協(xié)議書樣本醫(yī)療協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[電話號碼]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[具體編號]乙方（患者或其法定代理人）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[電話號碼]若乙方為患者法定代理人，需注明與患者的關(guān)系：[具體關(guān)系]鑒于甲方具備合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，能夠為患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)；乙方因自身或患者的醫(yī)療需求，愿意接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)項目甲方根據(jù)乙方的病情，為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷服務(wù)：甲方安排專業(yè)的醫(yī)療人員對乙方的病情進(jìn)行詳細(xì)的問診、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確乙方的疾病診斷。具體檢查項目包括但不限于[列舉具體檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、X光檢查等]。2.治療服務(wù)：根據(jù)診斷結(jié)果，甲方為乙方制定個性化的治療方案，治療方案可能包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。具體治療方式及內(nèi)容如下：藥物治療：甲方根據(jù)乙方的病情，開具適合乙方的藥物，并告知乙方藥物的使用方法、劑量、注意事項等。所使用的藥物均為符合國家藥品監(jiān)管部門規(guī)定的合格藥品。手術(shù)治療：若乙方的病情需要進(jìn)行手術(shù)治療，甲方將在手術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的評估，包括身體狀況、手術(shù)耐受性等，并向乙方或其法定代理人詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項等。手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的外科醫(yī)生主刀，手術(shù)過程嚴(yán)格遵循相關(guān)的手術(shù)操作規(guī)范和流程。物理治療：根據(jù)乙方的病情，甲方可能會為乙方提供物理治療，如針灸、推拿、按摩、理療等。物理治療由專業(yè)的理療師進(jìn)行操作，操作過程嚴(yán)格遵循相關(guān)的治療規(guī)范和流程。康復(fù)治療：在乙方病情穩(wěn)定后，甲方將根據(jù)乙方的身體恢復(fù)情況，為乙方制定個性化的康復(fù)治療方案，包括康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)等。康復(fù)治療由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。（二）服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自乙方辦理入院手續(xù)（或首次就診）之日起至乙方治療結(jié)束出院（或完成約定的醫(yī)療服務(wù)項目）之日止。若因乙方病情復(fù)雜或出現(xiàn)其他特殊情況，需要延長服務(wù)期限的，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國家物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費用。對乙方的病情進(jìn)行全面的檢查、診斷和治療，有權(quán)根據(jù)乙方的病情調(diào)整治療方案。在乙方不配合治療或不遵守醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如暫停治療、勸其出院等。對乙方的病歷等醫(yī)療資料進(jìn)行妥善保管，但因法律法規(guī)規(guī)定或司法機(jī)關(guān)要求等特殊情況除外。2.義務(wù)遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，保護(hù)乙方的個人信息和醫(yī)療隱私。在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，向乙方或其法定代理人詳細(xì)說明病情、治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況等，并取得乙方或其法定代理人的書面同意。按照醫(yī)療操作規(guī)范和流程進(jìn)行各項檢查、治療和護(hù)理工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。及時向乙方或其法定代理人通報乙方的病情變化和治療進(jìn)展情況。為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢和健康教育服務(wù)，指導(dǎo)乙方正確對待疾病和進(jìn)行康復(fù)。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后情況等信息，有權(quán)要求甲方對相關(guān)信息進(jìn)行詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)拒絕不必要的檢查、治療等。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評價，對甲方的醫(yī)療行為提出意見和建議。有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的病歷等醫(yī)療資料，但需按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。2.義務(wù)如實向甲方提供自己的病史、癥狀、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛假陳述。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合甲方的醫(yī)療人員進(jìn)行各項檢查、治療和護(hù)理工作。按照甲方的要求按時支付醫(yī)療服務(wù)費用，不得拖欠。不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，不得侮辱、毆打醫(yī)護(hù)人員。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)期間，應(yīng)按照甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、手術(shù)費、住院費等。具體費用以甲方出具的收費清單為準(zhǔn)。（二）支付方式乙方可以選擇以下方式支付醫(yī)療費用：1.現(xiàn)金支付：乙方在甲方收費處直接支付現(xiàn)金。2.銀行卡支付：乙方可以使用銀行卡在甲方收費處進(jìn)行刷卡支付。3.醫(yī)保報銷：若乙方參加了社會醫(yī)療保險，按照國家和地方醫(yī)保政策的規(guī)定，可報銷的醫(yī)療費用由醫(yī)保部門直接結(jié)算，乙方只需支付個人自付部分的費用。4.其他支付方式：雙方約定的其他合法支付方式。（三）支付時間乙方應(yīng)在辦理入院手續(xù)時繳納一定數(shù)額的預(yù)交金，具體金額由甲方根據(jù)乙方的病情和治療方案確定。在治療過程中，若預(yù)交金不足，甲方將及時通知乙方補(bǔ)交。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)補(bǔ)交預(yù)交金。乙方出院時，應(yīng)與甲方結(jié)清全部醫(yī)療費用。四、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費等。2.若甲方泄露乙方的個人信息和醫(yī)療隱私，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并向乙方賠禮道歉。3.若甲方未按照規(guī)定向乙方通報病情變化和治療進(jìn)展情況，導(dǎo)致乙方或其法定代理人無法及時了解乙方的病情，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方逾期支付醫(yī)療費用超過[X]日，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方隱瞞或虛假陳述自己的病史、癥狀、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方無法正確診斷和治療，給乙方造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若乙方不配合甲方的醫(yī)療人員進(jìn)行各項檢查、治療和護(hù)理工作，或干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院