高張力子宮功能不良的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李女士，32歲，已婚，孕3產(chǎn)1，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日。因“停經(jīng)38+2周，陣發(fā)性腹痛4小時(shí)，陰道流液1小時(shí)”于2024年10月8日08:30入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，2019年曾行足月剖宮產(chǎn)術(shù)（原因：胎兒窘迫），否認(rèn)藥物過敏史，無家族遺傳病史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自行步入病房。（二）主訴與現(xiàn)病史患者訴入院前4小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，初始疼痛間隔約10-15分鐘，持續(xù)30秒左右，疼痛強(qiáng)度逐漸增加，入院前1小時(shí)疼痛間隔縮短至5-6分鐘，持續(xù)40-50秒，伴陰道流液，量約20ml，清亮，無異味。自覺胎動(dòng)正常，無陰道流血、頭暈、視物模糊等不適。門診查胎心監(jiān)護(hù)提示：基線140次/分，變異差，偶見晚期減速，遂以“孕38+2周孕3產(chǎn)1先兆臨產(chǎn)，瘢痕子宮，胎兒宮內(nèi)窘迫？”收入院。（三）體格檢查1.一般檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重72kg，BMI27.4kg/m2。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。2.產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心138次/分，宮縮規(guī)律，持續(xù)50秒，間隔5分鐘，宮縮強(qiáng)度中等。陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口擴(kuò)張2cm，先露S-1，胎膜已破，羊水清亮，宮頸Bishop評(píng)分6分。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2024-10-0809:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.凝血功能（2024-10-0809:10）：凝血酶原時(shí)間11.8秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.5秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L。3.肝腎功能（2024-10-0809:15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸230μmol/L。4.胎心監(jiān)護(hù)（2024-10-0808:30）：基線140次/分，變異幅度5-10bpm，變異頻率2-3次/分，可見3次晚期減速，持續(xù)時(shí)間20-30秒，減速幅度15-20bpm，與宮縮關(guān)系密切，宮縮時(shí)出現(xiàn)，宮縮結(jié)束后緩慢恢復(fù)。5.超聲檢查（2024-10-0809:30）：胎兒雙頂徑9.2cm，頭圍33.5cm，腹圍33.0cm，股骨長(zhǎng)7.1cm，估測(cè)胎兒體重3200g。羊水最大深度4.5cm，羊水指數(shù)12.0cm，羊水透聲好。胎盤位于前壁，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ+級(jí)。臍帶繞頸1周，臍動(dòng)脈S/D比值2.0，RI0.5。子宮下段肌層厚度2.5mm，肌層回聲均勻，未見明顯異?；芈暋?.陰道分泌物檢查（2024-10-0809:20）：清潔度Ⅱ度，滴蟲（-），霉菌（-），細(xì)菌性陰道?。?）。（五）初步診斷與病情分析初步診斷：1.孕38+2周孕3產(chǎn)1先兆臨產(chǎn)；2.瘢痕子宮；3.高張力子宮功能不良；4.胎兒宮內(nèi)窘迫（可疑）。病情分析：患者為瘢痕子宮孕婦，孕晚期出現(xiàn)規(guī)律宮縮，胎心監(jiān)護(hù)提示基線變異差伴晚期減速，結(jié)合超聲檢查子宮下段肌層厚度2.5mm，考慮存在高張力子宮功能不良。高張力子宮功能不良可能導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)，子宮肌層持續(xù)緊張，影響子宮胎盤血流灌注，進(jìn)而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫。同時(shí)，瘢痕子宮患者子宮下段肌層薄弱，高張力子宮收縮可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)度、頻率及子宮下段情況，及時(shí)干預(yù)以保障母嬰安全。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與子宮收縮過強(qiáng)、過頻有關(guān)；2.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與子宮胎盤血流灌注不足導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)；3.焦慮：與擔(dān)心自身及胎兒安全、分娩過程未知有關(guān)；4.知識(shí)缺乏：缺乏高張力子宮功能不良的相關(guān)知識(shí)及分娩配合要點(diǎn)；5.潛在并發(fā)癥：子宮破裂、產(chǎn)后出血、感染。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法）；2.胎兒宮內(nèi)窘迫得到緩解，胎心監(jiān)護(hù)恢復(fù)正常，無新生兒窒息發(fā)生；3.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療護(hù)理；4.患者及家屬掌握高張力子宮功能不良的相關(guān)知識(shí)及分娩配合要點(diǎn)；5.無子宮破裂、產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理優(yōu)先級(jí)排序1.首要護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，預(yù)防胎兒受傷；2.次要護(hù)理：緩解患者疼痛，減輕焦慮情緒；3.長(zhǎng)期護(hù)理：提供健康教育，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與胎兒監(jiān)護(hù)1.宮縮監(jiān)測(cè)：入院后立即給予持續(xù)胎心宮縮監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及間歇期。使用宮縮壓力探頭監(jiān)測(cè)宮縮壓力，正常宮縮壓力一般為40-60mmHg，當(dāng)宮縮壓力持續(xù)超過80mmHg，或?qū)m縮間歇期壓力仍高于20mmHg時(shí)，提示子宮張力過高。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者宮縮壓力最高達(dá)90mmHg，間歇期壓力約25mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速2g/h，以抑制子宮收縮，降低子宮張力。滴注過程中每小時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮壓力變化，1小時(shí)后患者宮縮壓力降至60mmHg，間歇期壓力降至15mmHg，宮縮頻率變?yōu)槊?