畜牧獸醫(yī)執(zhí)法機(jī)關(guān)全稱

當(dāng)場(chǎng)處罰決定書

簡(jiǎn)罰（）—號(hào)

姓名電話

個(gè)性別年齡身份證號(hào)

當(dāng)人

事住址

人

法定代表人

單名稱

（負(fù)責(zé)人）

位

地址電話

違法

事實(shí)

處

罰

依

據(jù)

及

殳

內(nèi)

容

1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對(duì)違法行為立即或在_______日內(nèi)予以糾正；

2.當(dāng)事人必須在收到處罰決定書之日起15日內(nèi)持本決定書到—

繳納罰款。逾期不繳納的，每日按罰款

數(shù)額的3%加處罰款；

告知

事項(xiàng)3.對(duì)本處罰決定不服的，可以在收到本處罰決定書之日起600

內(nèi)向

人民政府或

申請(qǐng)行政復(fù)議；或者三個(gè)月內(nèi)向_____________________人去法

院提起行政訴訟。

執(zhí)法樨幺執(zhí)法機(jī)關(guān)

人員姓名（印章）

基本年月日

執(zhí)法證件號(hào)

情況

當(dāng)事人簽收是否當(dāng)場(chǎng)執(zhí)行

行政處罰備案審批表

立（）―號(hào)

案件來(lái)源受案時(shí)間

案由

姓名電話

個(gè)

性別年齡身份證號(hào)

當(dāng)人

住址

事法定代表人

名稱

人單（負(fù)責(zé)人）

位

地址電話

簡(jiǎn)要

案情

受案人署名：

年月日

執(zhí)法

機(jī)構(gòu)署名：

意見(jiàn)年月日

法制

機(jī)構(gòu)署名：

意見(jiàn)年月日

執(zhí)法

機(jī)關(guān)署名：

意見(jiàn)

年月m

詢問(wèn)筆錄

詢問(wèn)時(shí)間：年—月日時(shí)分至?xí)r分

詢問(wèn)地點(diǎn)：____________________________________________________

詢問(wèn)機(jī)關(guān)；____________________________________________________

詢問(wèn)人：執(zhí)法證件號(hào)：

記錄人：______________________________________________________

被詢問(wèn)人：姓名性別年齡

身份證號(hào)聯(lián)系電話

工作單位職務(wù)

住址_______________________________________________

問(wèn)：我們是執(zhí)法人員（出示執(zhí)法證件），

現(xiàn)依法向你進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查。你應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答我們的詢問(wèn)并協(xié)助調(diào)查，

作偽證要承擔(dān)法律責(zé)任，你聽(tīng)清楚了嗎？

答：__________________________________________________________

問(wèn)：__________________________________________________________

答：__________________________________________________________

被詢問(wèn)人署名或蓋章:

（第1頁(yè)共頁(yè)）

筆錄紙

被詢問(wèn)人署名或蓋章:

執(zhí)法人員署名或蓋章:

（）

現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）筆錄

時(shí)間：年月曰時(shí)分至?xí)r分

檢查（勘驗(yàn)）地點(diǎn)：____________________________________________

當(dāng)事人：______________________________________________________

檢查（勘驗(yàn)）機(jī)關(guān)：___________________________________________

檢查（勘驗(yàn)）人員：執(zhí)法證件號(hào)：

記錄人：______________________________________________________

現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）情況：_______________________________________

當(dāng)事人署名或蓋章：（見(jiàn)證人署名或蓋章：）

執(zhí)法人員署名或蓋章:

（第1頁(yè)共頁(yè)）

筆錄紙

當(dāng)事人署名或蓋章:（見(jiàn)證人署名或蓋章：）

執(zhí)法人員署名或蓋章:

（）

抽樣取證憑證

當(dāng)事人：____________________________________________________

抽樣時(shí)間：____________________________________________________

抽樣地點(diǎn)：____________________________________________________

因你（單位）涉嫌，

本機(jī)關(guān)依法對(duì)你（單位）下列物品抽樣取證。

物品名稱

商標(biāo)

