孤立性骨髓瘤伴緩解的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，62歲，退休工人，于2024年3月10日因“腰背部疼痛3個(gè)月，加重1周”入院。患者自述3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前疼痛明顯加劇，呈針刺樣，夜間無(wú)法平臥，伴活動(dòng)受限，遂來(lái)我院就診。門診行腰椎MRI示：L3椎體異常信號(hào)，考慮漿細(xì)胞腫瘤可能性大。為進(jìn)一步診治收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；偶飲酒，少量。家族史：無(wú)遺傳性疾病及腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：腰背部疼痛3個(gè)月，加重1周。現(xiàn)病史：患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)體重減輕。自行外敷膏藥后癥狀無(wú)明顯改善。1周前疼痛加重，呈針刺樣，夜間明顯，影響睡眠，翻身、起床時(shí)疼痛加劇，伴活動(dòng)受限。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎X線片示：L3椎體壓縮性骨折。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院，門診行腰椎MRI檢查示：L3椎體見不規(guī)則異常信號(hào)灶，T1WI低信號(hào)，T2WI壓脂高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，椎體骨質(zhì)破壞，考慮漿細(xì)胞腫瘤。門診以“椎體占位性病變”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg，身高172cm，體重65kg，BMI：21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，L3椎體壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，腰部活動(dòng)受限，前屈約30°，后伸約10°，左右側(cè)彎約15°。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.生化檢查：總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L，尿酸320μmol/L，血鈣2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，堿性磷酸酶85U/L，乳酸脫氫酶180U/L。3.血清蛋白電泳：白蛋白58.5%，α1球蛋白4.2%，α2球蛋白9.8%，β球蛋白12.5%，γ球蛋白15.0%，未發(fā)現(xiàn)M蛋白帶。4.尿本周蛋白：陰性。5.骨髓穿刺涂片：骨髓增生活躍，漿細(xì)胞比例3.5%，形態(tài)正常，未見異常漿細(xì)胞。6.腰椎MRI：L3椎體見不規(guī)則異常信號(hào)灶，范圍約2.5cm×3.0cm，T1WI低信號(hào)，T2WI壓脂高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，椎體骨質(zhì)破壞，伴椎體壓縮性骨折，椎旁軟組織未見明顯腫脹，脊髓及神經(jīng)根未見受壓。7.全身骨掃描：全身骨骼顯像清晰，L3椎體放射性濃聚灶，其余骨骼未見明顯異常放射性分布。8.胸部CT：雙肺未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小正常。9.腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。（五）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為：1.孤立性骨髓瘤（L3椎體）；2.L3椎體壓縮性骨折；3.高血壓病2級(jí)（很高危組）。診斷依據(jù)：①腰背部疼痛伴椎體壓縮性骨折；②腰椎MRI示L3椎體骨質(zhì)破壞伴異常信號(hào)；③全身骨掃描僅L3椎體放射性濃聚；④血清蛋白電泳無(wú)M蛋白，尿本周蛋白陰性；⑤骨髓穿刺漿細(xì)胞比例正常，未見異常漿細(xì)胞。分期：孤立性骨髓瘤（無(wú)骨髓侵犯及其他部位骨破壞）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與L3椎體骨質(zhì)破壞及壓縮性骨折有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與腰背部疼痛、椎體壓縮性骨折導(dǎo)致腰部活動(dòng)受限有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏孤立性骨髓瘤疾病相關(guān)知識(shí)、治療及康復(fù)護(hù)理知識(shí)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與椎體壓縮性骨折、活動(dòng)受限導(dǎo)致平衡能力下降有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、壓瘡、感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分降至3分以下，舒適度提高。2.患者軀體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，腰部活動(dòng)范圍擴(kuò)大，能完成日常生活活動(dòng)。3.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6-8小時(shí)。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握孤立性骨髓瘤相關(guān)知識(shí)、治療及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。6.患者住院期間無(wú)意外傷害發(fā)生。7.患者住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定如下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)估疼痛程度，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適體位、放松訓(xùn)練、冷敷或熱敷等。2.軀體活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持正確體位，避免彎腰、負(fù)重等加重?fù)p傷的動(dòng)作；協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，逐步過(guò)渡到下床活動(dòng)，佩戴腰圍保護(hù)腰部；制定個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃。3.