跟腓韌帶斷裂護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，漢族，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“右踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛、活動受限3小時”急診入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。家族史無特殊。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在工地作業(yè)時，不慎從1.5米高腳手架墜落，右足先著地，當即感右踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈刺痛樣，伴明顯腫脹，活動受限，無法站立及行走。同事立即將其送至我院急診，急診行右踝關(guān)節(jié)X線檢查示：右踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折征象。為進一步診治，以“右踝關(guān)節(jié)韌帶損傷”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，未進食水，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，二便未解。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：右踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，以內(nèi)外側(cè)踝為著，皮膚張力增高，皮溫較對側(cè)稍高，未見皮膚破損及皮下瘀斑。右外踝下方壓痛（+++），跟腓韌帶走行區(qū)壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻試驗（+），外翻試驗（-），抽屜試驗（-），距骨傾斜試驗（+）。右踝關(guān)節(jié)主動活動受限：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），內(nèi)翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。右足背動脈搏動良好，約80次/分，皮膚感覺正常，末梢血運可，毛細血管充盈時間約2秒。（四）輔助檢查1.急診右踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片（2025-08-15）：右踝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折線，關(guān)節(jié)間隙正常，周圍軟組織腫脹。2.右踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建（2025-08-15）：右踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)未見骨折及脫位，跟腓韌帶附著點未見骨質(zhì)撕脫。3.右踝關(guān)節(jié)MRI檢查（2025-08-16）：右跟腓韌帶連續(xù)性中斷，斷端信號增高，可見水腫影，距腓前韌帶形態(tài)、信號尚可，距腓后韌帶未見明顯異常。右踝關(guān)節(jié)腔少量積液，周圍軟組織明顯水腫。印象：右跟腓韌帶完全斷裂，右踝關(guān)節(jié)腔少量積液，周圍軟組織水腫。4.實驗室檢查（2025-08-15）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例72.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患者外傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為：右跟腓韌帶完全斷裂。依據(jù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分型（Evans分型），該患者屬于Ⅱ型損傷，即韌帶完全斷裂，但無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與跟腓韌帶斷裂及周圍軟組織損傷有關(guān)。2.肢體腫脹與損傷后局部出血、水腫有關(guān)。3.軀體活動障礙與疼痛、肢體腫脹及醫(yī)囑制動有關(guān)。4.知識缺乏與對疾病的治療、護理及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與肢體腫脹、石膏固定有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險與肢體制動、血流緩慢有關(guān)。7.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛評分控制在3分以下（采用NRS評分法）。2.患者右踝關(guān)節(jié)腫脹在入院后72小時內(nèi)逐漸減輕，皮膚張力恢復(fù)正常。3.患者在制動期間保持肢體功能位，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，術(shù)后逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動功能。4.患者及家屬能夠掌握疾病的治療、護理及康復(fù)鍛煉知識，主動配合治療護理。5.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。6.患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。7.患者焦慮情緒得到緩解，能夠以積極的心態(tài)配合治療。（三）分階段護理計劃1.術(shù)前護理階段（入院至手術(shù)日）（1）病情觀察：密切觀察患者右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況，監(jiān)測足背動脈搏動、皮膚溫度、感覺及末梢血運，每4小時記錄一次。觀察患者生命體征變化，尤其是體溫變化，警惕感染發(fā)生。（2）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予冷敷，受傷后48小時內(nèi)每次冷敷30分鐘，間隔2-3小時一次。必要時遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）腫脹管理：抬高右下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。指導(dǎo)患者避免右下肢負重，必要時使用輪椅或助行器。（4）術(shù)前準備：完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等。術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時。備皮，范圍為右下肢膝關(guān)節(jié)以下至足趾。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。（5）心理護理：與患者溝通，了解其焦慮原因，向患者介紹手術(shù)方法、成功率及術(shù)后康復(fù)過程，減輕患者焦慮情緒。2.術(shù)后護理階段（手術(shù)日至術(shù)后7天）（1）病情觀察：術(shù)后返回病房，密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘監(jiān)測一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，滲血滲液量、顏色及性質(zhì)。觀察右踝關(guān)節(jié)腫脹情況，足背動脈搏動、皮膚溫度、感覺及末梢血運，每2小時記錄一次。（2）疼痛管理：評估患者疼痛情況，采用NRS評分法，每4小時評估一次。疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每日2次。指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，減輕疼痛。（3）切口護理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，避免污染。術(shù)后2-3天換藥一次，觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液等感染征象。（4）體位與活動：術(shù)后抬高右下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后6小時可協(xié)助患者在床上進行踝關(guān)節(jié)被動活動，如緩慢背伸、跖屈，幅度以患者耐受為宜。術(shù)后第1天可指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組。（5）并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次。指導(dǎo)患者進行足趾主動活動，如屈伸足趾，促進下肢血液循環(huán)。預(yù)防感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每日2次，療程3天。3.術(shù)后恢復(fù)期護理（術(shù)后8天至出院）（1）康復(fù)鍛煉：逐漸增加踝關(guān)節(jié)活動范圍，指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日3-4次。