DB36江西省市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB36/T2070—2024 2規(guī)范性引用文件 4縮略語 5疼痛綜合評估基本要求 6疼痛綜合評估宣教 7疼痛綜合評估方法 8疼痛綜合評估相關(guān)記錄單 9疼痛綜合評估流程 10疼痛綜合評估質(zhì)量控制 附錄A（資料性）疼痛評分量表 附錄B（資料性）心理評估量表 參考文獻(xiàn) DB36/T2070—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江西省衛(wèi)生健康委員會提出。由江西省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（JX/TC037）歸口。南昌市洪都中醫(yī)院、上饒市人民醫(yī)院、景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院。本文件主要起草人：魏建梅、張達(dá)穎、王志劍、劉韋辰、黃霞、王建寧、曹英、劉燕、李春華、陳蘭英、蔣治莉、張春華、彭莉貞、汪淑英、解云芳。DB36/T2070—2024疼痛綜合評估規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同疼痛類型（急性疼痛、慢性非癌性疼痛、癌性疼痛）的術(shù)語和定義、縮略語、評估基本要求、評估宣教、評估方法、評估相關(guān)記錄單、評估流程、質(zhì)量控制等內(nèi)容。本文件適用于各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展疼痛綜合評估工作。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本T/CNAS01成人癌性疼痛護(hù)理3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷。疼痛評分量表painscale用來幫助醫(yī)護(hù)人員衡量和量化個體疼痛強(qiáng)度的工具。疼痛評估painassessment在疼痛診療全過程中，利用一定的方法測定患者的疼痛強(qiáng)度、類型、性質(zhì)、部位等信息，為臨床評判病情、制訂治療方案提供科學(xué)依據(jù)。4縮略語下列縮略語適用于本文件。VAS：視覺模擬評分量表（VisualAnalogueScale）。NRS：數(shù)字評分量表（NumericRatingScales）。VDS：文字描述評分量表（VerbalDescriptorScale）。VRS：語言評分量表（VerbalRatingScale）。DB36/T2070—2024Wong-Baker面部表情疼痛量表（TheWong-BakerFACESRatingScale）。N-PASS：中文版新生兒疼痛、躁動及鎮(zhèn)靜評估量表（NeonatalPain，AgitationandSedationScale）FLACC：行為學(xué)評估量表（Face,Legs,Activity,Cry,ConsolabilityObservationTool）。CPOT：危重癥患者疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationTool）。HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale）。5疼痛綜合評估基本要求5.1疼痛綜合評估的執(zhí)行者應(yīng)掌握相關(guān)專業(yè)知識及技能。5.2疼痛綜合評估的原則：相信患者的主訴，常規(guī)、全面、量化和動態(tài)的評估。5.3疼痛綜合評估工具的選擇：測量疼痛強(qiáng)度的疼痛評分量表及建立含疼痛綜合評估的護(hù)理記錄單等工6疼痛綜合評估宣教6.1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬正確評估疼痛。6.2目的及意義：疼痛綜合評估是疼痛治療的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確、及時地評估為臨床提供第一手資料，便于在疼痛診療過程中根據(jù)患者的疼痛狀態(tài)調(diào)整治療和護(hù)理方案，有助于提高鎮(zhèn)痛效果。7疼痛綜合評估方法7.1疼痛篩查醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者在某時間段的主訴進(jìn)行疼痛篩查，判斷有無疼痛。7.2疼痛評分量表選擇7.2.1神志清楚能正常交流的3歲以上患兒或成年患者選擇VAS或NRS結(jié)合VDS與VRS（參見附錄A.1、A.2、A3、A4）。7.2.2神志清楚有先天性認(rèn)知障礙、語言表達(dá)困難的患者（如老年、老年癡呆、聾啞患者）或3歲以上不能交流的患兒采用Wong-Baker面部表情疼痛量表（參見附錄A.5）。7.2.3對3歲及以下患兒、意識障礙無法配合完成評估的患者可使用行為學(xué)評估量表FLACC（參見附錄A.6）。7.2.4對新生兒疼痛評估可采用中文版新生兒疼痛、躁動及鎮(zhèn)靜評估量表N-PASS（參見附錄A.7）。7.2.5對使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開等機(jī)械通氣而無法有效溝通的患者可使用危重癥患者疼痛觀察工具CPOT（參見附錄A.8）。7.3評估內(nèi)容7.3.1.能自我表述疼痛者7.3.1.1疼痛綜合評估內(nèi)容：疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生與持續(xù)時間、有無伴隨癥狀、誘發(fā)因素/緩解因素和心理、精神狀態(tài)，運(yùn)用疼痛評分量表測量疼痛強(qiáng)度。7.3.1.2疼痛部位：患者應(yīng)主訴軀體上疼痛的確切部位，包括牽涉痛、放射痛部位，以及部位不確切的DB36/T2070—20247.3.1.3疼痛性質(zhì)：醫(yī)護(hù)人員對疼痛性質(zhì)進(jìn)行評估，常見疼痛包括鈍痛、隱痛、脹痛、抽搐痛、麻痛、電擊樣痛、痙攣性痛、絞痛、刀割樣痛、針刺痛、燒灼痛、性質(zhì)不確切的疼痛等。