高張力胃的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者李某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)上腹部脹痛3月余，加重伴嘔吐1周”于2025年5月10日入院?；颊呔売?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，餐后明顯加重，無放射痛，伴噯氣、反酸，無惡心嘔吐，自行口服“奧美拉唑”等藥物后癥狀可稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有酸臭味，不含膽汁，嘔吐后腹脹、腹痛癥狀可暫時(shí)減輕，每日嘔吐3-4次，量約200-300ml/次。近1周來患者食欲明顯下降，進(jìn)食量減少約2/3，體重較前減輕5kg，伴乏力、口干、尿少。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診以“幽門梗阻？”收入消化內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)上腹部脹痛3月余，加重伴嘔吐1周?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，餐后加重，無放射痛，伴噯氣、反酸，自行服用“奧美拉唑”后癥狀緩解，未系統(tǒng)診治。1周前上腹部脹痛加重，出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有酸臭味，無膽汁，嘔吐后癥狀暫時(shí)減輕。近1周進(jìn)食量明顯減少，體重下降5kg，伴乏力、口干、尿少。病程中無發(fā)熱、嘔血、黑便，無黃疸、腹瀉。睡眠差，精神萎靡。（三）既往史與個(gè)人史既往史：有“胃潰瘍”病史10年，間斷服用“奧美拉唑、鋁碳酸鎂”等藥物治療，未規(guī)律復(fù)查胃鏡。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。吸煙30年，每日20支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，近1周因嘔吐停止飲酒。已婚，配偶及子女體健。（四）體格檢查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，身高170cm，體重55kg，BMI：19.03kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。肛門直腸及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-5-10門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比25%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。2.電解質(zhì)（2025-5-10門診）：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血鎂0.8mmol/L。3.血生化（2025-5-10門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.5mmol/L。4.胃鏡檢查（2025-5-11入院后）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，胃腔內(nèi)可見大量宿食及液體潴留，胃壁張力增高，蠕動(dòng)減弱。胃角形態(tài)正常，黏膜充血。幽門管狹窄，直徑約0.5cm，黏膜充血水腫，內(nèi)鏡通過困難。十二指腸球部及降部未見異常。診斷：幽門梗阻（胃潰瘍所致），高張力胃。5.腹部CT（2025-5-11入院后）：胃腔明顯擴(kuò)張，胃壁增厚，張力增高，胃內(nèi)可見液平。肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。6.腹部X線立位平片（2025-5-11入院后）：胃泡明顯擴(kuò)大，可見巨大液平，小腸內(nèi)氣液平不明顯。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者存在上腹部脹痛、頻繁嘔吐，導(dǎo)致體液不足（口干、尿少、皮膚彈性差、電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、低氯）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（體重下降、白蛋白稍低）、疼痛（上腹部壓痛）、腸鳴音減弱等問題。2.心理評(píng)估：患者因病情反復(fù)、頻繁嘔吐及擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，睡眠質(zhì)量差。3.社會(huì)評(píng)估：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，子女均在外打工，配偶照顧能力有限，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胃壁張力增高、胃潰瘍刺激有關(guān)。2.體液不足：與頻繁嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、嘔吐導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4.焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏高張力胃及幽門梗阻的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與體液不足導(dǎo)致皮膚干燥、彈性差有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛緩解，上腹部脹痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法）。2.患者體液不足得到糾正，口干、尿少癥狀消失，皮膚彈性恢復(fù)，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L）。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，白蛋白水平恢復(fù)正常（35-50g/L）。4.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。5.患者及家屬掌握高張力胃及幽門梗阻的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.患者皮膚保持完整，無皮膚破損發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：①密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分并記錄。②指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。③遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次）及胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液10ml口服，每日3次），抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，減輕潰瘍刺激引起的疼痛。④避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，避免暴飲暴食，減少對(duì)胃黏膜的刺激。⑤若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片10mg口服，必要時(shí)使用。2.體液不足護(hù)理：①建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，根據(jù)患者的嘔吐量、尿量、電解質(zhì)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。初始給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注，隨后根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整氯化鉀用量；給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補(bǔ)充血容量及電解質(zhì)。②準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括嘔吐量、尿量、飲水量、靜脈補(bǔ)液量等，密切觀察患者的尿量變化，若尿量少于30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度、精神狀態(tài)等，評(píng)估體液不足的改善情況。④鼓勵(lì)患者少量多次飲水，若患者嘔吐頻繁暫時(shí)禁食禁飲，待嘔吐緩解后逐漸恢復(fù)飲水。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：①急性期（嘔吐頻繁時(shí)）給予禁食禁飲，通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日1次，保證患者的能量供應(yīng)。②嘔吐緩解后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日4-6次，觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、嘔吐等不適。③若流質(zhì)飲食無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，再過渡到軟食，避免進(jìn)食生冷、硬、油炸、辛辣刺激性食物。④定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。⑤遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），若患者進(jìn)食困難，可通過鼻飼管給予。4.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰。②向患者講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心。③鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒。④為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mg口服，每晚1次。5.健康教育：①向患者及家屬講解高張力胃及幽門梗阻的疾病知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等。②講解治療方案，如藥物治療的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，手術(shù)治療的指征及術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（若患者需要手術(shù)）。③指導(dǎo)患者飲食護(hù)理知識(shí)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律飲食、少量多餐、細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食刺激性食物，戒煙戒酒。④指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)病情，如出現(xiàn)上腹部脹痛加重、嘔吐頻繁、嘔血、黑便等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。⑤發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，定期組織患者及家屬參加健康講座，加深對(duì)疾病知識(shí)的了解。6.皮膚護(hù)理：①保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。②指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。③定期翻身，每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。④觀察患者皮膚狀況，若出現(xiàn)皮膚破損，及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-5-10至2025-5-12）患者入院時(shí)精神萎靡，上腹部脹痛明顯，NRS疼痛評(píng)分6分，頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，每日3-4次。皮膚黏膜干燥，彈性差，尿量約400ml/24h。立即給予禁食禁飲，建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注，5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次。插入胃管進(jìn)行胃腸減壓，引出胃內(nèi)宿食及液體約800ml，患者上腹部脹痛癥狀稍緩解，NRS疼痛評(píng)分降至4分。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、嘔吐情況及胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)、量，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（2025-5-11）：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯97mmol/L，較入院時(shí)有所改善，遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液方案，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml靜脈滴注?；颊呷杂薪箲]情緒，睡眠差，與患者溝通交流，講解疾病治療過程及預(yù)后，鼓勵(lì)家屬陪伴，患者焦慮情緒略有緩解。每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔，每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚，皮膚未出現(xiàn)破損。（二）治療中期護(hù)理（2025-5-13至2025-5-20）經(jīng)過3天的治療與護(hù)理，患者嘔吐癥狀明顯緩解，已停止嘔吐，胃腸減壓引流液逐漸減少，每日約100-200ml。上腹部脹痛癥狀減輕，NRS疼痛評(píng)分降至2分。皮膚黏膜濕潤(rùn)度改善，彈性恢復(fù)，尿量增至1500ml/24h。復(fù)查電解質(zhì)（2025-5-15）：血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯99mmol/L，恢復(fù)正常范圍。遵醫(yī)囑拔除胃管，開始給予少量米湯口服，每次50ml，每日4次，患者進(jìn)食后無腹脹、嘔吐等不適。逐漸增加流質(zhì)飲食的量和種類，由米湯過渡到稀藕粉、菜湯等，每次100ml，每日5-6次。遵醫(yī)囑停用靜脈營(yíng)養(yǎng)，改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑50ml口服，每日3次。定期監(jiān)測(cè)患者體重，入院時(shí)體重55kg，5月20日體重56kg，體重略有增加。患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。繼續(xù)給予健康教育，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食，講解藥物的用法及注意事項(xiàng)，患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度有所提高。（三）治療后期護(hù)理（2025-5-21至2025-5-30）患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，每次150-200ml，每日3-4次，無腹脹、嘔吐等不適。上腹部脹痛癥狀消失，NRS疼痛評(píng)分0分。復(fù)查血生化（2025-5-25）：總蛋白68g/L，白蛋白38g/L，恢復(fù)正常范圍。體重增至58kg，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理，掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。遵醫(yī)囑逐漸減少藥物用量，改為口服奧美拉唑20mg，每日2次，硫糖鋁混懸液10ml，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床邊散步，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，患者皮膚保持完整。評(píng)估患者及家屬的健康教育效果，能正確回答疾病相關(guān)問題，掌握飲食及用藥注意事項(xiàng)。（四）出院前護(hù)理（2025-5-31）患者病情穩(wěn)定，無腹痛、嘔吐等不適癥狀，進(jìn)食軟食正常，體重58.5kg。復(fù)查胃鏡：胃腔擴(kuò)張明顯減輕，胃壁張力恢復(fù)正常，幽門管狹窄較前改善，內(nèi)鏡可順利通過。醫(yī)囑準(zhǔn)予出院。出院前給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：規(guī)律飲食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食生冷、硬、油炸、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡。②用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減藥量，注意藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、腹瀉等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。③復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化，如有不適，隨時(shí)就診。④生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持心情舒暢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院初期密切觀察患者的嘔吐情況、生命體征、電解質(zhì)變化及胃腸減壓引流液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體液不足及電解質(zhì)紊亂，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并調(diào)整治療方案，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.護(hù)理措施落實(shí)到位：嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃給予疼痛護(hù)理、體液不足護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、心理護(hù)理等措施，患者的疼痛癥狀得到緩解，體液不足得到糾正，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒緩解。3.健康教育效果良好：通過多種方式給予患者及家屬健康教育，患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，提高了患者的依從性，為出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作良好：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等密切配合，共同制定治療及護(hù)理方案，及時(shí)溝通患者病情變化，確?；颊叩玫饺妗⒂行У闹委熍c護(hù)理。（二）護(hù)理不足之處1.胃腸減壓護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在插入胃管初期，患者出現(xiàn)咽部不適、惡心等癥狀，雖然給予了相應(yīng)的解釋和安慰，但未及時(shí)采取更有效的緩解措施，如給予咽喉部噴霧等。2.飲食過渡速度略顯保守：在患者嘔吐停止、胃腸減壓引流液減少后，飲食過渡速度稍慢，流質(zhì)飲食維持時(shí)間較長(zhǎng)，可能影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入的速度。3.心理護(hù)理深度不