指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，平臥，將右下肢伸直，緩慢抬高至30°-45°，保持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組。逐漸過渡到負重訓(xùn)練，術(shù)后2周可在助行器輔助下部分負重，逐漸增加負重重量，直至完全負重。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進切口愈合及骨骼修復(fù)。避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（3）出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細介紹出院后的注意事項，包括休息、活動、飲食、用藥、切口護理等。指導(dǎo)患者繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查右踝關(guān)節(jié)X線或MRI，了解韌帶愈合情況。告知患者如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、下肢腫脹明顯等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理實施（2025-08-15至2025-08-17）患者于2025年8月15日14:30入院，入院后立即給予右踝關(guān)節(jié)冷敷，使用冰袋外包毛巾，每次冷敷30分鐘，間隔2小時一次。抬高右下肢，高于心臟水平25cm，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免右下肢負重。責(zé)任護士每4小時觀察患者右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況，足背動脈搏動、皮膚溫度、感覺及末梢血運。入院時患者NRS疼痛評分為7分，給予冷敷后30分鐘復(fù)查疼痛評分為5分。17:00遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，19:00復(fù)查疼痛評分為3分。8月16日，患者右踝關(guān)節(jié)腫脹較入院時略有減輕，皮膚張力稍降低，NRS疼痛評分為3分。完成右踝關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)果示右跟腓韌帶完全斷裂。向患者及家屬詳細介紹手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)過程，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)。下午給予術(shù)前備皮，范圍為右下肢膝關(guān)節(jié)以下至足趾，備皮后皮膚清潔無破損。8月17日為手術(shù)日，患者晨6:00禁食水，8:00遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。術(shù)前測量生命體征：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。責(zé)任護士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，護送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理實施（2025-08-17至2025-08-24）患者于8月17日12:00在硬膜外麻醉下行右跟腓韌帶修補術(shù)，手術(shù)歷時1.5小時，于13:30返回病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%。右踝關(guān)節(jié)敷料包扎完整，無明顯滲血滲液。抬高右下肢，高于心臟水平30cm，給予冷敷右踝關(guān)節(jié)，每次30分鐘，間隔3小時一次。術(shù)后6小時，協(xié)助患者在床上進行踝關(guān)節(jié)被動背伸、跖屈訓(xùn)練，幅度約10°，患者無明顯疼痛。指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5秒，每組10次，每日3組。術(shù)后8小時，患者NRS疼痛評分為4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后復(fù)查疼痛評分為2分。8月18日，患者生命體征平穩(wěn)，右踝關(guān)節(jié)敷料干燥，無滲血滲液。右踝關(guān)節(jié)腫脹較術(shù)后第一天減輕，足背動脈搏動良好，皮膚溫度正常，感覺及末梢血運可。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者進行足趾主動屈伸訓(xùn)練，每次10分鐘，每日4次。8月19日，術(shù)后第2天，換藥時觀察手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，切口邊緣整齊。繼續(xù)給予康復(fù)鍛煉，增加股四頭肌等長收縮訓(xùn)練強度，每次收縮保持10秒，每組15次，每日4組?；颊逳RS疼痛評分為2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。8月20日至8月24日，患者右踝關(guān)節(jié)腫脹逐漸消退，疼痛明顯減輕，NRS疼痛評分維持在1-2分。逐漸增加踝關(guān)節(jié)主動活動范圍，術(shù)后第4天踝關(guān)節(jié)背伸可達5°，跖屈可達25°，內(nèi)翻3°，外翻8°。指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，平臥，右下肢伸直抬高至30°，保持5秒，每組10次，每日3組。術(shù)后第5天遵醫(yī)囑停用抗生素，術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能均正常。（三）術(shù)后恢復(fù)期護理實施（2025-08-25至2025-09-01）8月25日，患者右踝關(guān)節(jié)腫脹基本消退，皮膚溫度正常，手術(shù)切口愈合良好。指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻訓(xùn)練，每次訓(xùn)練20分鐘，每日4次。踝關(guān)節(jié)背伸可達8°，跖屈可達35°，內(nèi)翻8°，外翻15°。直腿抬高訓(xùn)練增加至抬高45°，保持10秒，每組15次，每日4組。8月27日，患者開始在助行器輔助下進行部分負重訓(xùn)練，初始負重約10kg，患者無明顯不適。逐漸增加負重重量，每日增加5kg，至8月30日負重可達30kg。指導(dǎo)患者進行步態(tài)訓(xùn)練，練習(xí)站立、行走，每次訓(xùn)練15分鐘，每日3次。9月1日，患者右踝關(guān)節(jié)活動功能基本恢復(fù)，背伸10°，跖屈40°，內(nèi)翻25°，外翻20°?？瑟毩⑿凶?，無明顯疼痛、腫脹。手術(shù)切口愈合良好，已拆線。責(zé)任護士向患者及家屬進行出院指導(dǎo)，包括繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，避免劇烈運動及重體力勞動，術(shù)后1個月復(fù)查右踝關(guān)節(jié)MRI，注意飲食營養(yǎng)，戒煙戒酒等?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆粘鲈汉蟮淖⒁馐马?，辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，NRS評分7分，通過及時給予冷敷、口服鎮(zhèn)痛藥物等措施，疼痛迅速得到控制，術(shù)后根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確?；颊咛弁丛u分維持在3分以下，提高了患者的舒適度及配合度。2.康復(fù)鍛煉循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細的康復(fù)鍛煉計劃，從被動活動到主動活動，從無負重到部分負重再到完全負重，循序漸進，逐步恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，避免了因康復(fù)鍛煉不當導(dǎo)致的韌帶再次損傷或關(guān)節(jié)攣縮。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后密切觀察患者病情變化，及時給予抗凝藥物、指導(dǎo)患者進行足趾活動及下肢功能鍛煉，有效預(yù)防了深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.術(shù)前心理護理不夠深入：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及影響工作，存在明顯焦慮情緒，雖然進行了心理溝通，但溝通深度不夠，未能充分了解患者的內(nèi)心顧慮，心理支持措施不夠具體。2.出院指導(dǎo)的延續(xù)性不足：出院時雖然向患者及家屬進行了出院指導(dǎo)，但缺乏出院后的隨訪計劃，無法及時了解患者的康復(fù)情況，不能根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)鍛煉方案。3.患者對康復(fù)鍛