生產(chǎn)單位

許可號(hào)

生產(chǎn)日期（批號(hào)）

樣品規(guī)格

抽樣數(shù)量

樣本基數(shù)

執(zhí)法人員：執(zhí)法證件號(hào)：

執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章）

年月日

當(dāng)事人署名或蓋章:（見(jiàn)證人署名或蓋章:)

獸藥抽樣單

樣品登記號(hào)________________________

以下內(nèi)容在抽樣現(xiàn)場(chǎng)填寫:

抽樣編號(hào)管理轄區(qū)

樣品名稱抽樣依據(jù)

商品名規(guī)格

批準(zhǔn)文號(hào)批號(hào)

有效

包裝□塑料袋口鋁箔袋口安瓶口其他

（保質(zhì)、失效）期

生產(chǎn)單位

被抽樣單位

生產(chǎn)、配制

已銷售或使用數(shù)

或購(gòu)進(jìn)數(shù)量

量

抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量

發(fā)送數(shù)量封留數(shù)量

發(fā)送方式□自帶口郵寄口其他發(fā)送人

封樣方式□塑料袋口紙袋口封條封樣人

抽樣地點(diǎn)行政主管部門

環(huán)境條件口常溫口其他

本次抽樣已按規(guī)定及產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行完本次抽樣始終在本人陪同下完畢，上

畢，并作記錄如上。述記錄經(jīng)核無(wú)誤。

抽樣人1:__________________經(jīng)手人（署名）：

抽樣人2：__________________

20年月日20年月日

［抽樣單位公章）（被檢單位公章）

地址：地址：

郵編：聯(lián)系電話：郵編：聯(lián)系電話：

收樣人收樣日期

備注

獸藥殘留監(jiān)測(cè)抽樣單

樣品編號(hào)

樣品名稱

動(dòng)物品種年齡

性別體重

抽樣基數(shù)樣本數(shù)量

批號(hào)抽樣日期年月日

封裝情況

保存情況

運(yùn)送情況

被抽樣單位情況

單位名稱

地址郵政編碼

電話傳真

被抽樣單位蓋章抽樣單位蓋章

被抽樣單位主管人署名：抽樣人署名：

年月日年月日

此單一式三份，抽樣單位、被抽樣單位、自治區(qū)水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)局各一份。

抽樣人仔細(xì)閱讀以下句子，然后在方框內(nèi)簽字：

我認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫了該抽樣單，認(rèn)可以上填寫的合法性，所抽樣品系按照官

方取樣程序取得，該樣品具有代表性、真實(shí)性和公正性。

飼料抽樣單

樣品登記號(hào)_______________________

以下內(nèi)容在抽樣現(xiàn)場(chǎng)填寫:

抽樣編號(hào)管理轄區(qū)

樣品名稱抽樣依據(jù)

商標(biāo)生產(chǎn)日期

□顆粒狀□不規(guī)則塊狀

樣品狀態(tài)□不規(guī)則碎片狀口粉狀批號(hào)

口其他

質(zhì)量等級(jí)型號(hào)規(guī)格

抽樣數(shù)量抽樣基數(shù)

抽樣方式□隨機(jī)口其他封樣方式□塑料袋口紙袋

□封條

抽樣地點(diǎn)（產(chǎn)品）標(biāo)準(zhǔn)代碼

環(huán)境條件口常溫口其他

抽檢環(huán)節(jié)□生產(chǎn)□經(jīng)營(yíng)口使用□其他

生單位名稱法人代表

產(chǎn)

單地址電話

位

郵政編碼傳真或電子郵箱

被單位名稱法人代表

檢

單地址電話

位

郵政編碼傳真或電子郵箱

本次抽樣已按規(guī)定及產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行完畢，并作本次抽樣始終在本人陪同下完畢，上述記