7.3.1.4疼痛強(qiáng)度：評估患者某時間段內(nèi)最痛的分值，根據(jù)世界衛(wèi)生組織將疼痛分為四級三個程度。——0級，無痛?！?級（1分-3分，輕度疼痛），有疼痛，可忍受，生活正常，睡眠不受影響?！?級（4分-6分，中度疼痛），疼痛明顯，影響睡眠，難以入睡，半夜會痛醒?！?級（7分-10分，重度疼痛），疼痛劇烈，不能忍受，嚴(yán)重影響睡眠，完全無法入睡?！私饣颊咛弁窗l(fā)生與持續(xù)時間、有無伴隨癥狀、誘發(fā)因素/緩解因素。7.3.1.5心理評估：慢性疼痛患者宜采用HADS量表評估心理及精神狀態(tài)（參見附錄B.1）。7.3.2無法自我表述疼痛者運(yùn)用疼痛評分量表評估疼痛強(qiáng)度，疼痛發(fā)生與持續(xù)時間、有無伴隨癥狀、誘發(fā)因素/緩解因素。7.4疼痛綜合評估與記錄頻率7.4.1無痛患者或疼痛強(qiáng)度1-3分患者：每日應(yīng)評估記錄1次，時間宜為2PM，評估患者前日2PM－當(dāng)7.4.3疼痛強(qiáng)度≥4分（CPOT量表評分≥3分）、疼痛性質(zhì)、疼痛部位有變化或有新伴隨癥狀者應(yīng)通知7.4.4爆發(fā)痛、疼痛強(qiáng)度≥7分（除產(chǎn)婦外）：遵醫(yī)囑靜脈或鞘內(nèi)給藥后15分鐘、皮下注射或肌內(nèi)注射后30分鐘、口服給藥/直腸給藥或非藥物干預(yù)后60分鐘應(yīng)再次疼痛綜合評估并記錄。7.4.5疼痛評分≥4分患者，出院時進(jìn)行疼痛評估與記錄。7.4.6門、急診患者疼痛綜合評估包括以下兩種情況：——醫(yī)護(hù)人員對疼痛患者進(jìn)行疼痛綜合評估并記錄；——門急診無痛人流、胃腸鏡、纖維支氣管鏡等診療操作時，由麻醉醫(yī)師在麻醉前、麻醉后進(jìn)行疼痛篩查、評估并記錄。7.4.7手術(shù)患者術(shù)后疼痛綜合評估（排斥醫(yī)囑術(shù)后——麻醉蘇醒室：術(shù)后患者在蘇醒室清醒時、出蘇醒室前與其它生命體征同步進(jìn)行疼痛篩查、評估并記錄；疼痛強(qiáng)度≥4分患者，遵醫(yī)囑藥物干預(yù)，30分鐘后再次評估記錄；——術(shù)后返回病房時與血壓、脈搏、呼吸同時評估一次；手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第一天、術(shù)后第二天6AM、2PM、10PM評估，連續(xù)評估3天；術(shù)后第三天后按術(shù)前疼痛綜合評估的原則動態(tài)評估。7.4.8產(chǎn)婦疼痛綜合評估（可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后三階段）：——產(chǎn)前評估：產(chǎn)婦入院后至進(jìn)產(chǎn)房前由病房護(hù)士按外科手術(shù)疼痛評估規(guī)范評估記錄，如建立了分娩記錄單則與?？圃u估項(xiàng)目同步進(jìn)行疼痛評估記錄；——產(chǎn)時評估：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后與分娩記錄單中?？圃u估項(xiàng)目同步進(jìn)行疼痛評估記錄；——產(chǎn)后評估：產(chǎn)后即時與分娩記錄單中?？圃u估項(xiàng)目同步進(jìn)行疼痛評估記錄一次，返回病房由病房護(hù)士按外科手術(shù)后疼痛評估規(guī)范評估記錄。8疼痛綜合評估相關(guān)記錄單8.1建立含疼痛綜合評估的護(hù)理記錄單及醫(yī)療記錄單。8.2醫(yī)護(hù)記錄的疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛評分量表應(yīng)保持一致，護(hù)理記錄的疼痛強(qiáng)度應(yīng)在醫(yī)療疼痛DB36/T2070—2024程度記錄范圍內(nèi)。9疼痛綜合評估流程9.1門、急診患者疼痛綜合評估流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診患者疼痛綜合評估應(yīng)按圖1所示的流程進(jìn)行。圖1門、急診患者疼痛綜合評估流程圖DB36/T2070—20249.2住院患者疼痛綜合評估流程9.2.1急性疼痛醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者（急性疼痛）疼痛綜合評估應(yīng)按圖2所示的流程進(jìn)行。圖2急性疼痛綜合評估流程圖DB36/T2070—20249.2.2慢性疼痛醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者（慢性疼痛）疼痛綜合評估應(yīng)按圖3所示的流程進(jìn)行。圖3慢性疼痛綜合評估流程圖10疼痛綜合評估質(zhì)量控制疼痛綜合評估質(zhì)量控制可參照《江西省疼痛護(hù)理專業(yè)質(zhì)控評價指標(biāo)建設(shè)項(xiàng)目》中相關(guān)要求執(zhí)行。DB36/T2070—2024疼痛評分量表表A.1視覺模擬評分量表表A.2數(shù)字評分量表表A.3文字描述評分量表表A.4語言評分量表表A.5Wong-Baker面部表情疼痛量表DB36/T2070—2024表A.6行為學(xué)評估量表表A.7中文版新生兒疼痛、躁動及鎮(zhèn)靜評估量表DB36/T2070—2024表A.8危重癥患者疼痛觀察工具DB36/T2070—2024心理評估量表表B.1醫(yī)院焦慮抑郁量表DB36/T2070—2024表B.1醫(yī)院焦慮抑郁量表（續(xù)）DB36/T2070—2024[1]宋學(xué)軍,樊碧發(fā),萬有,等.國際疼痛學(xué)會新版疼痛定義修訂簡析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2020,26(09):641-644.[2]童鶯歌,田素明.疼痛護(hù)理學(xué)[