-8分鐘一次，持續(xù)30-40秒。2.胎心監(jiān)測(cè)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每15分鐘評(píng)估胎心基線、變異、加速及減速情況。若出現(xiàn)胎心基線變異消失、晚期減速頻繁或減速幅度增大，立即給予左側(cè)臥位、吸氧（面罩吸氧，流量5L/min），并通知醫(yī)生。入院后1小時(shí)，患者胎心監(jiān)護(hù)仍可見1次晚期減速，減速幅度10bpm，持續(xù)時(shí)間15秒。遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度，給予5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，滴速100ml/h，增加胎盤血流灌注。30分鐘后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，晚期減速消失，胎心基線135-140次/分，變異幅度8-12bpm，變異頻率3-4次/分，偶見早期加速，提示胎兒宮內(nèi)狀況改善。之后每30分鐘復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，直至分娩前未再出現(xiàn)晚期減速。3.子宮下段情況監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)進(jìn)行腹部觸診，評(píng)估子宮下段有無壓痛、反跳痛，監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度變化。入院后4小時(shí)復(fù)查超聲，子宮下段肌層厚度2.4mm，較入院時(shí)無明顯變化，無壓痛。告知患者若出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛、壓痛明顯，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。4.生命體征監(jiān)測(cè)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄出入量?；颊呷朐汉笊w征一直穩(wěn)定，體溫波動(dòng)在36.5-37.0℃，脈搏78-88次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg。（二）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用NRS疼痛評(píng)分法，每小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為6分，給予硫酸鎂靜脈滴注后1小時(shí)，疼痛評(píng)分降至4分，2小時(shí)后降至3分，之后持續(xù)維持在2-3分。2.非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者采用深呼吸、腹式呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等方法緩解疼痛。協(xié)助患者取左側(cè)臥位或舒適體位，避免平臥位，以減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善胎盤血流，同時(shí)緩解疼痛。給予背部按摩、熱敷下腹部（溫度40-45℃，避免燙傷），轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽舒緩音樂、與家屬聊天等。3.藥物止痛配合：因患者使用硫酸鎂抑制宮縮后疼痛已明顯緩解，未給予其他止痛藥物。告知患者若疼痛再次加重，應(yīng)及時(shí)告知，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況調(diào)整治療方案。（三）心理護(hù)理1.焦慮評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為58分，屬于中度焦慮。與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)，其主要擔(dān)心瘢痕子宮在分娩過程中出現(xiàn)子宮破裂，以及胎兒宮內(nèi)窘迫會(huì)影響胎兒健康。2.溝通與支持：主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋高張力子宮功能不良的病因、治療方案及預(yù)后，告知目前胎兒宮內(nèi)狀況及采取的監(jiān)護(hù)措施，讓患者了解自身病情，減少未知感。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，耐心傾聽其訴求，給予情感支持。向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其信心。3.家屬參與：鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者心理支持和安慰。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者緩解焦慮，如多與患者溝通、給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)等。讓家屬參與到護(hù)理過程中，如協(xié)助監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、記錄出入量等，增強(qiáng)患者的安全感。4.環(huán)境營(yíng)造：保持病房安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。減少不必要的人員探視，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，有助于緩解焦慮情緒。入院后4小時(shí)再次評(píng)估SAS評(píng)分，降至45分，屬于輕度焦慮。（四）用藥護(hù)理1.硫酸鎂用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑配置硫酸鎂溶液，確保藥物濃度準(zhǔn)確。使用輸液泵控制滴速，避免滴速過快或過慢。滴注過程中密切觀察患者有無硫酸鎂中毒反應(yīng)，如膝反射減弱或消失、呼吸抑制、尿量減少（＜25ml/h或＜600ml/24h）等。每小時(shí)監(jiān)測(cè)膝反射，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量?；颊咴谑褂昧蛩徭V期間，膝反射正常，呼吸18-20次/分，尿量每小時(shí)30-40ml，未出現(xiàn)中毒反應(yīng)。停藥前遵醫(yī)囑緩慢減量，避免突然停藥引起宮縮反跳。2.其他藥物護(hù)理：患者因胎膜早破，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。輸液前詢問患者藥物過敏史，輸液過程中觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)?；颊咻斠哼^程順利，無過敏反應(yīng)發(fā)生。（五）生活護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，有利于增加子宮胎盤血流灌注，改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位引起不適。2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、魚湯等，保證患者有足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)攝入。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，促進(jìn)藥物排泄。