睡眠改善：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者睡前避免濃茶、咖啡，進(jìn)行放松訓(xùn)練；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物控制夜間疼痛，改善睡眠質(zhì)量。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者訴求；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，減輕患者焦慮；鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持。5.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式，向患者及家屬介紹孤立性骨髓瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。6.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、無(wú)障礙物；協(xié)助患者起床、如廁等，防止跌倒；指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，如助行器。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：定期翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；鼓勵(lì)患者多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成；注意觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，預(yù)防感染。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月15日）1.疼痛管理：患者入院時(shí)疼痛評(píng)分7分，呈針刺樣疼痛，夜間明顯。遵醫(yī)囑給予口服塞來(lái)昔布膠囊200mgbid，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分。3月12日患者疼痛評(píng)分仍為5分，夜間睡眠受影響，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，加用鹽酸曲馬多緩釋片100mgq12h，用藥后疼痛評(píng)分降至3分，夜間能間斷入睡。同時(shí)指導(dǎo)患者取仰臥位，在腰部墊軟枕，減輕椎體壓力；教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘，輔助緩解疼痛。2.軀體活動(dòng)指導(dǎo)：入院后指導(dǎo)患者臥床休息，避免腰部負(fù)重及劇烈活動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)保持軀干直線，避免扭曲腰部。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次15分鐘，預(yù)防深靜脈血栓形成。3月14日患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定在3分以下，協(xié)助患者佩戴腰圍下床站立，初次站立時(shí)間5分鐘，無(wú)不適反應(yīng)，逐漸增加站立時(shí)間至15分鐘。3.睡眠改善：為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，拉上窗簾，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法。遵醫(yī)囑按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，確保夜間疼痛得到控制。3月13日患者反饋夜間睡眠時(shí)間達(dá)5小時(shí)，較前改善，3月15日睡眠時(shí)間達(dá)6小時(shí)。4.心理護(hù)理：患者入院后因?qū)膊〔涣私?，?dān)心治療效果，表現(xiàn)為焦慮不安，情緒低落。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者詳細(xì)講解孤立性骨髓瘤的特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，告知患者該疾病經(jīng)過(guò)積極治療后預(yù)后較好，緩解其焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能配合治療與護(hù)理。5.健康宣教：向患者及家屬發(fā)放孤立性骨髓瘤疾病宣傳冊(cè)，講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及注意事項(xiàng)。告知患者目前治療以局部放療聯(lián)合對(duì)癥支持治療為主，放療可以控制腫瘤進(jìn)展，緩解疼痛。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，監(jiān)測(cè)血壓變化，告知高血壓藥物的作用及不良反應(yīng)。6.安全護(hù)理：病房地面保持干燥，在衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊。協(xié)助患者起床、如廁時(shí)，給予攙扶，防止跌倒。告知患者避免突然改變體位，防止體位性低血壓。7.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者生命體征變化，每日監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸。觀察患者腰背部疼痛情況、肢體活動(dòng)及感覺情況。定期為患者翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（二）放療期間護(hù)理（3月16日-4月5日）患者于3月16日開始行L3椎體局部放療，放療劑量為DT40Gy/20f，每周5次。1.放療前護(hù)理：向患者及家屬講解放療的目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、皮膚反應(yīng)、消化道反應(yīng)等，讓患者做好心理準(zhǔn)備。協(xié)助患者進(jìn)行放療定位，告知患者定位后體表標(biāo)記的重要性，避免自行擦拭。2.放療中護(hù)理：放療時(shí)協(xié)助患者保持正確體位，確保放療部位準(zhǔn)確。密切觀察患者在放療過(guò)程中的反應(yīng)，如有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等不適，及時(shí)給予處理。3.放療后護(hù)理：（1）皮膚護(hù)理：觀察患者放療區(qū)域皮膚情況，放療部位皮膚出現(xiàn)紅斑、干燥、瘙癢，指導(dǎo)患者避免搔抓、摩擦，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免使用刺激性肥皂及護(hù)膚品。