湖南省放射治療質(zhì)造制標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)

（2022年6月修訂）

為保證臨床放射治療的醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《三級(jí)

綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2022年版）》，結(jié)合我省近年來質(zhì)控工作實(shí)踐，

特將原制定的《湖南省放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》修改如下：

-放射治療質(zhì)臉制標(biāo)準(zhǔn)

開展放射治療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須獲準(zhǔn)省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門對(duì)放療診療科

目的注冊(cè)登記。

（一^^屋轆本要求

1、有獨(dú)立的醫(yī)、護(hù)辦公室，診療室，普通或者特制防護(hù)的病房（有低劑量率

近距離放射單位）。

2、有放射治療機(jī)房、定位設(shè)備機(jī)房、型模室、物理室。

注：放射治療及定位機(jī)房的設(shè)計(jì)、防護(hù)、消防均須通過省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)

監(jiān)督等部門檢測(cè)及驗(yàn)收合格。

（二）放射治療及配置設(shè)備的基本要求

1、深部病灶外部照射治療機(jī)：醫(yī)用直線加速器或者鉆-60治療機(jī)；

2、淺層病灶外照射治療機(jī)：醫(yī)用電子線（加速器產(chǎn)生）或者千伏級(jí)X線治療機(jī);

3、摹擬定位設(shè)備和治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）

4、型模制作設(shè)備

5、頭、胸、腹、四肢等固定裝置

6、電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀

其中三級(jí)醫(yī)院需增配：

1、三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）

2、專用摹擬定位機(jī)

3、近距離后裝治療機(jī)

4、有條件的單位配置三維水箱

注：大型放射治療機(jī)及劑量?jī)x必須有質(zhì)量合格證，并經(jīng)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)

監(jiān)督部門驗(yàn)收合格。

（三）放療醫(yī)技人員的基本要求

人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技師、維修工程師及護(hù)師。

醫(yī)師與物理師及技術(shù)員比例的最低要求為5：1：3o

1

1、放療醫(yī)師：具有臨床醫(yī)療專業(yè)本科（2004年以前人員應(yīng)具大?；蛘咧袑W(xué)

歷并具有中級(jí)職稱）以上學(xué)歷，在省三級(jí)醫(yī)院放療專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并獲

得相應(yīng)專業(yè)的上崗證書（放療科或者腫瘤科內(nèi)必須有一位具有放療專業(yè)中級(jí)以上

任職資格的放射腫瘤醫(yī)師）。

2、臨床物理師（必須配有專職物理師）：具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，在省三級(jí)

醫(yī)院放療專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并獲得相應(yīng)的專業(yè)上崗證書；或者具有中級(jí)以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。

3、放療技師：具有醫(yī)療專業(yè)大專（2004年以前人員需有中專以上學(xué)歷）以上

學(xué)歷，在省三級(jí)醫(yī)院放療專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并獲相應(yīng)的專業(yè)上崗證書。

4、機(jī)器維修工程師：經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)1（可兼職）。

二、科室管理制度

放療科是臨床科室，其人員，設(shè)備，病區(qū)不得多頭管理及分割管理，以確保醫(yī)

療質(zhì)量及安全。

（一岬等彷面

放療醫(yī)師

1、治療病人需臨床診斷明確（應(yīng)有組織病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)證據(jù)）。