記錄如上。錄經(jīng)核無(wú)誤。

抽樣人1:_____________________

抽樣人2：_____________________經(jīng)手人（署名）：

年月日年月日

（抽樣單位公章）（被檢單位公章）

地址：地址：

郵編：聯(lián)系弓話：郵編：聯(lián)系電話：

收樣人收樣日期

備注

注：被抽檢單位為生產(chǎn)單位的，只需填寫生產(chǎn)單位各欄目。

采樣單

樣品登記號(hào)：__________________________________________________

以下內(nèi)容在采樣現(xiàn)場(chǎng)填寫：

抽樣編號(hào)：管理轄區(qū)：

樣品名稱：采樣基數(shù)：

采樣數(shù)量：采樣日期：年—月—0

養(yǎng)殖（屠宰）場(chǎng)（戶）名稱：___________________________________

通訊地址：郵政編碼：

任務(wù)來(lái)源：抽檢類別：

環(huán)境條件：□常溫□其他__________________________________

本次采樣已按規(guī)定執(zhí)行完本次抽樣始終在本人陪同下

畢，并作記錄如上C完畢，上述記錄經(jīng)核無(wú)誤。

采樣單位（章）被檢單位（章）

采樣人1:________________經(jīng)手人（簽字）

采樣人2：________________

20年月日20年月日

地址：地址：

郵編：聯(lián)系電話：郵編：聯(lián)系電話：

收樣人：收樣日期：

備注:

產(chǎn)品確認(rèn)告知書

本機(jī)關(guān)年月—0在發(fā)現(xiàn)

標(biāo)稱為你單位生產(chǎn)的產(chǎn)品，基本情況如下：

產(chǎn)品名稱

商標(biāo)

生產(chǎn)單位

許可號(hào)

生產(chǎn)日期（批

號(hào)）

規(guī)格

請(qǐng)你單位于年—月—日前確認(rèn)上述產(chǎn)品是否為你

單位生產(chǎn)。若非你單位生產(chǎn)，請(qǐng)書面說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料。

逾期未回復(fù)的，視上述產(chǎn)品為你單位生產(chǎn)。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章）

年月日

獸藥產(chǎn)品確認(rèn)告知書

_________________（生產(chǎn)公司名稱）：

我單位于年月0在（樣品被

抽取單位全稱）抽取標(biāo)稱為你單位以下獸藥產(chǎn)品，產(chǎn)品標(biāo)簽信息如下:

產(chǎn)品名稱（通用名/商品名）

規(guī)格（含量/包裝）

生產(chǎn)單位（標(biāo)稱公司全稱）

生產(chǎn)許可號(hào)（GMP證書號(hào)/生產(chǎn)

許可證號(hào)/產(chǎn)品批準(zhǔn)文號(hào)）

產(chǎn)品生產(chǎn)批號(hào)及生產(chǎn)日期

確認(rèn)結(jié)果（標(biāo)稱公司在選擇項(xiàng)是是是

劃J）否否否

確認(rèn)人署名（單位公章）及日期（年/月/日）

請(qǐng)你單位于年月0前確認(rèn)上述產(chǎn)品是否為您

單位生產(chǎn)，并按原渠道反饋此確認(rèn)書。逾期未反饋的，視上述產(chǎn)品為

你單位生產(chǎn)。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話:

抽檢單位（印章）

年月日

證據(jù)登記保存審批表

事由/

案由

個(gè)姓名性別年齡

人

當(dāng)電話住址

事

法定代表人

人名稱

單（負(fù)責(zé)人）

位

電話地址

證據(jù)名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期（批號(hào)）、許可證號(hào)、批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)單位：

登記保存的理由及依據(jù)：

登記保存的方式、期限及地點(diǎn)：

承

辦

人署名：

意

見(jiàn)年月日

法

制

機(jī)署名：

構(gòu)

意

見(jiàn)年月日

執(zhí)

法

機(jī)

關(guān)

：

意著名

見(jiàn)

E

月

年

書

告知

保存

登記

證據(jù)

__

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：___

當(dāng)事人

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:___

時(shí)間

_

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：___

地點(diǎn)

,

嫌

）涉

（單位

因你

之規(guī)定

二款

條第

十七

》第三

處罰法

國(guó)行政

民共和

中華人

照《

關(guān)依

本機(jī)