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。3.休息與睡眠：創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，指導(dǎo)患者合理安排休息時(shí)間，保證充足的睡眠。夜間減少護(hù)理操作，避免影響患者休息?；颊呷朐汉笠归g睡眠質(zhì)量較好，平均睡眠時(shí)間約6小時(shí)。4.個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行外陰清潔，每日2次，使用0.05%聚維酮碘溶液擦洗外陰，保持外陰清潔干燥，預(yù)防感染。更換清潔的會(huì)陰墊，注意觀察陰道流液的量、顏色、性狀。（六）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解高張力子宮功能不良的定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能的并發(fā)癥，讓其了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。2.分娩配合要點(diǎn)：指導(dǎo)患者掌握分娩過程中的呼吸技巧、用力方法，告知其在宮縮時(shí)如何正確配合，以減輕疼痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。向患者介紹剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓其做好充分的心理準(zhǔn)備。3.胎動(dòng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者正確數(shù)胎動(dòng)的方法，每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)，將3次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。正常胎動(dòng)每小時(shí)3-5次，12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)不少于10次。若胎動(dòng)明顯減少或增多，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.產(chǎn)后護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬講解產(chǎn)后注意事項(xiàng)，如產(chǎn)后出血的觀察、母乳喂養(yǎng)的方法、會(huì)陰護(hù)理等。告知患者產(chǎn)后應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持心情舒暢，促進(jìn)身體恢復(fù)。（七）分娩過程護(hù)理與產(chǎn)后護(hù)理1.分娩過程護(hù)理：患者入院后經(jīng)積極治療和護(hù)理，宮縮逐漸規(guī)律，子宮張力維持在正常范圍，胎心監(jiān)護(hù)正常。入院后12小時(shí)，宮口擴(kuò)張至10cm，先露S+2，送入產(chǎn)房。分娩過程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)宮縮壓力，指導(dǎo)患者正確用力。胎兒娩出后，立即清理呼吸道，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。胎盤娩出后，檢查胎盤、胎膜完整，子宮收縮好，陰道出血量約200ml。2.產(chǎn)后護(hù)理：產(chǎn)后返回病房，密切觀察子宮收縮情況，每30分鐘按壓宮底一次，觀察宮底高度、質(zhì)地，記錄陰道出血量。產(chǎn)后2小時(shí)陰道出血量約300ml，子宮收縮好，宮底位于臍下1指。監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)一次，產(chǎn)后2小時(shí)生命體征穩(wěn)定。指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，協(xié)助新生兒早吸吮、早接觸。觀察患者有無產(chǎn)后并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、感染等。產(chǎn)后24小時(shí)陰道出血量約500ml，無發(fā)熱、腹痛等不適。（八）護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.患者疼痛評(píng)分：產(chǎn)后患者疼痛評(píng)分為2分，疼痛明顯緩解。2.胎兒情況：新生兒Apgar評(píng)分良好，無新生兒窒息發(fā)生。3.焦慮情緒：產(chǎn)后再次評(píng)估SAS評(píng)分，降至35分，焦慮情緒明顯減輕。4.知識(shí)掌握情況：患者及家屬能正確回答高張力子宮功能不良的相關(guān)知識(shí)及產(chǎn)后護(hù)理要點(diǎn)，掌握母乳喂養(yǎng)方法。5.并發(fā)癥：患者無子宮破裂、產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確：入院后立即給予持續(xù)胎心宮縮監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)宮縮壓力、胎心變化及子宮下段情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間。通過動(dòng)態(tài)調(diào)整硫酸鎂滴速，有效控制了子宮張力，改善了胎兒宮內(nèi)狀況。2.多學(xué)科協(xié)作緊密：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、助產(chǎn)士等密切配合，及時(shí)溝通患者病情，共同制定治療護(hù)理方案。分娩過程中，醫(yī)護(hù)人員密切協(xié)作，確保了分娩過程順利，母嬰安全。3.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，進(jìn)行了個(gè)性化的心理護(hù)理，通過溝通、支持、案例分享等方式，有效減輕了患者的焦慮程度，提高了其配合治療的積極性。4.健康教育全面細(xì)致：從疾病知識(shí)、分娩配合、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)到產(chǎn)后護(hù)理，給予患者全面細(xì)致的健康教育，提高了患者及家屬的自我保健意識(shí)和護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性有待提高：雖然采用了NRS疼痛評(píng)分法，但在評(píng)估過程中，可能受患者主觀因素影響，評(píng)估結(jié)果不夠精準(zhǔn)。對(duì)于疼痛的性質(zhì)、部位等細(xì)節(jié)詢問不夠詳細(xì)，未能更好地了解患者疼痛的具體情況。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然進(jìn)行了全面的健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對(duì)于高張力子宮功能不良的預(yù)防措施、產(chǎn)后康復(fù)鍛煉的具體方法等講解不夠詳細(xì)，患者及家屬的理解和掌握程度還有待提高。3.對(duì)患者家屬的關(guān)注不夠：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者的病情和護(hù)理，對(duì)家屬的心理狀態(tài)和需求關(guān)注不夠。家屬在患者分娩過程中也會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，未能及時(shí)給予家屬心理支