2、建立、完善三級(jí)醫(yī)師查房制度和疑難病例討論制度。

3、嚴(yán)格按照ICRU50號(hào)文件要求執(zhí)行，包括放療前明確靶區(qū)范圍、設(shè)野的合

理性及相關(guān)補(bǔ)償技術(shù)、射線質(zhì)及能量的選擇等等，應(yīng)用TPS指導(dǎo)照射野的設(shè)計(jì)。

4、病歷及放療單中應(yīng)記錄所用射線質(zhì)及能量、患者的體位、固定裝置、設(shè)野

面積、照射野界（以體表較固定的標(biāo)記為準(zhǔn)、定位時(shí)X線片或者打印圖片）、腫瘤深度、

源皮距離（SSD）、百分深度劑量、機(jī)架角度、機(jī)頭角度、補(bǔ)償器、濾過裝置、照射方

式、單次劑量、總劑量及總次數(shù)、周圍重要組織和器官的劑量（脊髓、腎、腦干等）。

5、指導(dǎo)技師特殊照射野的擺位及照射。

臨床物理師

1、根據(jù)臨床醫(yī)師的處方劑量及照射范圍要求，優(yōu)化放射治療計(jì)劃。

2、核查臨床醫(yī)師的處方劑量。

3、參預(yù)特殊照射野的擺位及照射。

4、定期檢測(cè)各放射治療設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)。

5、不定時(shí)地檢查放療技師的照射野擺位及照射情況。

放療技師

1、每日工作前檢查放射治療機(jī)的狀況，各種常用擺位輔助用品是否齊，鉛托

架透光清晰度是否良好。檢查機(jī)架、機(jī)頭轉(zhuǎn)角、運(yùn)動(dòng)方向、速度是否正常，周圍有

2

無障礙物，電子顯示角度與刻度是否一至（±0.5,）。治療床升、降、住手、轉(zhuǎn)角、

方向、速度是否正常，消除床旁障礙物。

2、認(rèn)真查看放療單中患者的姓名、年齡、性別、診斷、現(xiàn)行照射條件（照射距

離、射線質(zhì)、射野面積）、照射劑量、照射標(biāo)志、擺位要求（照射方式、體位）、照射

附件（填充物、固定器、擋板）、楔形板、照射要求、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。

3、記錄者根據(jù)照射條件核對(duì)病人姓名、射線質(zhì)、照射方式、應(yīng)給劑量、機(jī)器

單位指數(shù)及相應(yīng)時(shí)間、準(zhǔn)確將控制臺(tái)條件設(shè)計(jì)好。

4、去治療室擺位者（不少于2人）先查看放療單、請(qǐng)病人進(jìn)入治療室，并簡(jiǎn)

單解釋照射中注意事項(xiàng)，將床面下降至適當(dāng)高度，匡助病人上床。

5、認(rèn)真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時(shí)要按次序完成各項(xiàng)工作條件，特別要注意

體位、兩照射野之間的重疊區(qū)、楔形濾過板的度數(shù)和方向，重要器官的遮檔和體位

的固定及應(yīng)放的填充物等。

6、擺位結(jié)束后核對(duì)距高、機(jī)架、機(jī)頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位

的固定，必要時(shí)用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正

確。

7、治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中子細(xì)觀察病人體位是否有挪移，如果變動(dòng)要

即將住手出射線，進(jìn)入治療室核對(duì)有無變動(dòng)，核對(duì)后再開機(jī)繼續(xù)治療。如變動(dòng)較大

或者病人不能堅(jiān)持該體位治療，應(yīng)記錄下來并及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，以決定是否更

改治療計(jì)劃。

8、照射完畢擺位技術(shù)員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)再核對(duì)照耀野，體位有無挪移變化（如有

挪移應(yīng)記錄下來或者報(bào)告主管醫(yī)師），協(xié)助病人下床，作下一病人治療準(zhǔn)備。

9、治療工作結(jié)束后，要將機(jī)器及輔助設(shè)備（包括空調(diào)器、監(jiān)視器、擴(kuò)大器等）

按要求復(fù)位關(guān)閉、檢查門窗、水、電關(guān)閉情況及安全、衛(wèi)生情況。

（二）放射治療設(shè)備方面

1、各放射治療設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國家技術(shù)指標(biāo)要求執(zhí)行（附表1、2、3、4）,每

年應(yīng)接受省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射技術(shù)監(jiān)督部門的檢測(cè)，并符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

2、醫(yī)用放射源每月應(yīng)驗(yàn)證衰減系數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)的校正。

