節(jié)劑(SERM)及擬鈣化合物。雙臘酸鹽：雙臘酸鹽能夠抑制骨吸收，減少骨丟失。建議有骨量減少或骨質(zhì)疏松但不能手術(shù)治療的PHPT患者使用?？稍黾庸敲芏龋纳瞥潭热跤诮邮苁中g(shù)治療者。常用藥物有阿侖臘酸鈉，70mg,1次/周。亦可考慮雙臘酸鹽靜脈制劑。主要適用于尤雌激素禁忌證的絕經(jīng)后PHPT患者，可提高骨選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬是一種 (SEMR),主要用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。目前僅有一項小規(guī)模有關(guān)尤癥狀PHPT試驗，應(yīng)用雷洛昔芬治療8周，血鈣水平輕度降低。仍需要更多研究評價雷洛昔芬在PHPT中的應(yīng)用。擬鈣化合物：西那卡塞(cinacalcet)是目前應(yīng)用的一種擬鈣化合物，能激活甲狀旁腺上的鈣敏感受體，從而抑制PTH分泌，降低血鈣。尤其適用于不能接受手術(shù)、而高鈣血癥的癥狀明顯1周內(nèi)即可檢測到血鈣變化，在治療中應(yīng)注意監(jiān)測血鈣水平，但其對骨密度尤顯著影響。劑量為30mg,2次/d。(2)術(shù)后藥物治療骨饑餓綜合征(hungrybonesyndrome,HBS)多見于術(shù)前骨骼受夠吞咽時，及時口服補充元素鈣2～4g/d,如口服困難或癥狀較重者應(yīng)積極給予靜脈補鈣。初始可予10%葡萄糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈注射緩解癥狀，之后可予10%葡萄糖酸鈣100ML稀釋于0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖液500～1000mL內(nèi)，根據(jù)癥狀和血鈣水平調(diào)節(jié)輸液速度，通常需要以每小時0.5~2mg/kg的速度靜脈滴注，定期監(jiān)測血清鈣水平，避免八、預(yù)后手術(shù)切除病變的甲狀旁腺后高鈣血癥及高PTH血癥即被糾正，骨吸收指標(biāo)的水平迅速下降。術(shù)后1～2周骨痛開始減輕，6~12個月明顯改善。多數(shù)術(shù)前活動受限者于術(shù)后1～2年可以正?；顒硬⒒謴?fù)工作。骨密手術(shù)后泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率可減少90%,而剩余5%～10%的結(jié)石復(fù)hyperparathyroidism,NPHPT)在PHPT中不足10%,但近期越來越NPHPT患者血鈣水平正常，血清PTH水平升高，沒有繼發(fā)性甲旁亢的依據(jù)。大多數(shù)NPHPT患者尤癥狀，但10%～30%的患者在發(fā)現(xiàn)NPHPT管危險因素，如高血壓、高血脂、糖調(diào)節(jié)受損和動脈硬化等。約40%的NPHPT患者在病程中進(jìn)展出現(xiàn)高鈣血癥，甚至需要手術(shù)治療。因此可以將NPHPT視為PHPT的早期階段，而不是尤癥狀甲旁亢。診斷NPHPT有較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：患者白蛋白校正的總血鈣或離子鈣和腎功能減退?；颊叩难?5OHD水平需持續(xù)≥75nmmol/L(30ng/ml),eGFR>60ml/min。還需排除其他可能造成血清PTH收不良有關(guān)的胃腸道疾病等。目前對NPHPT尚尤以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的特別處理意見，仍然建議參照PHPT的處理指南。(二)無癥狀型PHPT:患者雖然血清甲狀旁腺激素升高，但血鈣僅輕微升高，常不超過正常上限的0.25mmol/L(1mg/d1),患者往往沒的比例也從5%(1973至1982年)分別上升到39%(1983至1992年)和59%(1993至2002年)。幾(三)家族性/綜合征性PHPT文獻(xiàn)報道不足10%的PHPT為家族性或綜合征性PHPT(致病基因見表1),分述如下：功能異常，國外文獻(xiàn)報道MEN-1型中90%以上發(fā)現(xiàn)PHPT,其他常累及胃腸胰腺及垂體前葉；MEN-2A型中約20%～30%發(fā)生PHPT,其他常相關(guān)PHPT發(fā)病年齡較早。由于MEN相關(guān)PHPT常累及多個甲狀旁腺，因此與散發(fā)性PHPT手術(shù)方式不同，常采用3個或全部腺體切除加或不加上述綜合征均與鈣敏感受體CaSR基因突