給予皮膚保護(hù)劑外涂，每日2次，保持皮膚濕潤(rùn)。（2）骨髓抑制護(hù)理：放療期間每周復(fù)查血常規(guī)，3月23日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，給予口服利可君片20mgtid，預(yù)防白細(xì)胞進(jìn)一步下降。3月30日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，骨髓抑制情況未加重。（3）消化道反應(yīng)護(hù)理：患者放療期間出現(xiàn)輕度惡心，無(wú)嘔吐，指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mgtid，惡心癥狀緩解。4.疼痛與活動(dòng)管理：放療期間患者疼痛逐漸緩解，3月20日疼痛評(píng)分降至2分，遵醫(yī)囑逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，3月25日停用鹽酸曲馬多緩釋片，僅口服塞來(lái)昔布膠囊200mgbid?；颊哐炕顒?dòng)范圍逐漸擴(kuò)大，能獨(dú)立下床行走，行走時(shí)間可達(dá)30分鐘，佩戴腰圍保護(hù)腰部。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法，每日2次，每次10分鐘，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。5.睡眠與心理護(hù)理：患者疼痛緩解后睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)。放療期間患者擔(dān)心放療不良反應(yīng)，護(hù)士及時(shí)向患者反饋血常規(guī)及皮膚情況，告知患者目前不良反應(yīng)輕微，無(wú)需過(guò)度擔(dān)心，患者情緒穩(wěn)定，積極配合放療。（三）緩解期護(hù)理（4月6日-4月20日）患者于4月5日完成放療療程，放療后復(fù)查腰椎MRI示：L3椎體病灶較前縮小，強(qiáng)化程度減弱，椎體壓縮性骨折較前穩(wěn)定?；颊咛弁丛u(píng)分降至1分，無(wú)明顯不適，進(jìn)入緩解期。1.病情觀察：密切觀察患者腰背部疼痛情況、肢體活動(dòng)能力及全身狀況。每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)病情變化。4月10日復(fù)查血清蛋白電泳仍未發(fā)現(xiàn)M蛋白帶，尿本周蛋白陰性；4月15日復(fù)查腰椎MRI示病灶穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)展。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，調(diào)整康復(fù)鍛煉計(jì)劃。指導(dǎo)患者逐漸增加腰背肌功能鍛煉強(qiáng)度，從五點(diǎn)支撐法過(guò)渡到三點(diǎn)支撐法，每日2次，每次15分鐘。鼓勵(lì)患者進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及腰部負(fù)重。3.用藥護(hù)理：患者仍口服塞來(lái)昔布膠囊200mgbid緩解輕微疼痛，繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，告知藥物的作用及不良反應(yīng)，如塞來(lái)昔布可能引起胃腸道不適，硝苯地平可能引起面部潮紅、頭痛等，如有不適及時(shí)告知護(hù)士。4.飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，促進(jìn)身體恢復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。5.心理護(hù)理與健康宣教：患者進(jìn)入緩解期后，心情愉悅，但仍擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)。護(hù)士向患者講解緩解期的注意事項(xiàng)，告知患者定期復(fù)查的重要性，一般每3個(gè)月復(fù)查一次腰椎MRI、血清蛋白電泳、血常規(guī)、生化指標(biāo)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，避免過(guò)度勞累。6.出院準(zhǔn)備：評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)、康復(fù)護(hù)理知識(shí)的掌握情況，確?；颊呒凹覍倌苷_進(jìn)行康復(fù)鍛煉、遵醫(yī)囑服藥及監(jiān)測(cè)病情。為患者制定出院指導(dǎo)計(jì)劃，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、復(fù)查等方面內(nèi)容，并留下聯(lián)系方式，以便患者及家屬隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：針對(duì)患者疼痛特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，有效控制患者疼痛，提高患者舒適度。在患者疼痛評(píng)分較高時(shí)，及時(shí)加用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，疼痛緩解后逐漸減少藥物劑量，避免藥物依賴。2.康復(fù)鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從床上活動(dòng)到下床活動(dòng)，從簡(jiǎn)單的踝泵運(yùn)動(dòng)到復(fù)雜的腰背肌功能鍛煉，循序漸進(jìn)，促進(jìn)患者軀體活動(dòng)能力的恢復(fù)，避免因過(guò)度活動(dòng)加重病情。3.心理護(hù)理貫穿全程：在患者入院初期、放療期間及緩解期，均給予針對(duì)性的心理護(hù)理，及時(shí)了解患者情緒變化，給予心理支持，幫助患者緩解焦慮情緒，積極配合治療與護(hù)理。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：加強(qiáng)對(duì)壓瘡、深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥的預(yù)防，定期翻身、指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、鼓勵(lì)患者多飲水等，患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.健康宣教形式不夠豐富：在健康宣教過(guò)程中，主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳冊(cè)的方式，形式較為單一，患者及家屬的參與度不夠高，部分內(nèi)容可能理解不透徹。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的精準(zhǔn)性有待提