3、深部X線治療機(jī)每月檢查出線率情況。

4、機(jī)房應(yīng)監(jiān)測(cè)其濕度、溫度并控制在允許范圍內(nèi)。

5、每天機(jī)器治療前，物理師和機(jī)器維修工程師應(yīng)檢查機(jī)器及連鎖裝置等，待

試運(yùn)行正常后方可開始治療患者，每次檢測(cè)均應(yīng)記錄在案?jìng)洳椤?/p>

6、建立放射治療設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。

7、放射劑量測(cè)量?jī)x應(yīng)每年接受國家劑量技術(shù)監(jiān)督部門的校對(duì)。

3

三、放射治療中各重要環(huán)節(jié)的要求

1、放療設(shè)備：性能良好、穩(wěn)定，符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。

2、設(shè)野：布野范圍設(shè)計(jì)合理（據(jù)明確的臨床診斷、分期）。

3、擺位照射：簡(jiǎn)便、舒適、照射準(zhǔn)確。

4、射線：根據(jù)病灶部位、深度，合理匹配射線質(zhì)及能量。

5、補(bǔ)償濾過裝置：合理選擇，力爭(zhēng)腫瘤區(qū)劑量分布均勻。

6、固定裝備：方便、舒適、重復(fù)性好。

7、照射方式及處方劑量：符合放射生物學(xué)的基本原則，劑量計(jì)算準(zhǔn)確。

8、開展三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須有放療前的計(jì)劃驗(yàn)證記錄。

四、二類放療技術(shù)園造制標(biāo)準(zhǔn)

二類放射治療技術(shù)是近年來腫瘤放射治療發(fā)展過程中浮現(xiàn)的重要的新興

技術(shù)，主要指目前通過自然放射源（如鉆-60、欽T92等產(chǎn)生的丫射線）和人

工放射源（如加速器產(chǎn)生的X射線、電子束、質(zhì)子束、碳離子束等）實(shí)施治療

的技術(shù)。包括術(shù)中放療技術(shù)（術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)），三維適形及調(diào)強(qiáng)放療

技術(shù)（含X刀、Y刀、cyberknife等治療），不包括實(shí)施常規(guī)二維放射治療的

技術(shù)。

二類放射治療技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、從事二類放療技術(shù)的醫(yī)師是須取得執(zhí)業(yè)范圍為腫瘤學(xué)（經(jīng)培訓(xùn)獲得相關(guān)放射

治療資格證書）或者腫瘤放射治療學(xué)專業(yè)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的臨床醫(yī)師，須具有

主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2、從事二類放療技術(shù)的放射物理師必須取得本專業(yè)資格證書，并具有5年以上

腫瘤放射物理治療工作經(jīng)驗(yàn)（或者具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格）。經(jīng)過腫

瘤放射治療相關(guān)技能培訓(xùn)并考試合格并取得相應(yīng)資格證書。

3、從事二類放療技術(shù)的放療技師、劑量師和護(hù)士等其他專業(yè)技術(shù)人員必須經(jīng)過

省衛(wèi)生廳認(rèn)定的腫瘤放射治療技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)并考核合格取得資格證書后才干上

崗。

4、認(rèn)真執(zhí)行腫瘤放射治療技術(shù)操作規(guī)程和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)

格掌握腫瘤放射治療的適應(yīng)證和禁忌證。

5、腫瘤放射治療計(jì)劃至少由2名具有?副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院

在職醫(yī)師和放射物理師共同制定。

6、實(shí)施腫瘤放射治療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知治療目的、價(jià)格、治療風(fēng)險(xiǎn)、

治療后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情允許書。

7、建立腫瘤放射治療技術(shù)質(zhì)量控制和質(zhì)量保證體系，定期開展儀器設(shè)備檢查與

4

維護(hù)。

8、建立、健全腫瘤放射治療技術(shù)評(píng)估及隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。

9、使用經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批的腫瘤放射治療器材，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)、

財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。

10、配備多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，必須能進(jìn)行心電、呼吸、血壓、脈搏、血氧

飽和度監(jiān)測(cè)，并備常規(guī)搶救藥品。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)則執(zhí)行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計(jì)為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權(quán)利。

4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。

六、附表：放射治療質(zhì)量控制指標(biāo)

表1、治療機(jī)、摹擬定位機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頃數(shù)

項(xiàng)目允許精度檢查頻數(shù)備注

機(jī)架（等中心型）±0.5°每年檢查垂直、水平四個(gè)位置

治療機(jī)頭（鉆-60機(jī)）±0.2每月機(jī)頭零度時(shí)

±0.5每年機(jī)頭零咬時(shí)

機(jī)架等中心i2nni每年機(jī)頭零度時(shí)

源距離指示±2nm每周對(duì)不同源皮距離檢查

束流中心軸±2mm每月十字線符合性

射野大小數(shù)字指示±2mm每月標(biāo)準(zhǔn)治療電離處

燈光野指示±2mm每周標(biāo)準(zhǔn)治療電離處

準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)±0.5°每年

治療床：

橫向、縱向運(yùn)動(dòng)標(biāo)尺s每年

5

僦專中心2mni每年與機(jī)械等中心

垂直標(biāo)尺2inni每月相對(duì)等中心高度

垂直下垂（坐上病人時(shí)）5mm每年

激光定位燈（兩側(cè)及天花板）±2mm每周

對(duì)所控的相關(guān)基礎(chǔ)上進(jìn)行檢

治療擺位驗(yàn)i訪統(tǒng)與規(guī)定的指標(biāo)符合每月

查

擺位輔助裝置及固定器±2mm每月或者新病人的固定器檢查其可靠性和重復(fù)性

射野擋塊、補(bǔ)償器等每周檢查規(guī)格是否齊全

表2、照射野特性和與燈光野符合性

檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注

燈弼與射野的符合性

R兀對(duì)tS小每周在四個(gè)機(jī)架角位置上目測(cè)

與照射野的？殆性±2mn每月用膠片測(cè)量

鉆-60（艷-137）諭?機(jī)不作檢查

加速器線±20%每月或者修理后J/J比值的變化量

X2010

力睡器電子束每月或者修理后治療深度R的變化量

±2mm83

X線治療機(jī)每半年或者更換球管后對(duì)所使用的KV和濾過板進(jìn)行測(cè)量

（中心軸上參考點(diǎn)處）

鉆-60（艷-137）尚詢士備每月對(duì)所使用的條件

士到每周對(duì)每組KV.mA和濾過板

力腱器±2%每天或者至少每周2次以所有能量，檢查cGy/M.U關(guān)系

力腱器劑■^測(cè)儀線性±1%每年或者修理后

鉆-60訊搗±0.10分每月

加速器X線

±3%每月二次或者修理后

射野對(duì)稱性±3%每月二次或者修理后

鉆-60（艷-137）償

射野對(duì)稱性±3%每月

深部X線

射野U稱性±3%每月或者修理后

加速器電子束

射野平整蚓謝性±3%每月二次或者修理后每種能量

6

楔形因素和1限器±2%每年

檔塊在夔肉索±2%每年或者修理后

表3、我國鉆?60丫射線劑量標(biāo)準(zhǔn)和比對(duì)系統(tǒng)

物理測(cè)量?jī)x（1）一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室（2）次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室（3）醫(yī)院參考劑量?jī)x

（國家計(jì)量院）（省、市計(jì)量局）

△p=±1.5%As=±2.5%Aw=±4%

表4、劑量?jī)x及測(cè)量水箱（帶掃描裝置）的允許精度和檢查頻數(shù)

檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注

比對(duì)

-每三年或者修理后在次級(jí)標(biāo)鑿驗(yàn)室進(jìn)行

參考劑量?jī)x

現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x每年或者修理后在治療機(jī)上進(jìn)行比對(duì)

穩(wěn)定性檢查

+2%在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)之前

參考劑量?jī)x

~'或者之后，在校對(duì)現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x

之前

現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x+2%

每月或者在作新的數(shù)據(jù)

不箱中探頭到位和

±lmm

測(cè)量之前

7

附件湖南省放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體

內(nèi)容分值檢查情況得分

60C治療機(jī)或者醫(yī)用直線加射器

放Q

千伏級(jí)X線機(jī)或者有電子線

摹擬定位設(shè)備和治療計(jì)劃系統(tǒng)勞動(dòng)

療(TPS)

型模制作設(shè)備劑量

電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀

設(shè)

備

三級(jí)醫(yī)院增配：

基

專用摹擬定位機(jī)

本三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)

近距離后裝治療機(jī)

三維水箱

配

置

8

放療醫(yī)師：具有醫(yī)療專業(yè)大專（新進(jìn)人科內(nèi)

員本科）以上學(xué)歷或者中專學(xué)歷并具有中級(jí)